腹腔镜腹膜外前列腺癌根治术临床疗效分析

崔昊昱，刘志宇，王梁，戴志红，于洋，高玉仁，王睿骁，王镇伟，孙香友，董相权

（大连医科大学附属第二医院泌尿外科，辽宁大连116023）

腹腔镜腹膜外前列腺癌根治术临床疗效分析

崔昊昱，刘志宇，王梁，戴志红，于洋，高玉仁，王睿骁，王镇伟，孙香友，董相权

（大连医科大学附属第二医院泌尿外科，辽宁大连116023）

目的评价腹腔镜腹膜外前列腺癌根治术（ELRP）的临床疗效并总结手术经验。方法回顾性分析2010年1月至2015年6月我院同一术者完成的50例ELRP手术患者的临床资料。结果50例均在腹腔镜下顺利完成手术，平均手术时间238.8 min，平均手术出血量409.1 mL，术中或术后输血6例（12%）；术后平均留置导尿时间23.7 d；术后平均住院15 d。术后恢复进食时间2～4 d，离床活动时间1～3 d。术后淋巴结阳性3例（6%），切缘阳性7例（14%）。出现手术相关并发症共9例（18%）。术后随访6～58个月，平均12.5个月。生化复发1例（2%），术后无瘤生存率达84%。至随访终点未出现尿失禁病例，尿控率达100%。结论ELRP的临床应用安全有效，随着微创技术的发展，手术适应证越来越广泛，但对于高危前列腺癌患者术后的肿瘤学效果仍需大样本及长时间随访研究。

前列腺癌；前列腺癌根治术；腹膜外途径；并发症

前列腺癌根治术（radical prostatectomy，RP）是治愈早期局限性前列腺癌最有效的方法之一。而腹腔镜腹膜外前列腺癌根治术（extraperitoneal lapa⁃ roscopic radical prostatectomy，ELRP）腹腔相关并发症少，暴露Retzius间隙容易，手术时间短，并适用于一些有腹盆腔手术史的患者，已被越来越多国内外学者及医学中心采用［1⁃4］。我科自2009年开始开展ELRP，目前已积累了50例ELRP手术经验。本研究通过回顾性分析我院同一术者完成的50例ELRP的临床资料，评价ELRP的临床疗效并总结手术经验。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月至2015年6月在我科行ELRP的患者50例。年龄60～85岁，平均72.8岁。术前均经前列腺穿刺活检或经尿道前列腺电切术（trans⁃urethral resection of prostate，TUR⁃P）病理确诊为前列腺腺癌。临床分期T1期14例，T2期34例，T3期2例。前列腺特异性抗原（prostate⁃specific antigen，PSA）2.99～95.55 ng/mL，术前Gleason评分4～9分。既往腹盆腔手术史3例，其中，行阑尾炎手术1例，行双侧腹股沟疝修补术1例，行左半结肠癌根治术1例。所有患者术前均行全身骨显像及前列腺MRI检查，除外远处转移。患者术前一般资料见表1。

表1 患者术前一般资料Tab.1Preoperative characteristics of patients

1.2 手术方法

全麻后，取30°头低脚高仰卧位。留置F18导尿管。于脐部下缘纵行切开约3 cm，分别于双侧腹直肌外缘脐水平下2 cm处置入12 mm Trocar，于脐部切口置入12 mm Trocar，建立腹膜外气腹。直视下于双侧髂前上棘内侧3～4 cm置入5 mm Trocar。先行盆腔淋巴结清扫，常规行双侧髂外血管及闭孔淋巴清扫。分离前列腺表面及盆底筋膜脂肪及疏松组织，打开两侧盆筋膜及耻骨前列腺韧带，缝扎处理背深静脉复合体。游离并充分显露膀胱颈部，离断膀胱颈，避免损伤双侧输尿管口。游离双侧输精管及精囊，提起精囊及输精管，打开迪氏筋膜，沿直肠前间隙游离至前列腺尖部，分别游离前列腺侧后韧带，以Hemolok夹闭后离断。紧贴前列腺包膜离断背深静脉复合体和尖部尿道。3⁃0薇桥线连续缝合膀胱颈及尿道6针（2，4，6，8，10，12点）。膀胱内留置Fr20导尿管，左右侧腹部切口处留置盆腔引流管2枚。取出标本。

1.3 统计学分析

分析50例患者一般情况、手术时间、术中出血量、术中或术后输血率、术中或术后并发症发生率、术后住院时间、随访终点无瘤生存率及尿控率等指标。

2 结果

50例手术均在腹腔镜下顺利完成，无一例中转开放。平均手术时间（238.8±100.3）min；平均手术出血（409.1±631.3）mL；术中或术后输血6例（12%）；随着手术例数的积累，手术时间及术中出血均明显减少（图1）。术后平均留置导尿时间23.7（17～38）d；术后平均住院15（10～34）d。术后恢复进食时间2～4 d，离床活动时间1～3 d。见表2、3。

表2 患者围手术期资料Tab.2Perioperative information of patients

术后淋巴结阳性3例（6%），切缘阳性7例（14%）。出现手术相关并发症9例（18%），包括淋巴漏1例，吻合口漏4例，下肢静脉血栓2例，尿道狭窄2例（见表4、5）。淋巴漏经低脂膳食、通畅引流的保守方法治愈；吻合口漏经间断低张力牵引导尿管并延迟留置导尿时间，术后1个月内均愈合；下肢静脉血栓经制动、抗凝治疗后治愈；尿道狭窄经扩张尿道后治愈。术后随访6～58个月，平均12.5个月。生化复发1例（2%），术后无瘤生存率达84%。至随访终点，未出现尿失禁病例，尿控率达100%。

3 讨论

前列腺癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，在美国其发病率已跃居男性恶性肿瘤的首位，死亡率仅次于肺癌［5］。我国前列腺癌的发病率虽远低于欧美国家，但近几年其发病率及死亡率呈逐步上升趋势［6］。我国近年来通过PSA检测、直肠指检及超声等检查对前列腺癌的筛查越来越普遍，临床早期局限性前列腺癌检出率越来越高，使这部分患者可以获得根治性手术的机会。同时，新确诊的前列腺癌患者中，中晚期高危患者仍占较大比例。文献［7］报道，欧洲超过12%，美国13%～29%新诊断的前列腺癌为高危。国内报道［8］新确诊的高危患者达35.8%。本组患者术前临床分期≥T2c或PSA＞20 ng/mL或Gleason评分＞7的高危患者占84%。

表32010 ⁃2015年手术时间与术中出血量的变化Tab.3Changes of operation time and blood loss from 2010 to 2015

表4 术后病理资料Tab.4Postoperative pathology

过去认为局限性前列腺癌是RP手术的最佳适应证，但目前研究报道术前临床分期与术后病理分期不一致率为35.4%，并且有学者［9］报道术前临床分期为T3期的患者中有26%术后病理分期为T2期，如果术前诊断为高危的患者选择放弃手术治疗，将有相当一部分局限性前列腺癌患者失去获得根治性治疗的机会。随着微创手术的发展，越来越多的研究［7，9⁃11］报道，RP手术是高危前列腺癌患者治疗的第一步，术后辅助内分泌治疗或辅助放疗或联合治疗手段可提高患者总生存率。

表5 手术并发症［n（%）］Tab.5Postoperative complications［n（%）］

外科切缘阳性是评价RP手术预后的1个重要的独立预测指标，切缘阳性局部或远处复发率较高，显著影响术后长期存活率［12⁃13］。文献［14］报道腹腔镜前列腺癌根治术（1aparoseopic radical prostatec⁃tom，LRP）术后肿瘤切缘阳性率为9.0%～38.8%，高危患者淋巴结清扫阳性率为23.7%［15］。虽本组高危患者比例较高，但术后切缘阳性率为14%，较文献报道无明显增加。术后淋巴结阳性率为6%，较文献报道偏低，可能原因为本组常规行双侧髂外血管及闭孔淋巴清扫，而对于高危患者文献［16］推荐行扩大盆腔淋巴结清扫。目前针对RP术后的辅助治疗尚无统一意见，我国专家共识建议术后淋巴结阳性的患者应接受即刻辅助内分泌治疗，对于切缘阳性和精囊侵犯的患者尚存在一定争议，多数专家认为需即刻内分泌治疗［17］。本组切缘阳性（7例）和淋巴结阳性（3例）患者均采取即刻辅助内分泌治疗，平均随访12.5个月，其中1例术后10个月首次出现PSA＞0.2 ng/mL，其余患者PSA均控制满意，术后无瘤生存率达84%。不足之处是本组病例少，随访时间短，对于高危患者行RP的肿瘤学效果，仍需大样本及长时间的随访研究。

术中出血是RP围手术期常见并发症，是影响手术效果的主要因素之一。ROZET等［1］报道600例ELRP，手术出血20～3 500 mL，平均380 mL。本研究中，术中出血好发部位有盆筋膜切开处、游离耻骨前列腺韧带处、处理背深静脉复合体处、离断膀胱颈及游离精囊后平面处。其中，对背深静脉复合体的正确处理是术中控制出血的关键。文献［18］报道对背深静脉复合体的处理常用缝扎的方法，对减少术中出血效果确切。我科早期开展腹腔镜时因对背深静脉复合体处理不娴熟，术中出血较多，最多出血达3 000 mL，导致视野及解剖层次不清楚，给手术带来诸多困难。通过文献复习及自身技术和经验积累，后期手术出血减少至最多200 mL，手术时间最少100 min。对减少术中出血的主要体会如下：（1）切开盆筋膜时应沿盆筋膜与肛提肌交界处切开，并远离前列腺包膜3～5 mm，避免损伤背深静脉复合体侧面分支；（2）游离耻骨前列腺韧带时，紧贴耻骨联合，避免切开过深，以免伤及背深静脉浅支；（3）对背深静脉复合体处理采用“8”字序贯缝合的缝扎方法，首先应充分打开盆筋膜，游离并离断前列腺韧带，寻找在前列腺尖部与尿道之间的凹点，即黄金点［18⁃19］。从此处一侧进针，对侧出针，缝扎背深静脉复合体较容易出针，出血少，同时注意进针深度、持针角度；（4）分离精囊尖部时应靠近精囊，避免损伤神经血管束；留心其外侧蒂，避免损伤精囊动脉；（5）本组2例前列腺突入膀胱腔，术中识别膀胱颈困难，导致误切入前列腺，出血较多，并且识别输尿管口困难，术中唯恐损伤输尿管口，手术时间明显延长。结合文献［20］，突入膀胱的前列腺增加手术难度，对寻找输尿管口困难者，术中可留置输尿管支架管或静脉注射速尿，电灼输尿管口下方膀胱黏膜留作标记。

文献［2］报道ELRP手术相关并发症发生率为2%～17%。常见并发症有勃起功能障碍，吻合口漏、尿失禁、直肠损伤及尿道狭窄等［3，21］。本组术后早期并发症以吻合口漏最多见，文献［22］报道吻合漏发生率为0.3%～15.4%，本组发生率为8%，经间断低张力牵引尿管的保守方法治愈。尿失禁是影响患者术后生活质量的主要因素之一，本组3例患者术后早期出现尿失禁，经提肛及盆底肌肉锻炼，术后12个月恢复尿控率达100%。对减少术后吻合口漏及尿失禁的体会如下：（1）尽可能保留膀胱颈和保护括约肌，膀胱颈口过大需缩窄颈口，注意缝合张力及缝合边距，避免撕脱，并加强后壁缝合；（2）注意神经血管束的保护，离断前列腺侧韧带时尽量避免使用电凝、超声刀等引起热损伤的设备；（3）在保证肿瘤根治切除效果的前提下，尽可能多保留功能尿道。离断尿道时先纵行剪断背深静脉复合体，向下前行1 cm，向远端剥离，充分暴露尿道，功能尿流保留1 cm左右，既有利于吻合，又有利于尿控。

直肠损伤是RP术后少见并发症，多发生在前列腺与直肠粘连的晚期前列腺癌患者，本组尚无直肠损伤的病例，分析原因为术前均经前列腺MRI及肛诊评估前列腺与直肠间隙，间隙不明显的2例T3期患者经3个月的新辅助内分泌治疗后前列腺体积明显缩小，可分辨出明显间隙。术中体会应充分打开狄氏筋膜，以直肠前方的脂肪组织为标志，钝性分离前列腺及直肠之间的间隙，可避免直肠损伤。

总之，ELRP的临床应用安全有效，随着微创技术的发展，手术适应证也越来越广泛。但RP对于高危前列腺癌患者的肿瘤学效果仍需大样本及长时间随访研究。

［1］ROZET F，GALIANO M，CATHELINEAU X，et al.Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy：a prospective evaluation of 600 cases［J］.J Urol，2005，174（3）：908-911.DOI：10.1097/01. ju.0000169260.42845.c9.

［2］STOLZENBURG JU，ANDRIKOPOULOS O，KALLIDONIS P，et al. Evolution of endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy（EE⁃RPE）：technique and outcome［J］.Asian J Androl，2012，14（2）：278.DOI：10.1038/aja.2011.53.

［3］戴波，常坤，瞿元元，等.腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术106例报告［J］.现代泌尿外科杂志，2014，19（9）：589-593.DOI：10.3969/j.issn.1009⁃8291.2014⁃09⁃09.

［4］郑涛，陈伟浩，张旭，等.经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术329例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2012，27（7）：481-484.DOI：10.13201/j.issn.1001⁃1420.2012.07.029.

［5］SIEGEL R，MA J，ZOU Z，et al.Cancer statistics，2014［J］.CA Can⁃cer J Clin，2014.64（1）：9-29.DOI：10.3322/caac.21208.

［6］韩苏军，张思维，陈万青，等.中国前列腺癌发病现状和流行趋势分析［J］.临床肿瘤学杂志，2013，18（4）：330-334.DOI：10.3969/j. issn.1009⁃0460.2013.04.009.

［7］QI R，MOUL J.High⁃risk prostate cancer：role of radical prostatecto⁃my and radiation therapy［J］.Oncol Res Treat，2015，38（12）：639-644.DOI：10.1159/000441736.

［8］PEYROMAURE M，DEBRE B，MAO K，et al.Management of pros⁃tate cancer in China：a multicenter report of 6 institutions［J］.J Urol，2005，174（5）：1794-1797.DOI：10.1097/01.ju.0000176817. 46279.93.

［9］陈昊，诸禹平，肖峻，等.腹腔镜前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌的临床体会［J］.国际泌尿系统杂志，2015，（4）：497-499，500. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673⁃4416.2015.04.006.

［10］LEI JH，LIU LR，WEI Q，et al.Systematic review and meta⁃analy⁃sis of the survival outcomes of first⁃line treatment options in high⁃risk prostate cancer［J］.Sci Rep，2015，5：7713.DOI：10.1038/ srep07713.

［11］HEIDENREICH A，PFISTER D，PORRES D.Cytoreductive radi⁃cal prostatectomy in patients with prostate cancer and low volume skeletal metastases：results of a feasibility and case⁃control study［J］.J Urol，2015，193（3）：832-838.DOI：10.1007/s00120⁃014⁃3697⁃8.

［12］SWINDLE P，EASTHAM JA，OHORI M，et al.Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens［J］.J Urol，2005，174（3）：903-907. DOI：10.1016/j.juro.2008.03.137.

［13］YOSSEPOWITCH O，BRIGANTI A，EASTHAM JA，et al.Positive surgical margins after radical prostatectomy：a systematic review and contemporary update［J］.Eur Urol，2014，65（2）：303-313. DOI：10.1016/j.eururo.2013.07.039.

［14］HASHINE K，NAKASHIMA T，IIO H，et al.Health⁃related quality of life in the first year after laparoscopic radical prostatectomy com⁃pared with open radical prostatectomy［J］.Jpn J Clin Oncol，2014，44（7）：686-691.DOI：10.1093/jjco/hyu052.

［15］GODOY G，VON BODMAN C，CHADE DC，et al.Pelvic lymph node dissection for prostate cancer：frequency and distribution of nodal metastases in a contemporary radical prostatectomy series［J］.J Urol，2012，187（6）：2082-2086.DOI：10.1016/j.juro.2012. 01.079.

［16］MOSCHINI M，FOSSATI N，ABDOLLAH F，et al.Determinants of long⁃term survival of patients with locally advanced prostate can⁃cer：the role of extensive pelvic lymph node dissection［J］.Pros⁃tate Cancer Prostatic Dis，2015，19（1）：63-67.DOI：10.1038/ pcan.2015.51.

［17］中华医学会泌尿外科学分会前列腺癌联盟.前列腺癌根治术后辅助内分泌治疗热点问题和专家共识［J］.中华泌尿外科杂志，2015，36（8）:565-567.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000⁃6702.2015. 08.002.

［18］张超，王辉清，过菲，等.钝头针无损伤缝合阴茎背深静脉复合体在腔镜前列腺癌根治术中的应用［J］.第二军医大学学报，2015，36（4）：439-442.DOI：10.3724/SP.j.1008.2015.00439.

［19］杨波，倪伟平，过菲，等.机器人辅助下前列腺癌根治术中“双三明治”式尿道分离技巧［J］.第二军医大学学报.2014，35（9）：1016⁃1019.DOI：10.3724/SP.J.1008.2014.01016.

［20］徐亚文，陈玢岫，徐啊白，等.腹腔镜术治疗中叶突出前列腺癌20例报告［J］.临床泌尿外科杂志.2013，28（4）：260-262.DOI：10.13201/j.issn.1001⁃1420.2013.04.027.

［21］李勋钢，崔心刚，徐丹枫，等.经腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术（附151例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（8）：561-564.DOI：10.39 69/8.issn.1001⁃1420.2011.08.001.

［22］BAI Y，PU C，YUAN H，et al.Assessing the impact of barbed su⁃ture on vesicourethral anastomosis during minimally invasive radi⁃cal prostatectomy：a systematic review and meta⁃analysis［J］.Urol⁃ogy，2015，85（6）：1368-1375.DOI：10.1016/j.urology.2015.02. 033.

（编辑王又冬）

Clinical Outcome of Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy for Prostate Cancer

CUI Haoyu，LIU Zhiyu，WANG Liang，DAI Zhihong，YU Yang，GAO Yuren，WANG Ruixiao，WANG Zhenwei，SUN Xiangyou，DONG Xiangquan
（Department of Urology，The Second Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy（ELRP）for prostate cancer patients，and to summarize the experience of surgical treatment.MethodsThe clinical data of 50 prostate cancer patients who underwent ELRP by the same performer from January 2010 to June 2015 were retrospectively reviewed.ResultsAll cases were all successfully completed，no case was converted to open surgery.The average operation time was 238.8 min，average operative blood loss was 409.1 mL，and intraoperative or postopera⁃tive blood transfusion was 6（12%）.The mean postoperative catheterization time was 23.7（17⁃38）d.The mean postoperative hospital stay was 15（10⁃34）d.The postoperative recovery time of eating was 2⁃4 d，and the ambulation time was 1⁃3 d.Totally 3 cases（6%）had lymph node metasta⁃sis，and 7 cases（14%）had positive surgical margin.Totally 9 cases（18%）had surgery⁃related complication.Patients were followed up for 6 to 58 months，with an average of 12.5 months.One case（2%）had biochemical recurrence，and the tumor⁃free survival rate was 84%.At the end of fol⁃low⁃up，all of the patients were continent.ConclusionELRP is safe and effective for the treatment of prostate cancer.With the development of minimally invasive techniques，the applications of RP are increasingly widespread.However，large⁃scale and long⁃term follow⁃up studies are still needed for high⁃risk prostate cancer patients.

prostate cancer；radical prostatectomy；extraperitoneal approach；complication

R737.25

A

0258-4646（2017）01-0028-05

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.01.006

辽宁省科学技术计划（2015020289）

崔昊昱（1991-），男，硕士研究生.

刘志宇，E-mail：lzydoct@163.com

2016-04-05

网络出版时间：