光动力疗法在眼科治疗中的应用与护理配合

张尧明，陈应军，韩少霞

(中山大学中山眼科中心海南眼科医院海南省眼科医院海南省眼科学重点实验室，海南 海口 570311)

光动力疗法在眼科治疗中的应用与护理配合

张尧明，陈应军，韩少霞

(中山大学中山眼科中心海南眼科医院海南省眼科医院海南省眼科学重点实验室，海南 海口 570311)

光动力疗法；护理配合；并发症观察

光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)被广泛应用于年龄相关性黄斑变性(AMD)、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、病理性近视(PM)、眼部肿瘤、脉络膜新生血管、孤立性脉络膜血管瘤、息肉状脉络膜血管病变、眼外伤等治疗。其原理为光敏剂可以在新生血管增生活跃的组织中选择性的凝聚和滞留，利用这种特性，通过固定波长的激光照射产生的光敏剂化学反应，可以破坏目标组织血管从而达到治疗目的。我院作为海南省十大民生工程建设医院，自2012年首次引入光动力疗法。自开展以来，有效防止了患者视力功能的减退，稳定了视力，收到了良好的治疗效果，护理工作在治疗过程中配合至关重要，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院眼科2012年12月至2015年12月采用PDT治疗患者12例(14只眼)，其中男性7例，女性5例；年龄26～75岁，平均55岁；中心性渗出性脉络膜视网膜病变患者4例，AMD患者8例。

1.2 方法 光动力疗法治疗分为静脉推注光敏剂及激光照射两步。治疗前需做相关检查[如视力、裂隙灯下眼底检查、眼底荧光血管造影(FFA)、光学相干断层扫描(OCT)等]明确诊断，在取得患者及家属同意后，根据测量的患者身高和体重，按6 mg/m2体表面积计算所需剂量，准备好药物，每支维替泊芬按浓度为2 mg/mL，用无菌注射用水配成7.5 mL后，溶于5%葡萄糖注射液，最后配制成总量30 mL的溶液，配制好的注射液避光保存，现配现用，配药后4 h内使用[1]，将药物安全输入患者体内后15 min，开始用激光直接照射视网膜病变区域，照射时长为83 s[2]。

2 相关护理

2.1 治疗室(暗室)准备 病房拉好窗帘，只留床头灯，病房门上的玻璃窗用两层报纸遮盖光线进入房间。

2.2 用物准备 因光动力疗法可以对眼睛和皮肤产生一过性的光过敏现象，治疗过程中需确保全身皮肤无暴露，故让患者准备好防护用具来院，包括长袖衣服、长裤、手套、口罩、太阳镜、宽沿帽、围巾等[3]。准备一张半环型靠背椅，调整座椅及工作台高度，保持患者下颌及额部稳定于头架上，躯干及肢体处于松弛和舒适的状态，为确保匀速给药，准备一台微量注射泵。

2.3 患者准备 测量远近视力、生命体征[4]、完善肝肾功能、血压、血糖检查，确保血压、血糖控制在正常水平(空腹血糖正常值：3.9～6.1 mmol/L)[5]，仔细询问既往史及过敏史，用复方托吡卡胺滴眼液或美多丽滴眼液充分散瞳治疗眼，每10 min点一次，共3次，当瞳孔直径＞6 mm后滴表面麻醉剂丙美卡因眼液3次[6]。由于治疗过程顺利与否直接影响治疗效果[7]，但患者一般缺乏相关知识，对于治疗费用昂贵的光动力治疗效果期望值很高，治疗过程中及治疗后患者容易产生怀疑、焦躁、易激惹等心理反应[7]。因此，护士不能让患者的不良情绪影响自己对其的态度，需要对患者此段时间的心理反应表示理解并给予鼓励，增加与患者的言语交流，缓解他们的紧张情绪，甚至向患者反复解释治疗过程，让患者能以平和心态接受治疗[8]。

2.4 护士准备 护士加药时应避免在直接亮光照射下配置，禁忌使用盐溶液配置，为防止药物意外接触皮肤引起损害，应配戴无菌手套[9]。治疗前为患者摆好舒适坐位，介绍治疗过程，指导患者术中配合，如眼球保持固视，尽量少眨眼，勿讲话[10]。激光照射时需放三面镜于眼球表面，会有压迫感、眼球疲惫感，需交代患者不能转动眼球及头部，如有不适可抬手示意，以防激光偏差[11]。护士在激光照射时应戴专门配置的防护镜，避免职业伤害[12]。

2.5 治疗时护士的配合 治疗时护士的配合顺利给药是保证治疗效果的关键。评估患者静脉情况，选择粗直的血管用留置针建立静脉通道，在医生激光仪器准备就绪后进行静脉注射给药。先注射5%葡萄糖注射液10 mL以确保静脉通道通畅，更换为维替泊芬后使用微量泵以180 mL/h的速度在10 min内经静脉输注完毕，再接5%葡萄糖注射液10 mL冲净延长管内的维替泊芬，保证药物全部进入患者体内，确保药量准确。静脉注射开始及结束时告知医生，同时计算时间，输入完毕后15 min开始激光治疗。如患者双眼均要接受治疗时，当激光照射完第一只眼后，应立即对第二只眼进行照射，总照射时间不能超过开始静脉注药后20 min[11]。激光结束后患者行遮光处理，护送患者回病房。

2.6 不良反应及并发症的观察 治疗前告知患者可能会出现如下情况并密切观察病情：部分患者在注射光敏剂时会出现暂时性黑矇、眼痛、头痛、恶心、背痛等，考虑与注射速度有关，立即减慢推注速度或暂时停止，稍做休息后症状会自行消失，嘱患者不揉擦术眼；2%的患者会发生一过性背痛，多数能自行缓解，无需特殊处理[13]。一过性视觉紊乱是光动力疗法最常见的眼部不良反应，表现为视力下降、视觉异常和视野缺损等，据报道，维替泊芬治疗时出现视觉紊乱的发生率为22%[14]。这些症状可能会影响患者驾车或操作机器，告知患者短期内避免驾车和操作机器，避免事故的发生；有不足1%的患者可出现面色潮红、胸痛、晕厥、呼吸困难、休克等严重的过敏反应，因此在治疗前必须询问过敏史，对卟啉症患者及维替泊芬中任何成分过敏者禁用；如有药物外渗，经光照后会发生皮肤灼伤，可给予冷敷局部皮肤，避光，直到肿胀消失。告知患者术后的正常反应与治疗的效果不呈正比，不用因此而产生许多顾虑，同时进行安慰和解释。

2.7 治疗后健康宣教 (1)治疗后告知患者避光的必要性和重要性。做光动力疗法的患者住院观察不会太久，出院时最好选择在室外光线不强烈时如日落后回家，并且确保全身皮肤无暴露[15]。说服患者日常活动在暗室内进行(这个期间特别注意患者的安全问题)，保留照明灯即可，避免太阳灯或美容灯或卤素灯，日光灯40 W以下(距病床l m以上)，患者床位远离窗户，避光休息3～5 d，在避光期间不做任何检查和治疗，若需接受紧急手术时，应先告知医师正在接受光动力疗法。2 d后可以部分暴露皮肤于正常的室内光线下，有助于灭活皮肤内的光敏剂，看电视时间不宜过长。6 d后可外出，但应尽量避免白天出门，不能亲自驾驶任何交通工具，外出时勿用防晒霜，因其不能避免光敏反应[16]，且仍需戴宽沿帽、穿长袖、长裤、戴手套，尽量走骑楼、走道等阳光没有直射的地方，避免剧烈运动，勿揉、勿碰术眼，勿疲劳用眼、避免脏水进入眼睛[9]。(2)嘱患者多饮水、多进食富含纤维素的食物。例如水果、蔬菜，可促使光敏剂从体内排出及防止便秘，避免食用煎炸、辛辣等刺激性食物，富含维生素C的西红柿等有光敏特性的食物。(3)定时监测患者视力、眼压[17]、血糖、血压情况，尤其对有心脑血管等疾病的患者，应加强监护，发现异常及时处理。(4)治疗后1周、1个月、3个月、6个月，患者均需进行眼部复查。但如有视物异常应立即就诊，主动留患者电话号码，进行电话随访，提高患者对医嘱的遵从率。

3 结 果

11例患者无严重并发症发生，1例发生非喷射性恶心呕吐，量约50 mL，吐后主诉舒适，给予心理安慰，密切观察病情，无特殊处理自行缓解。治疗后1周、1个月、3个月、6个月门诊常规复查4次，12只眼视力提高，2只眼视力保持不变，无一例出现视力下降(见表1)，14只眼视物变形症状均有明显改善。

表1 患者治疗后视力情况

4 讨 论

光动力疗法是一种新的治疗方法，其原理是通过静脉推入光敏药物，让其在新生血管部位选择性的聚集，然后在一定波长的冷激光照射下，激活药物并诱导其发生光化学反应，产生并释放大量自由基，产生氧化反应，以损伤并封闭新生血管[18]，这种新型的治疗方法克服了热激光光凝对视网膜组织损伤的不足，其治疗效果取决于3个变量：体内光敏剂的浓度、激光照射的时间和能量，光敏剂在体内的浓度。其中，光敏剂在体内的浓度是治疗成功的先决条件，这就要求护士必须熟练掌握整个操作过程，与医生密切配合。患者在治疗过程中的配合也直接影响到治疗效果，如激光照射时眼球不能固视或打喷嚏等都会造成激光照射偏差。由于这种治疗方法在海南省内是刚引进的治疗技术，患者缺乏对该治疗的认知，而且接受光动力疗法治疗以老年人居多，沟通配合上存在一定困难，这些都增加了操作的困难和风险。所以，向患者提供治疗中和治疗后正确的指导和护理，通过心理干预，使患者能够正确地配合，安全度过治疗期，充分体现了护士在此过程中的重要性。同时光动力疗法只是封闭现存新生血管，而不是针对新生血管的病因进行治疗，所以并不能预防新生血管的再生，同时对于原发疾病和并发症导致的视细胞凋亡不能起到逆转的作用，故而对视功能的恢复是有限的，做好此项解释工作，避免患者和家属对治疗效果期望过高也是护理工作关注的重点。光动力疗法治疗后的一段时间可能会形成新的异常血管和渗漏，因此，嘱咐患者按时复查尤为重要[19]。

总之，光动力疗法治疗本身可能会发生的并发症及术后效果[12]、昂贵的治疗费用都是引起医疗纠纷的潜在因素，因此治疗前对治疗效果的解释和评估，治疗过程中和治疗结束后的精心护理，以及对术中、术后出现各种并发症的准确处理是防范医疗纠纷的关键。

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R473.77

B

1003—6350（2017）06—1028—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.061

2016-10-26)

海南省自然科学基金（编号：20158321）

张尧明。E-mail：syyxgwk@163.com