多层螺旋CTU及三维重建技术诊断输尿管小结石的临床价值

侯放，杨金生，杜晚楠

多层螺旋CTU及三维重建技术诊断输尿管小结石的临床价值

侯放，杨金生，杜晚楠

（沈阳市中医院放射线科，辽宁 沈阳 110003）

目的 探讨应用多层螺旋CT尿路造影（CTU）及三维后重建技术诊断输尿管结石的临床应用价值。方法 对58例经腹部平片，超声和静脉尿路造影不能确诊但临床症状高度怀疑输尿管结石的患者进行平扫及CTU扫描，扫描完成后对原始数据进行薄层处理，然后经后处理工作站进行三维重建，重建的方法有：多平面重组（MPR），最大密度投影（MIP）等，容积再现技术（VR）等。结果 58例经CTU及三维重建后处理后均可以清晰的显示输尿管的全貌，同时可以具体的显示结石的大小，数量，形态，以及梗阻部位以上输尿管的扩张程度，并能客观分析肾脏的分泌排泄情况。结论 CTU检查结合三维重建技术对输尿管结石能够做出精准的诊断，在临床诊断上有显著的优势，对临床治疗有重要的指导意义，是目前诊断输尿管小结石最理性的方法。

螺旋CT；三维重建；CTU；输尿管结石

输尿管结石是临床常见的急症之一，大多数是肾内结石脱落的结果，由于超声和腹部平片检查容易，便捷而作为临床的首要检查，但超声检查不能全面观察输尿管的走形，容易对中下段的结石造成漏诊，腹部平片由于组织重叠角度，腹腔肠管内存在粪石和气体，密度分比率不高等因素的影响，细小的结石或阴性结石不能清晰显示，静脉尿路造影由于操作复杂，对患者自身体质及医生的水平要求较高，造影效果有时令临床及患者都不满意，而且对结石上段梗阻不明显的病例漏诊率较高。并且与邻近输尿管外壁的静脉石或者钙化不容易区分，给临床诊断和治疗带来了很大的困难。CTU就是为了更全面的了解尿路的病变，将对比剂利用肾脏的分泌功能充满整个尿路，然后通过三维重建全面观察尿路的形态，位置，走形。随着科技的发展，技术的创新，多层螺旋CT的三维重建技术及CTU在泌尿系统检查中的不断完善，可有效的提高了输尿管结石的检出率，并可以客观的分析肾脏的分泌功能。本次研究回顾性分析本科58例输尿管结石患者的资料，探讨CTU及三维重建技术在诊断输尿管结石的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年10月～12月患者58例，其中男48例，女10例，年龄21～65岁，平均（38.2±3.7）岁。主要临床症状为下腹胀痛18例，突发腰痛32例，肉眼血尿10例，会阴部疼痛8例，实验室检查镜下血尿46例，58例患者均进行腹部平片，超声和静脉尿路造影，其中超声提示双侧输尿管扩张18例，单侧输尿管及肾盂扩张49例，阴性9例，发现结石32例，腹部平片提示22例肾盂内可见结石影，输尿管均未见确切结石，静脉尿路造影检查提示输尿管轻度积水扩张，可疑结石35例，均无法明确梗阻的原因，无阳性发现23例。

1.2 方法 超声检查应用西门子彩超ACUSON X300 PREMIUM EDITION，患者膀胱充盈良好，取仰卧位，双侧卧位分别探查，腹部平片使用西门子AXIOM Aristos VX Plus数字DR机，投照技术应用自动曝光系统。CT扫描选取型号为SOMATOM Definition AS，西门子公司提供的64排螺旋CT机，检查当天嘱患者空腹，检查前30 min开始留尿，体位取仰卧位，开始扫描时并嘱咐患者屏气，扫描范围为肾上极到耻骨联合上缘连续扫描。扫描的参数设置：管电压120 kV、管电流250 mA、球管转速0.4 r/s，层厚5 mm、1.25 mm层厚及间隔进行标准算法重建，螺距1.0。先进行平扫扫描，然后进行CTU，造影剂采用优维显注射液，采用双筒高压注射器肘静脉输入，注射速度为3.0 mL/s，用量为80～100 mL，注射对比剂后20～25 s（皮髓期）开始扫描，对比剂注射完毕以相同速率注入0.9%氯化钠溶液40～60 mL，50 s行实质期扫描，排泄期扫描15～20 min，延迟期根据患者实际肾功能而定，必要时延长延迟扫描45～90 min，扫描完毕对原始数据进行性初步的分析，然后在再将图像传至工作站进行三维重建，重建包括，多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP），容积再现技术（VR）和曲面重组（CPR）等，诊断由两名以上主任医师共同阅片，得出最后结论。

1.3 观察指标 对比分析腹部平片，超声和静脉尿路造影与CTU及三维重建临床诊断效果。

2 结果

58例患者三维后处理图像均可以清晰的显示整个尿路的全貌，可以明确的诊断结石具体位置，大小，形态，数量，并能了解输尿管的具体梗阻扩张情况。其中检查出输尿管结石65枚，位于肾盂及输尿管移行处16枚，中段19枚，膀胱入口处30枚，右侧输尿管38枚，双侧20枚，左侧27枚。结石的形状多为圆形，椭圆形，锥形，直径为1.3～2.0 mm。CT值在25～400 HU，结石以上部分输尿管可见不同程度的扩张，所有病例均通过手术治疗或超声波碎石治疗，诊断结果与CTU诊断完全符合，诊断准确率为100%。

3 讨论

泌尿系结石是一种或多种物质组成的凝聚物，具体的成因复杂，成分可分为磷酸钙结石，草酸钙结石，磷酸镁铵结石，尿酸结石，胱氨酸结石，其中纯尿酸结石为阴性结石[1]。输尿管结石为肾结石脱落形成，由于输尿管较细并有3个生理弯曲狭窄，即第1个狭窄在肾盂与输尿管移行处，第2个狭窄在跨越髂动脉入小骨盆处；第3个狭窄在输尿管膀胱入口处。大多数输尿管结石易嵌顿在生理狭窄处，尤其输尿管小结石最容易停留在第3个生理狭窄，文献统计输尿管下段结石约占输尿管结石的70%[2]，临床典型表现为肾绞痛与肉眼血尿，在输尿管结石嵌顿之前，患者可无任何感觉。

泌尿系结石的以往通常以B超，静脉肾盂造影（IVP），腹部平片（KUB）为主，B超检查方便，无创伤，费用低，尤其对肾绞痛的患者作为首选，对于直径大于2 mm的结石都可以准确发现，另外不仅可以直观的观察结石上段输尿管扩张的情况，而且还可以间接的了解肾实质和集合系统的分泌情况[3]。由于受患者肠管的气体及肠道内容物的影像，B超检查容易造成漏诊和误诊，尤其是中下段输尿管结石。KUB也是输尿管结石的常规方法，操作简单，虽然能大致确定结石的位置，大小，形态，数量，并能初步判断结石的化学性质，但诊断结石的准确率只有45%[4]，因为KUB检查只能发现90%左右的阳性结石，阴性结石主要为尿酸结石，其内无钙盐或少钙盐成分，所以与周围结构组织无明显的对比度差异，显示效果不理想，另外受结石的体积小，体质个体化差异造成的投照条件设定不准确，腹腔内钙化，结石与脊柱重叠，血管静脉石等均可以使输尿管结石漏诊和误诊。IVP检查是在KUB的基础上进行的，目的是了解结石的具体位置，可以发现KUB上不能显示的阴性结石，可以和钙化灶相鉴别，还可以显示尿路的解剖关系，肾脏的分泌功能，结石的大小、形态、位置、数量。不足是IVP检查准备工作复杂，急性尿路梗阻时会导致尿路显影不良或不显影，由于IVP检查操作时间长，造影剂浓度过高，可造成小的结石或阴性结石被掩盖而漏诊，另外压迫带过紧可以引起副交感神经神经兴奋造成晕厥，使其诊断价值明显受限，另外逆行尿路造影为有创检查，容易造成下尿路感染，患者不容易接受。

64排螺旋CT的容积扫描速度快，短时间完成扫描，减少患者移动产生伪影的机会，辐射剂量低，具有较高的分辨率，不受结石成分，肾功能和呼吸运动的影响，加上强大的三维后处理技术，使得重建后的图像层次更清晰，能够立体的，多角度的显示输尿管结石的细微结构，能够检查出许多常规影像学检查发现不了的小结石，尤其适合急性突发肾绞痛的患者，其中MPR是最简单最实用的后处理方法，在诊断输尿管结石中应用范围最广，它能在任意平面实现图像的重建，而且能避免周围组织结构重叠造成的漏诊，能从多个角度更为细致的分析病变的周围组织和内部结构的关系，同时还可以利用窗口技术，能对输尿管结石及梗阻情况作出定性的诊断，为临床诊治提供确切的诊断依据[5]，最大密度投影（MIP）是多个层面单一像素最大CT值得投影，具有高对比度的特点，因为成像数据来源于三维容积数据。因而可以随意改变投影的方向，并可以真实的反应组织的密度差异，可以任意角度观察结石与输尿管的关系，可明显提高输尿管结石检出率，并能区分钙化及结石的大小，数目，形态[6]。VR可三维立体的显示输尿管与结石的情况，图像直观明了，如使用伪彩功能，图像更美观，立体感更强，但造影剂浓度过高时会存在掩盖病灶，对于结石和钙化的显示不及MIP，所以应与轴位像相结合。CPR是MPR的一种特殊形式，可将重叠的结构拉直，显示在一个平面上[7]，能较好的显示泌尿系的全貌，可任意方向对输尿管进行观察[8]，但CPR对于所画的曲线的准确与否有很大的依赖性，有时会造成人为的假象，同时存在变形，有时不能真实反映被显示器官的空间关系和位置，所以可以作为其他序列重建的补充。

综上所述，64排螺旋CTU成像质量高，是一种无创性检查，操作方便，能在短时间内完成对患者的扫描，减少患者的移动，图像的分辨率高，可清晰显示全程输尿管，另外结合三维后处理技术，可立体的，多平面，多角度的显示复杂的输尿管结石，无需肠道准备和腹部加压的特点，技术成功率接近100%，并能较容易的判断所检出的高密度影与输尿管的关系，得出确定性的诊断。由于输尿管结石表现多种多样，必须把后处理技术与薄层轴位扫描联合应用，以轴位像为基础，MPR为主导，辅助以VR，MIP，CPR技术，才可以完整的显示输尿管结石的具体情况，避免漏诊的发生，为临床提供确切的诊断依据，并可结合图像分析结石的特点制定最佳的治疗方案，因此64排螺旋CTU结合三维重建后处理技术在极大程度上弥补了普通X线超声，静脉尿路造影的缺陷，可以大大提高输尿管结石的临床诊断符合率，并能准确的显示结石的具体位置、大小、数量、分布及尿路梗阻的情况，可作为复杂输尿管结石检查的首选，值得临床推广和应用。

[1]谢勇，彭婧，钟志国.CTU诊断输尿管小结石的临床价值[J].中国社区医师，2016，32（23）：132-133.

[2]陈俊杰，曾细英，杨忘安.16排螺旋CT重建技术在输尿管下段小结石的应用[J].江西医药，2010，45（11）：165.

[3]覃智标，邓德茂，黄增超.CTU及三维重建对输尿管阴性结石的诊断价值[J].广西医学，2011，33（12）：1617-1618.

[4]周恩岐，孙云龙.采用低剂量螺旋CT尿路造影及后处理重建技术对输尿管小结石的诊断[J].现代医用影像学，2015，24（3）：366-368.

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[6]佟雅涵，卢炳丰，郑妍.多层螺旋CT在输尿管疾病的诊断价值[J].当代医学，2013，19（13）：25-27.

[7]张建军.53例肋骨骨折16层螺旋CT与DR平片影像检查对比分析[J].黑龙江医学，2013，37（11）：1079-1080.

[8]张凤敏，孙爱霞.多层螺旋CT尿路成像在输尿管疾病临床诊断中应用分析[J].当代医学，2016，22（18）：44-45.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.029