新疆城镇居民医疗保险存在的法律问题研究

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(新疆财经大学法学院 新疆 乌鲁木齐 830012)

新疆城镇居民医疗保险存在的法律问题研究

麦尔哈巴·穆合塔尔

(新疆财经大学法学院新疆乌鲁木齐830012)

医疗保险制度作为社会保障制度中的重要组成部分，对人民生活水平的提高有着极大的促进作用。几十年来，新疆医疗保险制度的发展及推广取得了长足的进步，然而，目前的新疆医疗保险制度本身以及在落实过程中尚存在一些问题。

新疆；医疗保险；问题；对策

了解新疆城镇居民医疗保险存在的问题,并在此基础上提出了新疆城镇基本医疗保险制度存在参保率地区差异明显且较低、制度运行的抗风险能力有限、城镇居民界定范围模糊、医保制度统筹层次低、利益驱动下的道德风险、社区卫生服务平台落后等问题.这些问题我们通过合理确定参保范围,扩大医疗保险的覆盖范围;建立科学合理的财政补贴机制;重保健抓预防,降低疾病风险;加强医疗保险经办能力建设要使政策衔接合理、通畅等对策来解决。

一、新疆城镇医疗保险制度发展现状

20世纪50年代初期中国建立的公费医疗和劳保医疗制度开创了中国医疗保险制度的最初形式。到目前为止，在经过二十多年的改革探索后，中国的医疗保障体系取得了很大的进展。1998年12月，国务院发表了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系，而社会医疗保险制度进入了全面发展的阶段。虽然如此，发展到现今中国的医疗保险制度却还是很不完善，其中存在着许多突出问题。这些突出问题严重影响着医患关系，甚至影响着整个社会的和谐稳定。

新疆医疗保险制度是以基本医疗保险为基础、大额医疗费用补助、补充医疗保险和商业补充医疗保险为补充的多层次的保障制度，运行状况良好，在全疆范围内取得了较大成就。基本医疗保障的覆盖面不断的加大，保障的质量日益提升，使更多地人享受到了更高水平的医疗保障服务。首先，由原来的企事业机关单位人员扩充到一般居民、进城务工人员和各级在校学生，特别是经济收入低或者没有经济收入的老人、儿童等少数社会弱势群体也享受到了基本医疗保障。其次，医疗保险制度的方式也有了多元化发展，针对一些流动人群设置了可供选择的保险项目。截至2012年，全疆城镇基本医疗保险参保人数851.9万人，其中，职工医保469.1万人，城镇居民基本医疗保险382.9万人，参保率达到90%以上。2010年城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额在1.2万元至3万元之间，政策规定范围内统筹基金支付比例达到一半以上。城镇职工基本医疗保险大额医疗补助金由每人每年60元提高到120～240元不等，城镇居民基本医疗保险财政补助由每人每年40元提高到200元。各地不同程度的提高了保障水平，2014年，新疆全面推进22类重大疾病医疗保障试点，所有地州市都启动了大病保险(放心保)试点工作。

二、当前城镇医疗保险制度中存在的问题

中国现行的医疗保险制度只针对城镇职工基本医疗保险，回避了绝大多数社会成员缺乏基本医疗保障这一根本性的矛盾，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参保率低。虽然在职工基本医疗保险实施“统账结合”的基础上，要逐步将覆盖面扩大至全体城镇劳动者，为国有企业改革、劳动力市场发育等创造了条件，而在事实上存在较高统筹费用，实际的保障水平难以达到预期的目的。卫生总费用由政府预算卫生、支出社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的深入，医疗总费用逐年增多，个人卫生支出比例开始快速上升，而政府预算卫生的投入却相对下降，1998—2006年政府预算卫生支出占总支出比重一直维持在17%左右，个人卫生支出占总支出比重却维持在55%的高位上。据有关资料显示，政府每年对公立医院的投入不及公立医院收入的10%，医院的绝大部分收入要靠自己提供医疗服务获得，再加上公立医院还要承担国家医疗救助的任务，势必加重医院的负担，使得医院表现出严重的趋利性。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿的规模逐渐降低，医院变为自给自足，日常开销以自己经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。一方面，政府出台相关政策，允许医院从他们销售药品中获得15%的价差作为补偿。所以，在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

现行的医疗保险，由于制度不统一，使得新疆地区公民有的能够得到充分医疗保障，有的医疗保障水平偏低，造成了社会不公平现象。各地州之间没有高度统一的医疗保险支付标准，由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度较为低下，既影响医疗保障制度的落实，又会使得有限的医疗资源不能合理充分利用。北疆地区虽然医疗资源分配较全疆平均水平高，但整体参保情况却比较低。主要是私营、民营、三资企业、个体工商户等城镇居民的参保率较低，部分享受医疗保险的职工的直系亲属并没有纳入医疗保险的保障范围。其次，对于困难期企业职工和灵活就业人员而言，参险障碍高，部分城镇居民参保率不高，削弱基本医疗保险基金的累积性，基金支出受到威胁。

三、对策及建议

针对目前中国医疗保险制度的信息化管理落后的现状，必须尽快实现中国医疗保险的网络化建设。在金融部门、医疗机构和社保监管报销部门之间实现网络化连接，使参保人员在接受医疗服务之后直接通过医疗机构的网络终端将患者检查或买药所需要的费用传给医疗保险监管报销部门，监管报销部门检查以后再通过网络传给金融机构，这时金融机构就可以在这个参保人员的账户上直接把费用划转，从而形成一个链条式的管理，避免了报销部门和参保人员的很多麻烦。不过要进行这样的管理首先必须提高这些部门人员的素质，对他们进行信息化操作的培训是必需的。另外，为了提高医疗保险制度的灵活性，必需增加可提供服务的医疗机构的数量。这样的话，即使不在办理医疗保险的地区，在外地也可以享受到医疗服务。

城镇医疗保险应该以城镇基本医疗保险为主，以大病统筹为基础，在此基础之上，根据各地区不同人群的基本医疗需求，逐步实现各地区医疗费用支付标准的统一。进一步扩大保险覆盖范围，降低投保费门槛，促进社会公平。

目前，很多居民对城镇居民基本医疗保险的了解不多，不同文化程度也导致对医疗保险的认识不同，在这方面必须通过各种人们容易采纳的方式，尤其对于受教育程度低的人群，可采取发宣传单、定时定点普及医保知识增强城镇居民的保险意识。针对少数民族家庭，组织专门的宣传队伍上门讲解医保政策，让人们了解相关的国家政策，认识到医疗保险是化解疾病风险的有效手段，同时激发居民参与医疗保险的意愿。在管理机制方面，要严格使用中央和省级财政资金，让居民基本医疗保险的资金落到实处。加强城镇居民医疗保险的核算和支出，从而防止基金的流失。建立不同层次城镇居民的医疗服务和费用支付办法，实行筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制，促进城镇居民基本医疗保险平稳健康、有序的发展。

[1]夏京辉,李虹.城镇职工医疗保险改革问题之我见[J].医院管理论坛,2004(8).

[2]田家欣.我国现行职工医疗保障制度中几个亟待解决的问题分析[J].中国卫生事业管理,2003(11).

[3]王沛陵.城镇医疗保险改革的发展及完善对策[J].中国医院,2007(7)

[4]杨卓.乌鲁木齐市基本医疗保险存在的问题及建议[J].新疆财会,2010(1).