基于古代医案对血瘀证脉象差异化表达的研究❋

岳 雁，苏朋朋，熊丽辉

(长春中医药大学，长春 130000)

基于古代医案对血瘀证脉象差异化表达的研究❋

岳 雁1，苏朋朋2，熊丽辉3△

(长春中医药大学，长春 130000)

目的:探究血瘀证脉象差异表达的规律性，据此分析血瘀证发生发展的演变规律，以期更好地指导血瘀证的临床诊治。方法:收集古代血瘀证医案、统计医案中病人脉象频次、生活环境、年龄及主要症状(兼证)，对脉象与其他统计项进行模糊聚类分析，探究血瘀证发病人群分布特点及脉象差异化表现与诸因素之间的关联关系。结果:入选340例医案，显示古代血瘀证医案之脉象弦脉最多(184)，数脉其次(123)，涩脉第三，细脉又次之，然后是滑脉和大脉等;血瘀证好发于贫困或战乱中人群，中老年人居多，兼夹因素以虚滞最多。结论:瘀不离虚、瘀滞互化是血瘀证演变过程中的重要环节，治疗中需注意扶助正气和行气，血瘀证的发病与生活环境密切相关。

血瘀证;脉象;古代医案

血瘀证是中医常见基础证候之一，历来为医家所重视，古代著述中亦多有阐发。在血瘀证的诊断过程中，病人之脉象具有举足轻重的地位，古代医家对血瘀证脉象见解各有不同。张仲景认为血瘀证的脉象多为迟、涩脉［1］。唐容川认为血瘀之证皆因虚致故见虚脉。新世纪中医诊断学教材认为，血瘀之脉以涩为主，属寒则结，属热则促［2］。

目前对血瘀证的研究多集中于诊断标准的研究、兼证诊断标准的研究、病因病机以及治疗方法的研究［3－5］，对于血瘀证之脉象的独立研究较少。从已发表的论文来看，血瘀证脉象研究往往是借助于现代仪器进行的小样本观察，缺乏从中医整体辨证角度的探讨。本文通过查阅古代医案，以大量的临床数据为基础，对血瘀证脉象的普遍性和特殊性进行探讨，重新审视现代中医教材中对血瘀证与脉象之间相关性的认识，以期更好地为中医临床诊断提供参考。

1 医案收集

1.1 文献检索策略

运用软件《中华医典3.0》作为医案的检索、提取和收集工具。根据1986年第二届全国活血化瘀研究学术会议上修订的《血瘀证诊断标准》，并参考陈可冀［6］提出的血瘀证诊断标准和疗效评估标准，确定血瘀证医案鉴别标准(即搜索关键词)，包括瘀、瘀、麻木、肢麻、手麻、脚麻、足麻、脉涩、涩脉、刺痛、唇青、唇紫、舌暗、舌紫、甲错等共计15个。检索范围为“医论医案类”，检索策略为(“条件1”OR“条件2”OR“条件3”OR……OR“条件15”)，将检索结果进行合并。

1.2 排除标准

对收集到的医案进行人工逐个筛查，筛查工作由3人分别进行，首先排除结果中非医案的文献(医论药论等)，其次排除不同著作记载但内容相同的医案，最后排除医案记载不完整、关键信息缺失严重的医案。将3人筛查的结果进行比对，意见不一致者进行讨论或请指导老师决定。

1.3 纳入情况

按上述纳入和排除标准，通过对结果进行计算机检索和人工筛选，最终符合标准的医案340例。

2 方法

在Excel表格中对医案进行逐条录入，录入信息包括医案序号、诊次、生活环境(大贵为富，不足为贫，颠沛为乱，不述为平)、年龄(胎儿为幼，未婚为少，未退为中，已衰为老)、兼证(虚、痰、实寒、实热)和脉象等。

中医术语普遍存在一词多义和多词一义的现象，在医案数据导入数据库后，逐项审议各词条的意思分别进行规范处理。将意义相同的词与规范词对应，分析时将规范词替代所有同义词进行统计，一词多义的处理根据医案上下文确定词义。对医案中出现的脉象进行频次统计，脉象描述为多个脉象叠加者，对单个脉象分别计次1次。

运用excel中“数据透视表”功能进行模糊聚类分析。对频次大于涩脉的脉象进行详细统计，观察其兼脉、兼证等情况，分析兼脉出现与病人兼证、年龄和生活环境的关系。

3 结果

3.1 频数分析

表1显示，通过对医案的统计分析，血瘀证涉及到的脉象共25个，占比率大于5%的脉象按照频次由多到少依次排列。

表1 脉象的频次统计

通过对研究结果的整理我们发现，古代医案中血瘀证所涉及的脉象弦脉最多(184)占比23.65%，数脉居其次(123)占比15.8%，涩脉第三，细脉又次之，然后是滑脉和大脉等。此结果与传统中医认为的血瘀证脉象多涩脉及结代脉并不符合。

3.2 聚类分析

表2显示，以弦脉、数脉和涩脉为主要研究对象，对兼脉、兼证及其他因素的聚类分析结果。表3显示，弦脉单独出现比率较低仅为19.57%(36 次)，多数与数脉、涩脉合并出现，弦数脉多见于生活贫困之老年人，兼证多虚、多痰。弦涩脉亦多见于生活贫困之老年人，兼证中痰证较之虚证比例更大。表4显示，除去比例较大的弦数脉，数脉与细脉合并出现最多，兼证以虚证为主。

表2 弦脉兼脉分布规律

表3 数脉兼脉分布规律

表4显示，涩脉多与弦脉、细脉、紧脉合并出现，总体分布除“实热”“幼”较少出现，兼证和年龄分布方面无明显趋势，生活环境以贫为主。

以上结果可以看出，血瘀证出现最多的弦脉、数脉、涩脉单独出现的情况均较少，多以复合脉的形式出现。兼证方面，弦脉常与虚证、痰证并见，数脉的出现常伴随实热和虚证2个兼证，涩脉的出现常伴随实寒和虚证2个兼证。

因脉象重叠率较高，整体分布受兼证影响亦较为明显，故单独脉象能在多大程度上反映血瘀证的血瘀本质而不是由兼证主导，笔者保持谨慎怀疑的态度。

4 讨论

血瘀证的本质为血液运行不畅并瘀滞在体内一定部位。上述兼夹证素可视其为血瘀证发生的前因素或后继影响结果。血瘀证发生的前因素即病因，包括一切可能影响血液正常运行和化生的因素，如气虚、气滞、寒(实寒和虚寒)、热(实热和虚热)等;血瘀证的后继影响结果即病理产物，是血液瘀滞体内后影响机体正常生理功能而出现的一系列继发异常表现，如气滞等。需要说明的是，有些因素既可以是前因素，也可以是继发结果。

血瘀证的前因素和继发结果都会影响血瘀证患者的脉象表现。据上述表格分析笔者认为，影响血瘀证脉象表现的因素主要包括正虚和气滞2个方面。

中医学认为“久病必虚、久虚必瘀”，反之血瘀日久亦影响气血津液之化生。此外，血液濡养全身脏腑组织器官，血液瘀滞则运行不畅以致脏腑失养，亦可导致虚证的发生。据此笔者认为，“瘀不离虚”，不论是因虚致瘀还是因瘀致虚，病人都是虚与瘀兼而有之。因此在血瘀证的治疗过程中，应在化瘀攻邪的基础上注意扶助正气，气血充足则瘀血易化。

本研究结果显示，血瘀证脉象中弦脉占比最高，笔者认为此弦脉即为气滞之象显现于脉。瘀血为有形实邪，停留脏腑经络组织处必定阻碍气机，此乃“血瘀致气滞”。《素问·玉机真脏论》曰:“脉道不通，气不往来。”张仲景云:“病人胸满，唇萎舌青，……腹不满，其人言我满，为有瘀血。”是说病人胸满或腹部虽不满，而病人却觉得胀满，都是因瘀血内阻、气机痞满所致［8］，虽有气滞症状但却是因瘀血引起。气滞既可以是血瘀的前因素(病因)，也可以是血瘀的后继结果(病理产物)，血瘀与气滞互相致生，先后莫辨。在临床治疗的时应根据两者的相对轻重程度而有所侧重，治疗上切不可单纯化瘀而忽略理气，更不可单纯理气而忽略瘀血这一根本。

综上所述，本研究通过整理古代文献，探索血瘀证的脉象规律以及血瘀证的前后可能因素，初步得出血瘀证患者“瘀不离虚”“瘀滞互化”的观点，提出在血瘀证的治疗中，应在活血化瘀的同时注意扶助正气和疏肝理气。同时注意到血瘀证的发生与病人体质密不可分，从而更好地指导临床实践。

［1］陈荣馨.仲景论治瘀血证的文献研究［D］.北京:北京中医药大学，2011.

［2］王蜀嘉，刘群，刘玥芸，等.唐容川《血证论》咳血证治探析［J］.环球中医药，2014，7(11):856－860.

［3］付长庚，高铸烨，王培利，等.冠心病血瘀证诊断标准研究［J］.中国中西医结合杂志，2012，32(9):1285－1286.

［4］杜金行，李腾飞，史载祥.基于文献对血瘀证兼证诊断标准的研究［J］.中医杂志，2012，53(23):2035－2037.

［5］徐璡，王忆勤，郭睿，等.330例心血管疾病患者不同中医证候的脉象特征分析［J］.中华中医药杂志，2012，27(3):674－677.

［6］陈可冀.血瘀证与活血化瘀治疗的研究［J］.中国中医药现代远程教育，2005，3(11):10－12.

［7］杨浠，谢梦洲.冠心病血瘀证计算机脉图参数的研究［J］.现代诊断与治疗，2013，24(12):2690－2691.

［8］易亚乔，葛金文，喻嵘，等.张仲景瘀血学说学术思想浅析［J］.光明中医，2014，29(4):684－686.

R241.1

A

1006－3250(2017)02－0208－02

2016－07－23

吉林省教育厅“十二五”科学技术研究项目(2015－337)－血瘀证动态演变规律与脉象关系研究

岳 雁(1990－)，女，河北沧州人，在读硕士，从事中医辨证理论与方法论研究。

△通讯作者:熊丽辉(1972－)，女，吉林人，主任医师，副教授，硕士研究生导师，从事中医辨证理论与方法论研究，Tel: 13843083152，E－mail:269576821@sina.com。