肾嫌色细胞癌、嗜酸性细胞瘤与透明细胞癌的多层螺旋CT征象对比研究

朱刚明 ZHU Gangming

李兆勇 LI Zhaoyong

梁俊生 LIANG Junsheng

曾仲刚 ZENG Zhonggang

陶 娟 TAO Juan

肾嫌色细胞癌、嗜酸性细胞瘤与透明细胞癌的多层螺旋CT征象对比研究

朱刚明 ZHU Gangming

李兆勇 LI Zhaoyong

梁俊生 LIANG Junsheng

曾仲刚 ZENG Zhonggang

陶 娟 TAO Juan

肾嫌色细胞癌（chromophobe cell renal carcinorma，CCRC）是一种起源于肾集合管的低度恶性、预后较好的肿瘤[1]，2004年WHO将其归类为肾细胞癌亚型[2]。肾嗜酸性细胞瘤（renal oncocytoma，RO）亦来自于集合管，2004年WHO将其归类为肾良性肿瘤[3]。少数文献报道RO具有潜在恶性的生物学行为特性[4]。相对于最常见的肾透明细胞癌（clear-cell renal cell carcinoma，CCRCC），CCRC与RO均为发病率较低的肾肿瘤，三者形态学、血流动力学特征、恶性程度、患者预后具有不同程度的差异，鉴别诊断较为重要。以往对于CCRC、RO、CCRCC的CT研究较为分散，三者CT征象存在部分重叠，不典型病例鉴别较为困难。本研究拟对三者病灶形态和强化特点等进行分析，找寻各自鉴别诊断的可靠指标，以期提高鉴别诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年10月－2016年4月东华医院收治的15例CCRC、8例RO、29例CCRCC患者。CCRC组中男7例，女8例；年龄33～64岁，平均（43.4±18.5）岁；RO组中男6例、女2例；年龄46～72岁，平均（50.3±20.1）岁。CCRCC组中男21例，女8例；年龄32～76岁，平均（61.0±25.6）岁。临床症状无明显特异性，部分患者表现为腰痛、血尿，部分患者为体检或CT扫描其他部位时偶然发现病灶。纳入标准：①均为首诊发现病灶，未行穿刺、治疗；②经手术病理及免疫组化证实；③表现为肾内孤立结节或肿块。

1.2 仪器与方法 采用东芝Aquilion 64层螺旋CT，患者取仰卧位屏气扫描，扫描范围包括膈肌至脐水平，扫描参数：层厚、层距0.5 mm，管电压120 kV，管电流250 mAs。增强对比剂采用碘海醇注射液（300 mgI/ml），高压注射流速3 ml/s，剂量80 ml，注射对比剂后延时30 s（皮质期）、60 s（实质期）、180 s（排泄期）行三期扫描。

1.3 图像分析 通过原始容积数据进行多方位重建。常规横断位、冠状位、矢状位采取5 mm层厚、层距重建，对病灶区域再加1 mm层厚、层距重建。以病灶最大径层面测量病灶大小。测量病灶CT值时，按照以下要求选取感兴趣区（ROI）：①平扫及增强扫描，所选ROI须为同一层面同一部位，每个部位分3人测量3次，取平均值；②避免部分容积效应影响，ROI尽量远离病灶边缘；③ROI避开坏死、囊变、钙化、出血区域。根据上述原则及参考既往文献算法，记录各组病灶平扫及三期增强扫描的CT值，并与周围正常肾皮质各期CT值进行对比，计算出病灶-肾皮质密度比值（lesion-kidney-ratio，LKR）；对病灶皮质期LKR与实质期LKR做差值计算，得出比值差ΔLKR[5]。以上数据采集由3位住院医师完成；再由2位副主任医师审核。结果以5位医师取得一致意见为准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件。①各组样本n＜40，且部分理论频数＜5，对各组多种CT征象频数进行Fisher精准检验，P＜0.05表示差异有统计学意义；②各组平扫及三期增强LKR进行方差齐性Levene检验，数据方差齐则进行单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验，P＜0.05表示差异有统计学意义；③将ΔLKR按相等间距分为多组，计算每组频数，采用Fisher精准检验，各组ΔLKR均值进行单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验，P＜0.05表示差异有统计学意义；④以病理结果作为“金标准”，采用受试者工作特性（ROC）曲线分析，计算上述有统计学差异的参数对肿瘤鉴别的ROC曲线下面积，筛选出曲线下面积＞0.7的相应曲线，根据约登指数判断其对肿瘤诊断的最佳临界点，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各组病灶一般情况 15例CCRC病灶中，位于左肾9例、右肾6例，病灶径线范围约3.4～12.1 cm，平均（6.2±2.8）cm；8例RO病灶中，位于左肾2例、右肾6例，病灶径线范围约4.3～9.8 cm，平均（6.6± 2.3）cm；29例CCRCC中，位于左肾17例、右肾12例，病灶径线范围约2.3～13.6 cm，平均（7.4±3.7）cm。15例CCRC、8例RO病灶均为类圆形；29例CCRCC病灶中，以类圆形为主（22/29），7例为不规则形及分叶形。15例CCRC、8例RO病灶均边缘清楚；29例CCRCC病灶者中，边缘清楚24例。

2.2 各组病灶CT征象 CCRC、RO病灶平扫时与肾皮质相比，呈等或稍高均匀密度，部分病灶内部密度不均（图1A），可见小点状钙化（图2A），增强扫描皮质期病灶呈中度或明显均匀强化，小部分病灶内可见低密度囊变区、轮辐状强化（图1B）、星芒状瘢痕（图2B），实质期、排泄期病灶强化程度逐渐降低，小部分病灶可呈反转强化。CCRCC病灶平扫时密度不均，增强扫描皮质期明显不均匀强化，密度接近或超过皮质，可见多发囊变区（图3A），实质期、排泄期强化程度快速降低（图3B），部分病灶可见淋巴结转移及肾静脉癌栓。

2.3 各组病灶CT征象频数比较 由表1可见，CCRCC囊变多见，与CCRC、RO差异均有统计学意义（P＜0.05）；RO星芒状瘢痕多见，与CCRCC差异有统计学意义（P＜0.05）；增强扫描CCRC多数呈明显均匀强化，与CCRCC差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 女，33岁，左肾嫌色细胞癌。CT平扫左肾囊实性肿块，实性为主，密度稍高于肾皮质（A）；皮质期呈轻度不均匀强化，明显低于肾皮质，隐约见轮辐状强化（箭），内见囊变区（箭头，B）

图2 男，59岁，右肾嗜酸性细胞瘤。CT平扫右肾实性肿块，内部密度不均，可见小点状钙化（箭，A）；皮质期呈较明显不均匀强化，略低于肾皮质，中央可见星芒状瘢痕（箭，B）

图3 男，48岁，左肾透明细胞癌。皮质期呈明显不均匀强化，超过肾皮质，内见不规则形囊变区（A）；排泄期密度迅速下降，呈“快进快出”模式（B）

表1 CCRC、RO、CCRCC各组CT征象频数比较

表2 CCRC、RO、CCRCC各组各期LKR值比较（x±s）

2.4 各组病灶CT平扫、增强扫描三期LKR的差异比较CCRCC皮质期、实质期、排泄期LKR值与CCRC差异均有统计学意义（P＜0.05）；CCRCC皮质期LKR与RO差异有统计学意义（P＜0.05），CCRC三期LKR与RO差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.5 各组病灶ΔLKR分布及均值比较 由表3可见，CCRC、RO与CCRCC的ΔLKR值分布区间差异均有统计学意义（P＜0.05）。经计算CCRC组、RO组、CCRCC组病灶的ΔLKR均值分别为：0.024±0.053、0.027± 0.043、0.219±0.134。上述ΔLKR均值进行单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验，结果提示CCRC、RO与CCRCC的ΔLKR均值差异均有统计学意义（P＜0.05），CCRC与RO的ΔLKR均值差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 ROC曲线比较 以CCRCC为对象，当皮质期LKR=0.693或ΔLKR=0.068时，与CCRC及RO鉴别的敏感度均达93.3%，特异度达72.2%或88.9%；以RO为对象，当皮质期LKR=0.656或实质期LKR=0.595时，与CCRC鉴别的敏感度分别达83.3%、91.7%，特异度分别达75.0%、58.3%。，见图4及表4。

表3 CCRC、RO、CCRCC各组ΔLKR值区间分布比较

表4 LRK及ΔLKR值对CCRCC、RO鉴别诊断的ROC曲线分析

2.7 各组术后病理 CCRC组大体切面呈灰黄色，质地柔软，大部分包膜完整，部分病灶局部有小灶性出血，镜下癌细胞呈片状、梁状或腺状分布，细胞核不规则，可有皱褶；细胞质未见嗜酸性颗粒，部分略嗜碱（图5A），免疫组化：CK7（+）、CD10（+）、CD117（+）、Vimentin（－）。

RO组大体切面呈红褐色，部分病灶包膜完整，镜下瘤细胞呈巢状或管状排列，细胞核圆，无异常分裂，细胞质丰富，内含较多嗜酸性颗粒（图5B），免疫组化结果：CK7（－）、CK18（+）、CD10（－）、Vimentin（－）。

CCRCC组大体切面呈灰白色，部分病灶内可见出血、囊变、坏死区，镜下癌细胞呈腺样、巢状排列，细胞核大小不等，部分呈不规则形，细胞质透明，网状间隔富含血管（图5C），免疫组化：CK20（－）、Inhibin-α（－）、CD117（－）、E-cadherin（－）、EMA（－），CK7（+）、Vimentin（+），CD10（+）。

图5 左肾嫌色细胞癌，癌细胞核大小不一，形态不规则，可见核周空晕征（HE，×400，A）；右肾嗜酸性细胞瘤，细胞核圆，无异常分裂，胞质丰富（HE，×400，B）；左肾透明细胞癌，细胞核大小不等，部分呈不规则形，胞质透明（HE，×400，C）

3 讨论

CCRC、RO均为起源于肾小管上皮的肿瘤，临床表现隐匿，少数可伴有血尿、腰痛等非特异性表现，其临床症状及发病年龄与CCRCC患者无明显差异，且CT征象上与CCRCC部分重叠，术前鉴别诊断存在一定难度。本组CT平扫3种肿瘤病灶内均未发现脂肪成分，与Lopez-Beltran等[6]报道相符。三者密度略高于肾皮质，其中CCRCC病灶较易出现囊变，但三者的平扫LKR值并无差异，表明CT平扫的鉴别价值十分有限。RO病灶中央较易出现星芒状瘢痕，与CCRCC存在明显差异。Kondo等[7]认为CCRC亦可出现中央瘢痕。本组CCRC亦出现2例瘢痕，与RO出现频数差异无统计学意义。因此，瘢痕不能作为两者的鉴别依据。增强扫描中CCRC、RO少数病例出现轮辐状强化、反转强化，但这2种征象出现概率较低，与CCRCC差异不明显，其鉴别诊断的意义有待进一步探讨。

Alshumrani等[8]和Sheir等[9]认为，对肾肿瘤鉴别最有价值的指标应为肿瘤的强化特征。既往CCRC、RO、CCRCC 3种肿瘤CT增强征象的对比研究中，多采用肿瘤各期增强与平扫CT值的差值作为指标，部分研究直接使用各期增强CT值作为指标；而本组研究采用LKR及ΔLKR此类相对值作为反映肾肿瘤的血供及血流动力变化的指标，避免患者肾脏血供的个体差异，降低偏移。

对于CCRCC的强化程度及模式特征，各类文献报道结论一致性较高，大多提示CCRCC在皮质期CT值迅速达到峰值，随扫描时间的推移，病灶密度快速降低，呈“快进快出”征象[10-12]。本组结果与文献报道相符。而关于RO、CCRC强化程度及模式的文献报道缺乏一致性。金涵弢等[13]和何为等[14]研究认为CCRC、RO增强扫描后与CCRCC出现相类似的“快进快出”征象，峰值位于皮质期。也有研究认为CCRC和RO呈延时强化，峰值位于实质期[15-18]。本组CCRC、RO的LKR值均以皮质期最高，ΔLKR均值均为正值，提示2种肿瘤CT值均在皮质期达到峰值，呈现出增强对比剂“快进”的趋势，两者ΔLKR较为接近0，且共出现6例负值，提示这2种肿瘤对比剂“慢出”，甚至延迟强化的特性。

本研究中，各组肿瘤LKR及ΔLKR之间存在较多项的统计学差异，从而有助于对3种肿瘤进行鉴别诊断。典型的CCRCC诊断及鉴别诊断并不困难，其皮质期LKR、ΔLKR为三者中最高，与CCRCC富血供及“快进快出”的强化特征相符；CCRC、RO诊断及鉴别诊断则存在一定的困难。本研究结果显示，RO血供较CCRC丰富，皮质期、实质期LKR值均较CCRC高，且差异有统计学意义，与既往文献报道相符，说明LKR值对于RO及CCRC的鉴别具有一定的价值[19-21]。但史玉振等[22]则认为RO与CCRC皮质期、实质期CT增加值无明显差异。本组RO、CCRC的ΔLKR区间分布及均值差异无统计学意义，提示两者对比剂“慢出”及延时强化的模式一致，ΔLKR均值鉴别RO、CCRC意义不大。

总之，文献对RO、CCRC强化特征的报道多数不一致，推测原因为各研究使用的设备、对比剂种类、注射剂量以及速度均有差异，对扫描各期时间的定义也不尽相同，因而造成了各期肿瘤增强CT值不同，使得各种研究实验结果相互间存在一定程度的差异。

本研究表4中，以CCRCC为对象的皮质期LKR、ΔLKR分别为0.693、0.068时，可作为3种肿瘤中筛查出CCRCC的参考依据，有助于临床对肿瘤恶性程度的评判。当RO及CCRC影像学征象不典型、鉴别困难时，以RO为对象的皮质期LKR、实质期LKR分别为0.656、0.595时，可作为临床诊断的参考依据，有助于筛查出肾良性肿瘤。

本研究不足在于各组肿瘤的样本量略偏小；某些乳头状肾癌、乏脂肪错构瘤的影像学征象与本组肿瘤部分重叠，但本研究未涉及此类内容。部分与文献有争议的结论有待日后进一步研究证实。

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（本文编辑 闻 浩）

Comparison of Multi-slice Spiral CT Features of Chromophobe Renal Cell Carcinoma, Renal Oncocytoma and Clear-cell Renal Cell Carcinoma

目的 探讨肾嫌色细胞癌（CCRC）、嗜酸性细胞瘤（RO）与透明细胞癌（CCRCC）的多层螺旋CT（MSCT）表现特点，提高肿瘤诊断及鉴别诊断的准确性。资料与方法 回顾性分析东华医院2012年10月－2016年4月经手术病理证实的15例CCRC、8例RO、29例CCRCC的MSCT表现，比较不同肿瘤之间CT征象的特点。结果 CCRCC囊变多见，与CCRC、RO差异有统计学意义（P＜0.05）；RO星芒状瘢痕多见，与CCRCC差异有统计学意义（P＜0.05）；增强扫描CCRC多数呈明显均匀强化，与CCRCC差异有统计学意义（P＜0.05）。CCRCC皮质期、实质期、排泄期病灶-肾皮质密度比值（LKR）与CCRC差异均有统计学意义（P＜0.05）；CCRCC皮质期LKR与RO差异有统计学意义（P＜0.05），CCRC三期LKR与RO差异均有统计学意义（P＜0.05）。CCRCC的比值差（ΔLKR）均值与CCRC、RO差异均有统计学意义（P＜0.05），三者ΔLKR值分布区间存在一定程度的差异。以CCRCC为对象，当皮质期LKR=0.693或ΔLKR=0.068时，与CCRC及RO鉴别的敏感度均达93.3%、特异度达72.2%或88.9%；以RO为对象，当皮质期LKR=0.656或实质期LKR=0.595时，与CCRC鉴别的敏感度分别达83.3%、91.7%，特异度分别达75.0%、58.3%。结论 MSCT多期增强，尤其是LKR及ΔLKR值的测算，有助于CCRC、RO、CCRCC的诊断及鉴别诊断。

癌，肾细胞；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科；诊断，鉴别

Purpose To investigate the multi-slice spiral CT (MSCT) features of chromophobe renal cell carcinoma (CCRC), renal oncocytoma (RO) and clear-cell renal cell carcinoma (CCRCC) for the improvement of its diagnostic accuracy. Materials and Methods The MSCT data of 15 CCRC cases, 8 RO cases, and 29 CCRCC cases conf i rmed by surgery or pathology at Dong Hua Hospital from October 2012 to April 2016 were retrospectively studied. The CT signs of different tumors were compared. Results Most CCRCC cases had cystic degenerations, which showed signif i cant difference with CCRC and RO cases (P＜0.05); RO cases were found mostly with star-shaped scars, which had significant difference with CCRCC cases (P＜0.05); the enhanced scanning showed most of CCRC were enhanced homogeneously, which presented significant difference from CCRCC (P＜0.05). The lesion-kidney-ration (LKR) of CCRCC at cortical phase, parenchymal phase or excretory phase was signif i cantly different from that of CCRC (P＜0.05); the LKR of CCRCC at cortical phase was signif i cantly different from that of RO (P＜0.05); the LKR of CCRC at the three phases were all signif i cantly different from that of RO (P＜0.05). The average ΔLKR value of CCRCC was signif i cantly different from that of CCRC and RO (P＜0.05); there was a certain degree of difference distribution of their ΔLKR among the three kinds of cases. Taking CCRCC as object, when the LKR at cortical phase was 0.693 or ΔLKR was 0.068, the sensitivity reached 93.3% and the specif i city reached 72.2% or 88.9% respectively in evaluating the differential diagnosis of CCRC and RO. Taking RO as object, when the LKR was 0.656 at cortical phase or was 0.595 at parenchymal phase, the sensitivity reached 83.3% and 91.7% respectively, and the specif i city was 75.0% and 58.3% respectively, in evaluating the differential diagnosis of CCRC. Conclusion Enhanced MSCT at different phases, especially the calculation of LKR and ΔLKR value, can benef i t the diagnosis of CCRC, RO and CCRCC.

Carcinoma, renal cell; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.02.016

中山大学附属东华医院放射科 广东东莞523110

朱刚明

Department of Radiology, Tung Wah Hospital Aff i liated to the Sun Yat-sen University, Dongguan 523110, China

Address Correspondence to: ZHU Gangming

E-mail: aming955@163.com

R445.3；R737.11

2016-09-17

修回日期： 2016-12-05

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第2期：136-140，145

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (2): 136-140, 145