2型糖尿病血脂异常的防治探讨

隋爱玲+赵建国+赵鹏

[摘要] 2型糖尿病（T2DM）患者血脂异常很常见，是导致冠心病的重要危险因素。T2DM患者血脂异常中混合型多见，以生活方式干预为治疗的基础，他汀类药物可以有效地降低LDL-C水平，能明显减少糖尿病患者心肌梗死后冠脉事件的发病率。

[关键词] 糖尿病；冠心病；血脂异常

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）12（b）-0188-02

糖糖尿病是常见的代谢性疾病，其中90%以上为 T2DM。中国是糖尿病发病大国，患病总人数达 0.4亿。并且每年以10%以上的速率增长。T2DM患者发生血脂异常的机率明显高于非糖尿病患者，是T2DM患者发生心血管并发症的重要危险因素。我们国家T2DM血脂异常管理状况不理想，应引起足够的重视。

1 动脉粥样硬化与糖尿病

80%死于糖尿病的患者有动脉粥样硬化，其中75%为冠状动脉粥样硬化；25%为脑动脉或周围血管病变。75%以上住院的糖尿病患者并发动脉粥样硬化。超过50%新诊断的T2DM患者有冠心病（CHD）。血血脂代谢异常是糖尿病患者发生心肌梗死的首要危险因素。我国T2DM血脂异常现况：78.5%伴有血脂异常；患者知晓率55.5%；总体治疗率44.8%；总体达标率11.6%[1]。

2 T2DM常见的血脂异常

导导致患者血脂异常的主要原因是：由于胰岛素不足、胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯（TG）的产生过多和清除缺陷。混合型血脂紊乱多见：空腹和餐后TG；HDL-C；LDL-C 正常或；且小而致密的LDL-C；TC 正常或[2]。

3 控制血糖对血脂的影响

降低血糖能中度降低TG，对HDL的作用有限，但可改善HDL的结构。良好的血糖控制，可以使LDL-C降低10%～15%，同时LDL-C的结构也能得到改善。但是，减少脂类摄入量和控制体重对LDL-C浓度无直接作用。因此，在糖尿病治疗的早期就应采用调脂药物控制LDL-C水平至目标值，以降低心血管系统并发症。

4 治疗

4.1 调脂治疗的策略和目标

4.1.1 治疗开始与治疗目标LDL-C水平 冠冠心病危险性相当疾病：糖尿病、动脉粥样硬化疾病及多危险因素10年危险性>20%。

4.1.2 生活方式干预 改变生活方式作为治疗的基础，并贯穿T2DM治疗的全过程。研究发现90% 以上的血脂异常与生活方式有关。生活方式改变包括调节饮食（控制碳水化合物的摄入；减少饱和脂肪酸、胆固醇的攝入）、增加运动量、减轻体重、戒烟、限盐酒等[3]。体育活动的益处：减轻体重；增加 HDL-C；降低甘油三酯；控制血糖；控制高血压。增加运动量还可以改善肌肉组织对胰岛素的敏感性，减轻糖尿病患者的氧化应激和慢性炎症反应。最好每天坚持锻炼0.5～1.0 h，可以减少冠心病发生率约 50%。对患有慢性病的患者， 在锻炼前应先查体，根据身体状况选择合适的运动项目，要量力而行，从小运动量开始，循序渐进。积极提倡戒烟：高达25%可避免的心血管死亡与吸烟有关，吸烟可引起LDL-C氧化修饰；增加血管收缩；损伤动脉壁的内皮层。

4.2 美国糖尿病学会按治疗糖尿病血脂异常重要性的顺序

4.2.1 降低LDL 胆固醇 首选HMG-CoA还原酶抑制剂 （他汀类）；次选胆酸结合树脂。

4.2.2 升高HDL 胆固醇 行为改变包括减轻体重、加强体育锻炼、戒烟。

4.2.3 降低甘油三酯 控制血糖， 纤维酸衍生物，他汀类中度有效。

4.2.4 混合高脂血症 首选血糖控制，增加他汀类药物的剂量；次选：血糖控制，加他汀类及纤维酸类或加他汀类和烟酸类；第三线药物： 改善血糖控制，加树脂类和纤维酸类。

4.3 用药注意事项

4.3.1 规范用药 为了提高T2DM患者调脂治疗达标率，降低T2DM血脂异常患者发生心脑血管疾病的风险，保证用药安全性，提倡规范使用调脂药物。

4.3.2 调脂药剂量与疗效 不要为追求更低的LDL-C值而过度增大药量，必要时他汀类药物可以与其他降脂药物合用。

4.3.3 联合用药 ①他汀类+贝特类：一般宜单药治疗；必要时应谨慎联合，且剂量宜小；用药时间分开；如他汀类和贝特类联用，应首选非诺贝特。 ②他汀类+依折麦布

4.3.4 用药不良事件的监测 ①应用降血脂药物，特别是联合用药的患者应密切观察安全性，尤其在老年人、体重低、多疾病、同时使用几种药物、围手术期等患者应更加注意监测。②他汀类药物不良反应常见头痛、失眠及消化不良、腹泻、腹痛等症状，常比较轻而且短暂，不需特殊处理。极少数病例发生肝脏转氨酶升高，并呈剂量依赖性。因此在治疗前和治疗后两周应监测肝功，如用药前丙氨酸氨基转移酶（ALT ）>正常上限3 倍应暂停用药；治疗后如发生肝功损害，应减少他汀类药物的剂量，治疗方案调整后2周复查肝功：如果天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）仍超过正常值上限的3 倍，应暂停用药，停药后每周复查肝功，直至恢复正常。如果肝功正常，以后每3 个月监测1次。因多数他汀类药物长期使用可能引起血糖升高，所以在用药过程中需要定期监测血糖。胆汁郁积及有活动性肝病患者禁用他汀类药物。③用药中如出现肌病症状应考虑肌炎，需立即检测肌酸激酶（CK ），并与用药前比较，注意排除其他导致肌酶升高的疾病。④贝特类药物最常见的不良反应是胃肠道症状，可有轻微的恶心、腹泻和腹胀等。长期服用贝特类药物，应注意肝、肾功能损害，治疗开始后半个月应监测肝、肾功。⑤烟酸可引起糖代谢异常，糖尿病患者不推荐使用。⑥T2DM患者大多为混合型血脂异常，一般需要他汀类与贝特类联合用药，这两类药物联合应用时不良反应的发生率会增加，因此应加强监测。

综上所述，2型糖尿病合并高脂血症患者应长期维持治疗，加强健康教育与管理。生活方式改变不仅是治疗T2DM患者血脂异常的基础，而且也是预防T2DM患者血脂异常的重要方法。因此，应教育患者调整饮食结构，并提倡健康生活方式。根据血脂异常的个体化治疗原则，确定T2DM患者降脂治疗的目标值，选择合适的调脂药物、剂量及疗程，是T2DM伴血脂异常患者改善预后的关键。

[参考文献]

[1] 中华医学会内分泌学分会.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2012年）[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（9）：700-702.

[2] 蓝丽娟.2型糖尿病血脂改变与心血管并发症关系分析[J].北方医学，2012，9（12）：78.

[3] 严励，王川.糖尿病血脂异常研究新进展[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（9）：704-709.

（收稿日期：2016-09-30）