内镜切除食管巨大纤维血管性息肉1例

孙金山 杨玉洁 聂占国 游 云 雷 婷

新疆军区总医院消化科1(830000) 中国人民解放军第474医院眼科2

·病例分析与个案报道·

内镜切除食管巨大纤维血管性息肉1例

孙金山1*杨玉洁2聂占国1#游 云1雷 婷1

新疆军区总医院消化科1(830000) 中国人民解放军第474医院眼科2

吞咽困难； 食管； 纤维血管性息肉； 内镜检查； 治疗

病例：患者男性，45岁，因“间断恶心、呕吐10年，加重伴吞咽困难6年”于2016-01-30以“吞咽困难待查：食管占位性病变？”收入新疆军区总医院消化科。患者10年前开始出现进食时恶心、呕吐，呕吐物为进食食物。于当地医院多次行胃镜检查，曾诊断为“反流性食管炎”、“胃炎”等，但抑酸治疗效果不佳。近6年恶心、呕吐症状逐渐加重，进食固体食物时伴吞咽困难、咽部异物感，呕吐严重时可呕出一舌状物至口唇外5～6 cm，似“蛇信子”，色红、光滑，持续数秒后可自行咽下(图1)。呕出舌状物时伴憋闷感和胸背部牵扯痛。症状发作时严重影响进食，患者常以饮水或饮酒帮助进食或缓解不适。

图1 呕吐严重时口吐“蛇信子”

2016-02-01胃镜检查：距门齿16 cm食管入口处见一长蒂腊肠样肿物向下悬吊式生长，远端延伸至食管下段距门齿37 cm近贲门处。肿物根蒂部位于食管入口处后壁，宽约1.5 cm，主体部分直径2.5～3.5 cm，几乎充满整个食管腔，表面光滑，质韧，远端末梢溃疡形成并覆污苔；肿物中部近主动脉弓处发出一长约4 cm的分叶状结构，直径1.0～1.5 cm(图2)。增强CT和三维重建：食管平胸1椎体水平至胸9、10椎体间隙处见一长条索状混杂密度影，长约19 cm，最宽处横径约3.5 cm，边缘光整；见一长蒂与食管相连，基底部蒂宽约1.5 cm；另于病变中段(平胸4椎体水平)见软组织密度影与之相连，长约4 cm(图3)。食管钡剂造影：食管上段起始部见与食管纵轴平行的长条状充盈缺损，食管中段轻度扩张，于主动脉弓水平分出一椭圆形充盈缺损，肿物表面光滑，可随吞咽动作轻微上下移动。

食管平胸1椎体水平至胸9、10椎体间隙处见一长条形混杂密度影，长约19 cm，根蒂部位于食管入口处，基底部宽约1.5 cm；中段见一分叶状软组织密度影与之相连，长约4 cm

图3 食管CT三维重建

2016-02-03行内镜下食管巨大息肉样肿物切除术。术中先以自制套扎器扎紧肿物根蒂部，再于其远端1 cm处以2枚Boston ResolutionTM止血夹横向夹闭，使用Olympus Dual 刀于2枚止血夹间切断肿物，并以钛夹夹闭近侧断端；松开自制套扎器，小心缓慢取出切下的肿物；检查食管入口处创面，未见出血、穿孔(图4)。术后病理报告：食管纤维血管性息肉；免疫组化标记：CD31(+)，CD34(+)，vimentin(+)(图5)。

A：根蒂部；B：主体部；C：分叶部；D：末梢部

A：自制套扎器扎紧肿物根蒂部；B：于肿物远端1 cm处以2枚止血夹横向夹闭；C：Olympus Dual 刀于2枚止血夹间切断肿物；D：钛夹夹闭近侧断端

图4 内镜下切除食管肿物

A：切除巨大肿物呈“腊肠样”外观，长约19 cm，最宽处3.5 cm，中上段见一分叶状结构；B：HE染色(×40)示肿物表面为正常鳞状上皮所覆盖，其内见较多纤维和血管组织成分；C：免疫组化染色CD31(+)；D：免疫组化染色 vimentin(+)

图5 食管肿物术后大体和病理表现

术后第2 d患者恢复饮食，吞咽困难、恶心、呕吐症状消失，2016-02-06出院。2016-04-20复查胃镜，见食管入口处创面愈合良好，黏膜光滑，色泽正常，无病变残留或复发。继续门诊随访至术后12个月，患者无不适主诉，期间未再复查胃镜。

讨论：食管纤维血管性息肉(fibrovascular polyp, FVP)是一种罕见的食管腔内生长的良性肿瘤样病变，既往曾被称为纤维瘤、纤维上皮息肉、带蒂脂肪瘤、纤维脂肪瘤、黏液纤维瘤等，1990年世界卫生组织(WHO)国际肿瘤组织学分型将其统称为纤维血管性息肉[1]。FVP可发生于食管和胃，主要是食管，占食管良性肿瘤样病变的1%～2%，多见于50岁左右的成年男性，常为单发[2]。食管FVP通常起源于颈段食管黏膜下层，起源于喉部者罕见，息肉生长缓慢，早期可无任何症状。长期食管蠕动和吞咽动作使FVP形成带蒂息肉样或腊肠样肿物，沿食管腔向下悬吊式生长，后期肿物生长充满食管腔，可引起咽部异物感、颈部或咽喉部不适、吞咽困难、呕吐、胃内容物反流、胸骨后疼痛等，并可出现体质量减轻；少数食管FVP末端溃疡形成可引起呕血、黑便[3]；罕见FVP引起发热的报道[4]；巨大食管FVP患者在呕吐或咳嗽时肿物可回流至咽部或口腔，甚至可见舌状物从口中吐出，严重者可阻塞气道，导致呼吸困难、窒息甚至猝死[2,5-7]。

FVP由纤维组织、脂肪组织、血管等成分组成，质地柔韧、活动度大，表面被覆正常鳞状上皮，因此胃镜下可能被误认为正常食管壁的一部分，这也是本例患者入院前多次胃镜检查未能确诊的原因。为避免FVP漏诊和误诊，胃镜检查时应注意：①检查过程中应足量注气，明确病变是位于食管壁上还是游离于食管腔内；②缓慢退镜并拨动病灶观察，寻找病灶蒂部和终末端，了解其有无分叶、与食管壁有无黏连，尽可能了解病变的整体轮廓。可联合胃镜与钡剂造影、内镜超声(EUS)、CT/MRI等影像学检查综合诊断。钡剂造影食管FVP多表现为长条状或腊肠状腔内充盈缺损，肿物表面光滑，可随吞咽动作轻微上下移动；其缺点为可能对病变根蒂部显示不佳。EUS有助于明确病变蒂部起源、蒂宽和血供情况，进一步行细针穿刺细胞学和(或)组织学检查可能获得术前诊断。增强CT和MRI可显示病变蒂部滋养血管情况；三维重建可更好地显示病变整体轮廓及其与食管的空间关系，有助于制订正确的手术方式。

食管FVP在确诊后应及时切除。术前蒂部位置和宽度、血管成分、病变大小的评估对手术方式的选择至关重要。如病变巨大、根蒂部较宽且肿物内部含有较多血管，多推荐外科手术切除，可选择经颈、经胸切除等术式[8]。如病变体积较小且根蒂部较窄，可在硬质食管镜或喉镜辅助下行手术切除[9]，亦可采用胃镜下圈套切除或电刀切除[6-7,10-11]。内镜下辅助治疗器械的进展，如尼龙绳、金属止血夹、内镜下外置内镜夹(over-the-scope clip, OTSC)、超声刀等新型器械的应用，使越来越多的巨大食管FVP在内镜下即可完成切除治疗。本例食管巨大FVP患者采用我院自制套扎器辅助内镜下电刀切除获得成功，治疗效果良好。与外科手术相比，内镜下切除食管FVP具有创伤小、恢复快、费用低等诸多优点，在保证治疗效果的前提下，成为越来越多食管FVP患者的理想选择。食管FVP内镜下切除治疗的注意事项包括：①切除的肿物经食管入口狭窄处取出时，应避免损伤或撕裂食管壁层结构甚至穿孔，可采取的预防措施包括使用肌松剂如阿曲库铵，或将分叶状病变切开并分次取出[7]；②已有食管FVP术后复发的报道[12-13]，因此术中应尽可能切除肿物根蒂部，且术后数年内应予内镜随访。

1 Watanabe H, Jass JR, Sobin LH. World Health Organization: Histological Typing of Oesophageal and Gastric Tumours[M]. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1990: 16.

2 Levine MS, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al. Fibrovascular polyps of the esophagus: clinical, radiographic, and pathologic findings in 16 patients[J]. AJR Am J Roentgenol, 1996, 166 (4): 781-787.

3 Lee EJ, Hong SG, Baek HR, et al. A case of large fibrovascular polyp of the stomach[J]. Clin Endosc, 2013, 46 (2): 186-188.

4 Cuk V, Knezevic'-Usaj S, Ignjatovic'M, et al. Giant esophageal fibrovascular polyp with clinical behaviour of inflammatory pseudotumor: a case report and the literature review[J]. Vojnosanit Pregl, 2014, 71 (8): 784-791.

5 Klair J, Girotra M, Velchala N, et al. Fibrovascular Polyp: An Unusual Mass in the Esophagus Causing Dysphagia[J]. J Ark Med Soc, 2016, 112 (9): 160-161.

6 Park JS, Bang BW, Shin J, et al. A Case of Esophageal Fibrovascular Polyp That Induced Asphyxia during Sleep[J]. Clin Endosc, 2014, 47 (1): 101-103.

7 Li J, Yu H, Pu R, et al. Gastroscopic removal of a giant fibrovascular polyp from the esophagus[J]. Thorac Cancer, 2016, 7 (3): 363-366.

8 Zhang H, Nie RH. A rare case of giant fibrovascular polyp of the esophagus[J]. Saudi Med J, 2015, 36 (11): 1348-1350.

9 Nascimento SB, Santos FC, Pinheiro Mde N. Giant fibrovascular polyp of the larynx[J]. Int Arch Otorhinolaryngol, 2014, 18 (3): 325-327.

10 Lorenzo D, Gonzalez JM, Barthet M. Endoscopic resection of a giant esophageal fibrovascular polyp[J]. Endoscopy, 2016, 48 Suppl 1 UCTN: E69-E70.

11 Jiang W, Wang Y, Li P, et al. Creative method of removing a giant fibrovascular polyp under endoscopic guidance[J]. Endoscopy, 2016, 48 Suppl 1: E242-E243.

12 Lee SY, Chan WH, Sivanandan R, et al. Recurrent giant fibrovascular polyp of the esophagus[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15 (29): 3697-3700.

13 Drenth J, Wobbes T, Bonenkamp JJ, et al. Recurrent esophageal fibrovascular polyps: case history and review of the literature[J]. Dig Dis Sci, 2002, 47 (11): 2598-2604.

(2016-12-04收稿；2017-01-09修回)

Endoscopic Resection of Giant Fibrovascular Polyp of Esophagus: A Case Report

SUNJinshan1,YANGYujie2,NIEZhanguo1,YOUYun1,LEITing1.

1DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegionofChinesePLA,Urumqi(830000);2DepartmentofOphthalmology,No. 474HospitalofChinesePLA,Urumqi

NIE Zhanguo, Email: niezg@vip.sina.com

Dysphagia; Esophagus; Fibrovascular Polyp; Endoscopy; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.03.015

*Email: sunjsh1978@126.com

#本文通信作者，Email: niezg@vip.sina.com