“保险+医养”模式发力泰康集团再拓医院版图

■黄 波

“保险+医养”模式发力泰康集团再拓医院版图

■黄 波

在跨界医疗的险资大军中，泰康保险集团股份有限公司（以下简称“泰康集团”）近年来动作频频。

近日，泰康保人寿和复星医药共同出资，用于重组徐州矿务集团有限公司（以下简称“徐矿集团”）所属医疗机构的10亿元股权资金到位，这标志着三方合作成立的淮海医院管理集团进入实质性运营阶段。

事实上，投资徐矿集团所属医疗机构并非泰康保险首次“触医”。资料显示，2015年9月泰康以50亿元获仙林鼓楼医院80%股权，这是中国险企拥有的第一家公立三甲医院，同时也代表泰康集团正式进军医疗产业。此后，泰康集团先后通过股权投资、入股等方式入局华大基因、京都儿童医院、百汇医疗、和美医疗等知名医疗机构，医院版图进一步扩张。

回溯泰康集团频频进军医疗产业的动作，其保险与医疗相结合的逻辑何在？“保险+医疗”模式运营的盈利点又在哪里？是否存在相应的风险和挑战？就上述问题，《中国经营报》记者致电泰康旗下健康产业投资运营子公司泰康之家相关负责人，该负责人表示不方便接受采访，建议记者联系集团品牌传播部，记者随后致函，但截至记者发稿时未获进一步回复。

19家医院打包重组

日前，国有企业江苏徐矿集团旗下医院资产被一次性打包改制重组。

徐矿集团旗下原有19家医疗机构，其中包括徐矿总医院、徐矿一院、徐矿二院3家直属医院及所属的分院和5家矿属医院等。其中，徐矿总医院挂名徐州医科大学附属第二医院，是一家综合性三级医院，编制床位达1326张。

据了解，早在2013年徐矿集团就已启动所属医院改革改制工作，通过引入外部合作者的方式促进医院发展。2015年5月11日，徐矿集团向江苏省国资委上报了《关于集团公司引进医疗产业战略投资者的请示》，并于2016年1月6日收到省国资委的复函。

2016年2月23日，泰康集团、复星医药与徐矿集团签订《医疗产业重组协议》，各方拟共同投资设立新公司，并就原属徐矿集团的相关医疗机构的医疗产业重组展开合作。

根据协议，新公司名称暂定为徐州复康1882医疗投资管理有限公司，泰康集团拟出资现金4.61亿元持有新公司30%股权；复星医药通过全资子公司出资5.38亿元，间接持有新公司35%股权；徐矿集团则以主要重组机构资产评估作价后持有新公司35%股权。

2016年12月10日，新成立的淮海医院管理集团正式揭牌。“新成立的医院集团净资产超过15亿元，实现医疗系统引进增量、扩大总量的目标。”据淮海医院集团董事长章永辉介绍，今后原徐矿所属医院均由该集团管理运营，近3000名医院职工全部进入医院集团。

值得一提的是，此次参股徐矿集团下属医院境遇不佳。近年来，由于徐州煤炭资源枯竭，矿井纷纷关停，职工外出创业，医院保障安全生产的功能逐渐弱化，加之医院不是徐矿集团的主业，2003年起，徐矿集团就给医院“断奶”，停止投入。

根据徐矿集团投资规划部科长李侠的说法，许多医院处于亏损乃至停运状态。“没有投入，再加上矿属医院有效服务人口流失，医院经营状况严峻，设施设备老化，人才流失严重。”

记者获得的信息显示，5家矿属医院中，目前正常运营的只有2家，夹河矿医院、垞城矿医院已停业；张集矿医院住院部已关闭，仅有门诊在运营。

重组后的医院集团将如何使已经陷入困境多年的医疗机构扭转颓势？据章永辉介绍，集团要补齐发展短板，偿还历史欠账，加大对医院的增量投入。重组引入的增量资金，大部分将用于基础设施建设、医疗设备购置、人才引进培养及职工待遇提升等方面。

例如，根据医院集团的发展规划，今年将全面启动徐矿总医院、徐矿一院、徐矿二院及庞庄矿医院门急诊综合大楼或综合病房大楼建设施工，并启动三级甲等医院的评审，整合下属医院形成内部医联体，完善医院间转诊制度。

构建医疗、保险统一体

“今后10年，每个省会城市都会有泰康的三甲医院，未来我们肯定是中国最大的医院集团之一。”泰康集团董事长兼首席执行官陈东升曾放出豪言。

那么，作为一家保险企业，泰康集团近年来布局医疗逻辑何在？又为何选择投入重金参与陷入经营困境的医院改制？这从公司此前投资南京仙林鼓楼医院的意图中或可窥见一二。

2015年9月29日，泰康人寿（泰康集团前身）与南京仙林大学城管委会签署增资扩股协议，前者战略投资入股获仙林鼓楼医院80%的股权。该院按三级医院标准建设，泰康表示将为医院的运营持续投入超过50亿元。2016年4月9日，泰康人寿、南京大学、仙林鼓楼医院正式签约，仙林鼓楼医院挂牌南京大学附属医院。泰康集团也由此正式跨界进军医疗产业。

记者梳理发现，泰康集团频繁布局医疗机构的背后，意在构建“医疗+保险”的统一体，最终实现保险控费的目的。

“短期看能赚钱的项目可能不是像南京仙林鼓楼医院这样的大型医院，但它能提供的是一天就诊1.4万人的综合医疗服务。”陈东升解释道，“我们一定要把人寿保险和医养结合起来，形成像美国凯撒的模式，几千万的健康险客户就在我们的医院里。”

据了解，“凯撒模式”为凯撒医疗集团推行的集医疗保险和医疗服务于一体的管理理念，主要的优点在于对医疗保险与医疗服务进行有效整合，从而使医疗机构和保险公司形成利益统一体。

泰康集团副总裁兼泰康之家首席执行官刘挺军也表示，泰康借鉴美国“凯撒模式”推进医险结合战略，核心在于健康和控费。泰康要将支付方和服务方的利益进行整合，借助商业保险、技术推广、激励机制等三大要素，对医疗成本进行有效控制。

在CIC灼识咨询执行董事王文华看来，此次泰康集团参与投资重组淮海医院管理集团也遵循类似的产业逻辑，甚至还可能有意外收获。

“此次投资能够整合徐矿所属医疗机构现有的优良医疗资源，依托复星医药集团丰富的医院投资管理经验，改制后的新医院管理集团通过引入资金、技术和管理，能够有效实现医院集团的市场化经营管理。”王文华认为，此次投资重组方式也开创了国有企业医院改制的先河，有利于提高医院管理集团的影响力，未来将会吸引更多的国有企业医院寻求投资合作，将集团打造成为医院经营和管理的领先品牌。

“促使泰康更好的延伸其医疗产业布局，发挥保险、医疗及养老的产业协同效应，这点无疑是最重要的。”王文华指出。

意在获取病人健康数据？

“保险+医疗”形成利益统一体的关键之一在于获取医疗数据。一位保险资深人士向记者表示，保险公司和医疗机构往往不在同一个利益链上，这就导致了保险公司无法获取医疗数据，也无法控制赔付水平。

对于保险公司而言，健康险的相关医疗数据是费率厘定的基础，是进行健康险数据分析、评估民众投保需求的重要参照。该资深人士解释称：“简而言之，参保人员每一次去医院看病保险公司都会知道，每一次去医院看病将成为你将来能否顺利和科学买到保险的重要依据。”

在上述资深人士看来，投资并管理医院势必成为保险公司探索健康险创新发展的方式之一。一旦双方形成共同利益体，医疗机构就能帮助保险公司收集医疗数据资料，控制健康险赔付成本。“保险公司可以通过旗下的医院高度管理和控制医疗费用成本，防止过度医疗，实现优质医疗资源的合理分配。”

另一方面，医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配，同时也形成了保险公司、医疗机构、医生、病人4方形成良好的“信任链”关系，实现整个投保理赔过程的良性循环。

记者在采访中了解到，业内普遍认为医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，有利于保险公司获得被保险人的完整健康信息档案，优化产品定价；同时可以从病后报销，转而做到病前预防，更好地发挥保险的风险管理作用。

但这一围绕大数据进行的新商业模式塑造并非一片坦途，业界对此并不乏争议之声。清华大学医院管理研究院教授、美国霍普金斯公共卫生学院特聘教授杨燕绥曾指出，一方面，商业保险愿意介入基本医疗保险的监管和服务，包括参与智能审核、第三方服务；另一方面，商业保险需要个人隐私信息，但是医院方面更愿意将信息给不需要个人隐私信息的药品研究。

“商业保险要注意是非和法律的界限。”杨燕绥表示。