Solitaire AB 支架取栓治疗静脉溶栓禁忌的急性缺血性脑卒中

毛西京， 朱博驰， 阎 龙， 姚 刚， 刘占川

Solitaire AB 支架取栓治疗静脉溶栓禁忌的急性缺血性脑卒中

毛西京， 朱博驰， 阎 龙， 姚 刚， 刘占川

目的 探讨应用Solitaire AB 支架机械取栓治疗静脉溶栓禁忌的急性缺血性脑卒中的疗效和安全性。方法 回顾性分析2015年1月～2016年8月在吉林大学第二医院接受Solitaire AB 支架机械取栓治疗的19例静脉溶栓禁忌的急性缺血性脑卒中患者的临床资料。男性13例，女性6例，年龄30～82岁，静脉溶栓禁忌的因素为超过最佳溶栓时间窗(6 h)和(或)NIHSS评分较高(>22)。采用t检验比较患者术前和术后脑梗死溶栓分级(TICI分级)、术前和术后1 w的NIHSS评分的变化评价疗效，采用术后90 d改良的Rankin量表(mRS)评估预后。结果 19例患者中的18例责任血管均成功获得再通，再通率94.7%。从发病到血管再通时间：颈内动脉系统为(6.8±1.5)h，椎动脉系统为(10.0±2.9)h，其中从穿刺到再通时间为(83.3±39.9)min。术前NIHSS 评分为(27.3±9.0)分，术后7 d时NIHSS评分为(9.71±7.98)分，较术前有明显改善(P<0.01)。术后90 d随访，预后良好者11例(mRS 0～2)，预后良好率为57.89%，死亡3例，死亡率为15.79%。结论 Solitaire AB 支架取栓治疗静脉溶栓禁忌的急性缺血性脑卒中安全有效，血管再通率高，可明显改善临床预后。

缺血性脑血管病； Solitaire AB 支架； 机械取栓

颅内大动脉闭塞引起的急性缺血性脑卒中治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。时间窗内的静脉溶栓仍是目前急性缺血性脑卒中国内外指南推荐的首选治疗方法，然而能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限[1]。此外经静脉溶栓的效果仍不理想，血管再通率低，溶栓后并发症多，死亡及残疾率高[2]。特别是对于NIHSS评分较高、溶栓禁忌的急性缺血性脑卒中患者，其致残率及死亡率更高，预后极差。近年来一些新的血管内治疗器械相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，显示了良好的应用前景，尤其对Solitaire AB支架机械取栓给予了高度评价[3，4]，但在目标患者及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面，尚缺乏肯定的足够的临床证据。我院近年采取Solitaire AB支架机械取栓治疗溶栓禁忌的缺血性卒中，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 2015年1月～2016年8月在吉林大学第二医院神经科接受Solitaire AB 支架机械取栓治疗的19例的急性缺血性脑卒中患者，男性13例，女性6例，年龄30～82岁。其中6例并发高血压病，4例并发心房颤动，8例有吸烟和或饮酒史，仅1例合并糖尿病。静脉溶栓禁忌的因素为超过最佳溶栓时间窗(6 h)和(或)NIHSS评分较高(合并意识障碍、抽搐、NIHSS评分>22)。19例患者的临床资料(见表1)。

1.2 研究方法

1.2.1 适应证及排除标准 适应证：(1)临床诊断符合急性缺血性脑卒中，且考虑为大动脉闭塞；(2)发病时间：本研究患者发病到就诊时间限定为：前循环<8 h，后循环<24 h；(3)CT排除脑出血或其他颅内疾病；(4)静脉溶栓禁忌或相对禁忌；(5)患者家属治疗意愿强烈并签署手术知情同意书。排除标准：(1)CT 示颅内出血或大面积新发脑梗死；(2)有活动性出血或明显出血倾向；(3)重要脏器功能障碍或衰竭。

1.2.2 治疗方法 (1)全身麻醉，Seldinger技术穿刺右股动脉置入6F/8F导管鞘(椎基底动脉系统选用6F，颈内动脉系统选用8F)，全身肝素化，6F/8F猪尾导管行主动脉弓及全脑血管造影，明确病变部位并评估侧支代偿情况；(2)超滑导丝引导下将6F/8F导引导管头端置入责任动脉，经Transend 0.014导丝将Rebar-17/21微导管(椎基底动脉系统选用Rebar-17，颈内动脉系统选用Rebar-21)置入责任动脉闭塞段，到达血栓远端并造影明确微导管位于血管腔内及证实闭塞段血管长度；(3)经微导管将SolitaireAB支架置入闭塞动脉段，回撤微导管释放支架，持续约5 min，将支架与微导管一起回撤，取栓完毕后造影确定血管是否再通，必要时再反复取栓；(4)若血管仍狭窄≥50%，行球囊扩张，支架成形术；(5)术后口服拜阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，连续服用3 m后改为拜阿司匹林100 mg/d。

1.2.3 疗效和预后评估 介入开始时及治疗完成后即刻，采用脑梗死溶栓分级(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)评估罪犯血管血流通畅度：0级，无血流；1级，少量血流；2级，血流通而不畅，2a级，小于50%供血区域充盈，2b级，大于50%供血区域充盈；3级，完全通畅血流。血管再通成功标准为TICI评分≥2b。术后复查CT了解梗死情况及除外脑出血并发症。对比术前、术后7 d时的NIHSS评分，评价疗效。术后利用mRS评估90 d预后情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料以(χ±s)表示，手术评分比较行配对t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

19例患者中的18例责任血管均成功获得完全再通(TICI=3)，再通率94.7%(见图1)，其中3例再通后血管狭窄>50%，行支架植入术。从发病到再通时间：颈内动脉系统平均为(6.8±1.5)h，椎动脉系统平均为(10.0±2.9)h，其中从穿刺到再通时间平均为(83.3±39.8)min。再通患者中，椎基底动脉系统及颈内动脉系统各9例，19例患者中房颤心源性栓塞4例，动脉硬化血栓形成14例，不明原因栓塞1例。所有患者均未发生穿刺部位血肿等介入技术相关并发症。患者术前NIHSS评分平均为(27.32± 7.46)分，术后7 d时NIHSS 评分平均为(9.71±7.00)分，较术前有明显改善(P<0.01)。术后90 d随访预后良好者11例(mRS 0～2)，良好率为57.89%，中度残疾2例(mRS 3)，重度残疾2例(mRS 4)，严重残疾1例(mRS 5)，死亡3例，死亡率为15.79%。第1例死亡病例为65女性，术前NIHSS评分为37分，造影显示左侧颈内动脉闭塞，术中责任血管完全再通，术后2 d合并硬膜下血肿，家属拒绝行血肿引流术而死亡；第2例为32岁男性，术前出现意识障碍及抽搐，NIHSS评分为37分，造影为基底动脉及左侧椎动脉V4段闭塞，术后6 d因痰多梗阻气道，并发肺部感染后死亡；第3例死亡病例为82岁女性，颈内动脉闭塞，因动脉严重硬化和迂曲，导管未能到位，血管未获开通。

表1 19例患者临床资料

3 讨 论

近20多年来，血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速，从最初的动脉内溶栓发展到球囊扩张、机械碎栓、血栓抽吸、支架成形及支架取栓等多种方式，越来越多的研究表明该技术能使部分大血管闭塞所致的重症脑卒中患者获益，特别是以Solitaire AB/FR为代表的支架型复流取栓装置。Solitaire AB采用自膨式镍钛合金材料，融合了闭合网孔和开放网孔设计的优势，具有很好的输送能力、很高的径向支撑力，可以完全释放、完全回收，用于取栓及狭窄部位的重塑，其克服了药物溶栓和MERCI、Penumbra等早期机械开通装置的不足，实现了即刻复流和安全取栓的结合，提高了闭塞血管开通率。

本研究者均采用Solitaire AB支架取栓治疗，获得了极高的责任血管再通率，总的再通率为94.7%，且延长了卒中后血管开通的时间窗，颈内动脉系统最长为9 h余，椎基底系统为16 h，从穿刺到开通时间平均为83 min，实现了快速的再灌注。新近公布的国际大型研究ESCAPE结果表明，与阿替普酶溶栓相比，Solitaire支架取栓治疗急性前循环缺血性脑卒中，时间窗可延长到12 h，从行头部CT到血管首次再通的平均时间为84 min，且干预组患者恢复自理能力(90 d mRS 0～2级)的比率较对照组显著增加，并使死亡率减半[5]；同期的多中心随机对照研究SWIFT PRIME试验结果也表明：在急性前循环大血管闭塞的患者，从成像到腹股沟穿刺仅用时58 min，从影像学评估完成到第一次取栓平均时间为87 min，从症状发作至第一次取栓平均用时252 min，完成了快速灌注，且患者无论是年轻还是老年患者、无论缺血中心区面积是大是小、无论症状出现是早是晚，88%接受Solitaire支架取栓治疗的患者再灌注结果相当完美，较阿替普酶单一治疗组总体严重不良反应和症状性颅内出血没有差异，3 m时患者存活比例和免于重大致残(mRS 0～2分)比例显著改善[6]。本研究结果与上述国际多中心随机对照研究结果极为一致。目前有关后循环取栓的报道多为病例回顾性分析。来自荷兰单中心回顾38例基底动脉取栓治疗病例报道显示，发病到动脉内治疗时间为288 min，89%达到了充分再通，50%功能预后良好[7]。近期Huo等[8]报道的36例急性基底动脉闭塞的患者取栓结果显示，NIHSS评分为21～29，再通率达94.4%，颅内出血率16.67%，预后良好的比例27.8%(90 d mRS 0～2)，90 d死亡率为30.6%，预后不良与NIHSS评分较高、意识障碍、发病到再通时间>10.5 h、血管重度狭窄等因素有关。本研究中后循环缺血性卒中9例，术后7 d时NIHSS评分为(12.4±8.9)，较术前NIHSS评分(31.3±7.5)有明显降低(P<0.05，术后93 d随访预后良好率为57.89%，与国内外同行结果相似。本研究合并房颤患者4例，均为颈内动脉系统闭塞，全部实现了血管再通，预后良好(90 d mRS 0～2级)率为100%，无严重残疾及死亡。近期朱旭成等[9]回顾分析了40例房颤合并大脑中动脉急性闭塞病例，有效再通率为92.5%，恢复良好(90 d mRS 0～2级)的比率47.5%，病死率12.5%，症状性脑出血6例(15%)。目前临床公认房颤所致脑栓塞行静脉溶栓的再通率极低，并发症发生率高，且残疾率和死亡率高，因此Solitaire AB支架取栓治疗有望成为房颤脑栓塞的一线再灌注治疗措施。

本研究死亡患者3例，死亡率为15.79%，死亡患者术前NIHSS均较高。国内也有研究提示死亡率与NIHSS评分高及年龄≥60 y有关[8]。本研究病例均未发生穿刺部位血肿等介入技术相关并发症，体现了该技术高的安全性，且再灌注损伤导致症状性脑出血的发生率也极低，仅1例死亡患者出现硬膜下血肿，分析与患者发病时摔倒致头部外伤及术中、术后应用抗凝、抗血小板聚集药物有关。目前有研究分析显示术后发生症状性颅内出血与再灌注时间的延长，术前头部CT已显示低密度改变及联合抗凝、抗血小板聚集治疗等有关[10]。

综上所述，SolitaireAB支架取栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其不仅能扩大时间窗，提高闭塞血管再通率，还能减少并发症，明显改善临床预后，尤其对于NIHSS评分较高，不适合静脉溶栓的患者获益更大，但本研究病例少，随访时间短，结果有待于进一步大样本、多中心的随机对照试验进一步研究论证。

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Mechanical thrombectomy using Solitaire AB stent in acute ischemic cerebral stroke with intravenous thrombolysis taboo：a report of 19 cases

MAOXjing，ZHUBochi，YANLong，etal.

(DepartmentofNeurology，thesecondhospitalofJilinUniversity，Changchun130041，China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of mechanical thrombectomy using Solitaire AB stent in acute ischemic cerebral stroke with intravenous thrombolysis taboo. Methods The clinical data of 19 patients with acute ischemic stroke and intravenous thrombolysis taboo，treated with the Solitaire AB stent from January 2015 to August 2016 in Department of Neurosurgery，the second hospital of Jilin University，were extracted and retrospectively analyzed. There were 13 male and 6 female patients，aged from 30～82.The related factors of intravenous thrombolysis taboo are were beyond the therapeutic time-window for intravenous thrombolysis(6 hours)and / or a higher score of National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS>22). The scale of thrombolysis in cerebral infarction(TICI)before and immdiate after thrombectomy，the score of NIHSS before and 7 days after treatment were compared via t test and the clinical outcomes were assessed by modified Rankin Score(mRS)at 90 days after treatment. Results Of 19 patients，successful and complete recanalization was obtained in 18(94.7%)，and one case failed. The time from symptom onset to revascularization was(6.8 ± 1.5)h in the internal carotid artery system and(10.0±2.9)h in the vertebral artery system. The time from puncture to reperfusion was(83.3±39.9)min. The NIHSS score 27.3±9.0，which was significantly decreased compared to the admission NIHSS score 9.71±7.98(P<0.01.At 90 days，11 patients(57.89%)had an mRS score of 2，3 patients died(15.79%). Conclusion Mechanical thrombectomy using Solitaire AB stent for acute ischemic cerebral stroke with intravenous thrombolysis taboo，contributes to a high rate of recanalization，dramatically improves clinical outcome and is safe and effective.

Ischemic cerebral stroke； Solitaire AB stent； Mechanical thrombectomy

A：术前DSA可见颈内动脉起始部闭塞(远端未显影)；B：术中DSA颈内动脉局部血管造影；C：术中DSA微导管通过病变部位，造影显示微导管位于大脑中动脉内，远端血管通畅；D：取出的血栓；E：Solitair AB支架取栓后血管通畅

图1 接受Solitaire AB支架机械取栓的前循环急性缺血性卒中患者手术前后影像学图片

2017-01-10；

2017-02-15

(1.吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041；2.吉林大学第二医院神经外科，吉林 长春 130041)

刘占川，E-mail：liuzc336@163.com

1003-2754(2017)03-0258-04

R743

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