脑结核病复发2例

张露伟

(大理大学临床医学院 云南 大理 671000)

脑结核病复发2例

张露伟

(大理大学临床医学院 云南 大理 671000)

一、前言

脑结核瘤是脑内结核分枝杆菌感染早期累及颅内的特殊形式，及时、准确诊断并有效治疗可完全痊愈。延误诊断和治疗则会导致癫痫发作、意识丧失和脑梗死等严重并发症。笔者接诊两例脑结核病复发的患者，以癫痫发作起病，结合头颅MRI、腰椎穿刺及斑点试验确诊。现将病例汇报如下。

二、案例汇报

例1，患者女性，20岁；籍贯云南省，未婚，患者2006年12月某夜间睡眠中突然出现意识丧失、四肢强直、小便失禁，于当地医院就诊，诊断为“脑囊虫”病，予以驱虫治疗2疗程，2008年因咳嗽、咳痰于当地医院就诊，诊断为“肺结核”病，予以口服抗结核药物治疗，规律服药半年后症状消失、停药。2016年5月17日于宿舍休息观看手机时突然出现视物模糊，后出现意识丧失，四肢强直，双眼上翻，口吐白沫，当时无四肢抽搐，二便失禁，约10分钟后清醒，对发病情况不能回忆，醒后感头晕、头痛不适，头颅CT示左侧额叶见小片状低密度影，其边缘区可见小结节钙化灶，右侧侧脑室下角及枕角轻度增大。胸部CT示双肺清晰，支气管血管束走行自然，各叶段支气管通畅，未见狭窄受压情况，纵隔内未见明确肿大的淋巴结影。颅脑MRI示左侧额叶皮层下区可见一个大小约0.6cm*0.7cm的等T1、等T2信号小结节影，磁敏感加权成像上呈等及稍低信号，其周边可见片状长T1、长T2信号水肿带，增强扫描病灶呈环形强化，周边水肿无强化。右侧侧脑室颞角较对侧明显增宽，但邻近脑实质未见异常信号影。血清脑脊液寄生虫循环抗体均(-)。腰穿：颅压40滴/分，有核细胞计数3×109，葡萄糖3.0mmol·L-1(参考值2.2～3.9mmol·L-1)，氯化物126mmol·L-1(参考值118～132mmol·L-1)，蛋白定量308mg·L-1(参考值150～450mg·L-1)，脑脊液TB-DNA阳性(参考值：阴性)，血结核斑点试验抗原A115个(参考值<6个)，血结核斑点试验抗原B45个(参考值<6个)，结核斑点试验阳性。脑脊液培养阴性。拟诊：1.脑结核复发：脑结核瘤？2.症状性癫痫。

例2，患者，女性，23岁，籍贯云南省，未婚，患者2009年3月无明显诱因出现发热，体温最高为40℃，于当地诊所予以抗生素治疗，输液过程中突然出现意识丧失，无唇舌咬伤、四肢抽搐、小便失禁等，送至昆明市第三人民医院，予以颅脑CT、MRI及腰穿检查，诊断为“脑结核”病，予以规律抗结核治疗2年，治愈后停药。2016年3月14日无诱因出现晕厥，意识丧失伴四肢强直抽搐，口唇青紫，牙关紧闭，口吐白沫，发作约持续数分钟后缓解，缓解后对发病过程无回忆，于外院就诊，行颅脑CT检查示左侧额顶叶皮层及皮层下片状低密度影伴钙化点，未予处理，后上述症状再次发作，伴头晕、进食后恶心、食欲下降。到我院行颅脑MRI检查示左侧额顶叶皮层及皮层下片状异常信号，病灶内有环形强化。肺部CT提示双肺散在纤维条索影，伴邻近胸膜增厚粘连。血清脑脊液寄生虫循环抗体均(-)。腰穿：颅压30滴/分，有核细胞计数5×109，葡萄糖3.2mmol·L-1(参考值2.2～3.9mmol·L-1)，氯化物126mmol·L-1(参考值118～132mmol·L-1)，蛋白定量230mg·L-1(参考值150～450mg·L-1)，脑脊液TB-DNA阴性(参考值：阴性)，血结核斑点试验抗原A170个(参考值<6个)，血结核斑点试验抗原B9个(参考值<6个)，结核斑点试验阳性。脑脊液培养阴性。拟诊：1.脑结核复发：脑结核瘤？2.症状性癫痫。

三、讨论

以往未曾有文献报道脑结核规律治疗后复发病例，以上两例患者均诊断为脑结核病，均以癫痫发作为主要表现，例1患者2006诊断为“脑囊虫”病，但从病灶特点来看，仅脑囊虫不会出现片状水肿带，考虑脑囊虫合并脑结核瘤可能，患者经驱虫治疗后复查颅脑MRI病灶消失，2016年患者复查颅脑MRI同一位置再次出现相似的病灶，经脑脊液结核抗体检查提示脑结核病，故考虑既往脑结核复发，经驱虫治疗，原发结核病灶逐渐自身吸收，2016年可能因自身免疫力下降，原发部位脑结核再次复发[1]。例2患者2009年诊断为“脑结核”病，经规律抗结核治疗后病灶消失，2016年患者以癫痫起病，颅脑CT及MRI均提示脑结核病，该病灶与2009年病灶类似，故考虑脑结核病复发。结核病是一种慢性炎症，具有渗出、增生、变质三种基本病理变化。当机体抵抗力强时，渗出性病变可以完全吸收，或转变为增殖性病变，机体抵抗力弱时，渗出性病变可变为实质性病变。人体的免疫力和变态反应性，结核菌侵入的数量及毒力，是决定结核性病变的性质、范围，从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度的主要因素[2]。未成熟结核结节T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，增强后呈实性结节状强化。成熟结核结节T1WI呈低、等或混杂信号，T2WI呈典型的“环靶征”，中心区为高信号，往外为低信号，外层为高信号，最外层为低信号。增强后结节灶出现明显的环形强化。结核2例患者头颅MRI，两例患者考虑为成熟结核结节。

脑结核病常表现为脑结核瘤，多见于儿童和青年，以癫痛发作、精神障碍和颅压增高为主要表现。脑结核瘤多继发于身体其他部位结核，是结核杆菌血行播散于脑实质、脑室及脑膜而形成的慢性肉芽肿性疾病，可见于脑内任何部位，但常位于脑内血流最丰富的部位[3]。脑结核瘤的形成是一个慢性的炎症过程，成熟的结核瘤其中心为坏死的组织，周边是由成上皮细胞、纤维细胞和淋巴细胞等构成的包块[4]。上述两例患者均可见到脑结核瘤病灶。

四、结论

典型的脑结核病有其特征性的MRI表现，结合斑点试验可减少其误诊率。在临床工作中，脑结核瘤易与脑囊虫病、脑胶质瘤、脑转移瘤相混淆，若不典型的脑结核病还需要结合其病史综合考虑诊断或者可疑尝试诊断性治疗。当诊断性治疗效果不佳，条件允许可行病理学检查。

[1]Whiteman ML,Neuroimaging of central nervous system tuberculosis in HIV infected paliellts,Neumimaging Clin N Am,1997,7(2):199-214.

[2]刘玉峰,王翠琴,李祥蓉.脑结核病的预后[J].中国社区医师，2004,6(20)252-253.

[3]邓长阳,李学军,黄纯海，等.颅内结核瘤患者的临床特征分析(附18例报道)[J].医学临床研究,2009,26(5):892-893.

[4]关鸿志,周祥琴,陈琳,等.脑多发性结核瘤11例的临床、脑脊液细胞学与病理特点[J].中华神经科杂志,2006,39(12):810-813.

张露伟，大理大学临床医学院2015级研究生。