卒中后尿失禁的研究进展

林菲菲，黄建平

卒中后尿失禁的研究进展

林菲菲1，黄建平2

尿失禁是卒中后一种常见并发症，报道指出40%～60%的卒中病人住院期间即会发生尿失禁，并且持续的尿失禁与卒中不良预后、高残疾率、高入院率以及高死亡率密切有关。本文对近年来卒中后尿失禁的研究进行综述。

脑卒中；尿失禁；尿动力学

1 卒中后尿失禁的流行病学

根据国际尿控协会(ICS)的定义，尿失禁(UI)是指“确定构成社会和卫生问题，且客观上能证实的不自主的尿液流出。”该定义可以根据病人症状进一步划分，虽然在相关报道中卒中后尿失禁的患病率数值差异较大，但是各种研究均指出卒中并发尿失禁非常常见[1]。有报道指出40%～60%的卒中病人住院期间即会发生尿失禁[2-6]。Kolominsky-Rabas等[7]开展以社区为基础的研究，4年时间纳入约700例新发卒中病人，研究结果显示：35%的无UI既往史的病人在卒中后7 d内发生UI。Patel等[8]2001年基于群体的研究报道了类似的患病率，40%的病人在卒中入院后7 d～10 d出现UI。

还有报道指出卒中后UI在数月后症状可显著缓解[2，9]，然而，尽管有缓解，横截面和纵向研究表明，UI很有可能在卒中后持续存在[7，10]。一项前瞻性纵向人口调查研究，在随机选择的卒中病人中，超过 50%的病人在入院时就出现UI，三分之一幸存的病人在12个月后仍存在UI[7]。一项社区居住卒中病人与非卒中病人对比的病例对照研究，636例首发卒中病人与636例非卒病人对比前者会出现较高UI的发生率(28%比20%)[10]。以上报道中关于UI的患病率存在差异，可能是由于多种因素造成，如：研究使用的UI定义不同，不能解释UI既往史，UI在不同时间点评估，人群样本不同(即社区与医院)。

2 卒中后尿失禁的危险因素及与梗死部位关系

UI的危险因素已经明确，包括偏瘫，抑郁，认知受损，年龄>75岁，吞咽困难，视野缺损和活动受限[8，11-12]。Williams等[12]发现：年龄、女性和卒中严重程度是卒中后1年内发生UI的独立预测因素，Patel等[13]发现大于75岁的卒中病人3个月内更不易恢复控尿。一项研究指出认知低下是UI最大的负面预测因素[11]。另一项研究发现：UI的程度与大面积梗死、失语、认知障碍和功能残疾相关，而与年龄、性别或卒中部位无明显相关[14]。应当指出的是，卒中后除了尿失禁以外的其他排尿问题的危险因素尚未见广泛研究。

目前已经有一些关于UI与脑梗死部位的研究。研究发现部分前壁梗死或腔隙性梗死与完全性前循环梗死相比，前者UI症状更易恢复[12]，同时涉及皮质和皮质下的大面积梗死与UI进展有显著关系，这样的梗死易损伤神经通路直接导致UI，并且会导致认知和语言功能障碍，也会间接影响UI的恢复[14]。Kahn等[15]认为：额叶病变主要影响膀胱的稳定性，而不会影响膀胱括约肌。但是，这个研究病例数较少，仅仅研究了1例额叶病变，其他8例为额顶叶病变。 Badlani等[16]研究44例卒中后2.5周～2.5年的病人，没有找到受损半球和UI的相关性。Feder等[17]通过二氧化碳(CO2)测压评估卒中后3周～9周后病人，没有找到受损部位与膀胱张力的相关性。

3 尿失禁对卒中转归的影响

据报道，卒中后UI对卒中后2年生存率、残疾、功能结局、收住入院率都会产生不利的影响[4，7-8]，与跌倒、泌尿系感染和皮肤破损的高风险率以及高住院率独立相关[18]。另外，研究还发现卒中后UI与高死亡率也独立相关[8，19]，Rotar等[19]通过多元回归分析证实，卒中后1周、6个月、12个月仍存在UI的病人有更高的死亡率，研究还指出，在卒中1周内恢复控尿的病人与膀胱功能正常的病人有相近的预后。同样，Barer[4]也指出UI恢复的病人预后好于未恢复的病人。Kolominsky-Rabas等[7]报道尿失禁组与无尿失禁组的卒中病人相比，尿人禁组在1年内再次入院康复机构的风险是无尿失禁组的4倍，约为45%。

为什么卒中后UI与预后不良显著相关？首先，UI严重影响了病人参与康复治疗的能力[20-21]。无论是躯体因素还是心理因素都对病人的康复治疗造成不利的影响。而UI无论对病人本身还是看护人员都造成了心理压力。泌尿系症状可能会妨碍日常起居、睡眠、社交活动以及造成病人心理上的恐惧、尴尬和内疚。Brittain等[22]指出卒中后有排尿障碍病人出现抑郁状态是无排尿功能障碍病人的2.4倍(95%CI：1.89～2.93)。情绪低落和自尊可能会导致病人注意力不集中、情感淡漠以及降低参与康复治疗的积极性。一项以社区为基础的研究调查UI症状对卒中存活病人生活的影响，结果显示与非卒中人群相比，更多的卒中存活者指出UI对其生活有较差的影响，例如，与非卒中病人相比，更多卒中病人指出UI妨碍了睡眠(9%比23%)[3]。

既往UI病史可能也与预后不良相关[8，23]。Jawad等[23]报道约80%的死亡病人在卒中6个月前有UI病史。Patel等[8]指出因既往UI病史排除研究外的16例病人，3例在卒中后第1周死亡，7例在3个月内死亡，4例在2年内死亡。然而，这些研究没有证明既往UI病史是预后不良的独立危险因素，需要进一步研究。

4 卒中后尿失禁的尿动力学研究

关于脑卒中后膀胱功能，过去一直认为，病人最初可能有急性尿潴留，最终因为膀胱无抑制性收缩而发展成为尿频和尿失禁[15，24]。一项前瞻性的研究纳入了33例急性单侧脑血管意外并且无UI既往史的病人，评估了其UI症状和尿动力学[25]。在这项研究中发现，25%的女性和18%的男性卒中后UI病人尿动力学结果显示没有膀胱无抑制性收缩。 6%的男性和19%的女性显示膀胱无反射。12%的男性和6%的女性有正常的膀胱功能。在无抑制性收缩病人中，35%的男性合并膀胱出口梗阻，13%的女性存在膀胱无效排空。这项研究表明：许多尿失禁病人并不存在无抑制性收缩症状，而临床会运用许多缓解病人无抑制性收缩的药物来治疗尿失禁，因此对于这些病人来说药物是不必要的，并且这些药物甚至还会引起尿潴留。所以这时候尿动力学评估就非常重要，对临床用药具有指导意义。这些尿动力学差异也被许多研究报道证实[14，26-27]。一项回顾性尿动力学研究发现，在55例新发卒中的病人中，35%的男性和女性的43%存在逼尿肌无力。但是，在这些逼尿肌无力病人中，67%的男性和80%的女性却存在逼尿肌过度活动。研究者强调要特别关注逼尿肌是否无力，这对卒中后膀胱管理成功与否具有重要意义[27]。

一项前瞻性尿动力学研究纳入了19例病人，意在研究卒中后UI的可能机制。在这项研究中，37%的病人有逼尿肌过度活动，37%的病人逼尿肌活动正常，21%的病人有逼尿肌无力和5%有逼尿肌括约肌协同失调[14]。在这项研究中发现，病人卒中后排尿症状存在差异性，表明单一的脑功能缺失不能很好解释脑卒中后排尿功能障碍，可能是一个或多个因素共同影响造成。据推测，造成脑卒中后UI的可能有以下几种机制：①排尿神经通路被破坏，可能引起逼尿肌过度活动或无力，进而造成相应症状；②脑卒中后引起认知及语言的缺失，但是膀胱功能正常，进而引起功能性尿失禁或认知受损型尿失禁；③并发的神经病变或者药物使用，会导致逼尿肌反射减弱，进而引起充盈性尿失禁[14]。有研究指出：脑卒中后更常因为病人活动受限和依赖性较强而发生UI，而不是因为神经通路受损[6]。这些研究表明：UI是由于脑卒中的严重程度造成，而不是特定排尿通路受损。这些研究强调，在评估UI时，应同时评价病人脑卒中后其他相关问题，例如认知功能、视觉缺损、活动能力，UI既往病史和其他危险因素。应当记住的是，UI可能被多种原因影响。虽然各种潜在因素已经被提出，但需要进一步研究这些因素是如何相互作用进而影响UI。

5 卒中后尿失禁的评估

卒中后UI的原因及影响因素多样，因此需要评估UI的类型和严重性，这样才可以根据个体的不同制定诊疗计划。目前关于评估UI的研究较少，表1列出了现有的评估方法[28]。

英国伦敦的皇家内科医师学会制定的卒中指南建议“所有病房和卒中单位应建立尿失禁的评估和管理协议，如果病人尿失禁持续2周以上，应重新评估，以确定尿失禁的原因”[29]。如果经过表1列出的项目彻底评估UI后仍原因不明，那么可能需要进一步做尿动力学检查。

表1 卒中后尿失禁的评估流程

6 干 预

目前，关于卒中后UI干预治疗的研究较少，迄今为止，11项随机对照试验纳入了724例病人，调查卒中后UI的治疗手段[30-40]。然而，这些试验的样本量相对较小，可信区间过宽，甚至9项试验没有说明病人发病前是否存在UI。一项Meta分析指出这些研究缺乏充足的证据去指导实践，不过这些研究都表明结构化评估和专业尿失禁护理可以降低卒中后UI的发生率[41]。其他研究也支持采取结构化方法恢复控尿，例如Herr-Wilbert等表明、运用以护理人员主导的评估流程制定个体化干预措施，在卒中后30 d内恢复控尿的有效率为67%[42-45]。

病人UI的类型和功能将决定其所用的治疗策略，表2概述了目前推荐的卒中后不同类型尿失禁的干预措施。由于目前尚缺乏干预措施的循证研究，因此通常采用通用的治疗原则和治疗方法来对UI进行干预[42，46]。目前的干预措施包括膀胱训练，定时排尿，间歇性导尿和使用抗胆碱能药物。除了这些措施外，还要考虑环境和生活方式干预，例如离厕所近便于排尿，使用手持式便池(男性和女性)，使用呼唤铃，易脱衣，减少摄入咖啡因和减少加重UI的药物治疗[47]。如果使用了治疗措施后UI仍然持续存在，那么需要采用防护装置，例如男性包括阴茎鞘或可吸收衬垫和女性使用可吸收衬垫或短裤[47]。

抗胆碱能药物是逼尿肌过度活动的推荐药物，但是具有一些副作用，如口干，便秘和认知改变，尿流动力学是一个有效的办法区别病人是否是逼尿肌活动过度导致的UI，还是病人膀胱功能正常，但认知障碍或语言缺陷而致使UI。部分病人存在逼尿肌活动过度合并膀胱出口梗阻，以及小部分病人不但有逼尿肌过度活动，但又合并逼尿肌无力，这些也可以通过尿流动力学来确定。对于逼尿肌过度活动合并逼尿肌无力的病人，其治疗具有挑战性，因为此类型病人UI是由于膀胱无抑制性收缩导致，但是他们同时还合并膀胱收缩无力，因此使用抗胆碱能药物可能会导致尿潴留和充盈性尿失禁。已经有证据表明，在一般情况下，抗胆碱能药物不如定时排尿有效。一项研究发现，尽管已经确诊哪些病人具有逼尿肌活动过度，但是使用抗胆碱能药物治疗的病人中只有17%的病人在出院时尿失禁症状恢复，而使用定时排尿的病人中有46%的病人出院时症状恢复[14]。

表2 目前推荐的卒中后不同类型尿失禁的干预措施

7 小 结

卒中后尿失禁是个复杂的并且多因素共同影响的过程。由于各种原因，卒中后尿失禁可以发生在膀胱过度活动，活力不足或者正常的膀胱功能的病人。已被证实，持续的尿失禁与不良预后、高残疾率、高入院率以及高死亡率有关。尽管卒中后尿失禁对病人及其看护者造成很大的影响，但是目前对于这个情况认识仍不足并且研究较少。目前证据支持对卒中后尿失禁进行全面的评估来确定尿失禁的类型和严重性，个体化以及结构化的管理策略来恢复控尿，而这跟更好的卒中预后息息相关。

[1] Abrams P，Andersson KE，Birder L，et al.Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee：evaluation and treatment of urinary incontinence，pelvic organ prolapse，and fecal incontinence[J].Neurourol Urodyn，2010，29(1)：213-240.

[2] Barrett JA. Bladder and bowel problems after a stroke[J].Reviews in Clinical Gerontology，2001，12：253-267.

[3] Brittain KR，Perry SI，Peet SM，et al.Prevalence and impact of urinary symptoms among community-dwelling stroke survivors[J].Stroke，2000，31(4)：886-891.

[4] Barer DH.Continence after stroke：useful predictor or goal of therapy? [J].Age Ageing，1989，18(3)：183-191.

[5] Borrie MJ，Campbell AJ，Caradoc-Davies TH，et al.Urinary incontinence after stroke：a prospective study[J].Age Ageing，1986，15(3)：177-181.

[6] Brocklehurst JC，Andrews K，Richards B，et al.Incidence and correlates of incontinence in stroke patients[J].J Am Geriatr Soc，1985，33(8)：540-542.

[7] Kolominsky-Rabas PL，Hilz MJ，Neundoerfer B，et al.Impact of urinary incontinence after stroke：results from a prospective population-based stroke register[J].Neurourol Urodyn，2003，22(4)：322-327.

[8] Patel M，Coshall C，Rudd AG，et al.Natural history and effects on 2-year outcomes of urinary incontinence after stroke[J].Stroke，2001，32(1)：122-127.

[9] Yarnell JW，St Leger AS.The prevalence，severity and factors associated with urinary incontinence in a random sample of the elderly[J].Age Ageing，1979，8(2)：81-85.

[10] Divani AA，Majidi S，Barrett AM，et al.Consequences of stroke in community-dwelling elderly：the health and retirement study，1998 to 2008[J].Stroke，2011，42(7)：1821-1825.

[11] Jorgensen L，Engstad T，Jacobsen BK.Self-reported urinary incontinence in noninstitutionalized long-term stroke survivors：a population-based study[J].Arch Phys Med Rehabil，2005，86(3)：416-420.

[12] Williams MP，Srikanth V，Bird M，et al.Urinary symptoms and natural history of urinary continence after first-ever stroke：a longitudinal population-based study[J].Age Ageing，2012，41(3)：371-376.

[13] Patel M，Coshall C，Lawrence E，et al.Recovery from poststroke urinary incontinence：associated factors and impact on outcome[J].J Am Geriatr Soc，2001，49(9)：1229-1233.

[14] Gelber DA，Good DC，Laven LJ，et al.Causes of urinary incontinence after acute hemispheric stroke[J].Stroke，1993，24(3)：378-382.

[15] Khan Z，Hertanu J，Yang WC，et al.Predictive correlation of urodynamic dysfunction and brain injury after cerebrovascular accident[J].J Urol，1981，126(1)：86-88.

[16] Badlani GH，Vohra S，Motola JA.Detrusor behavior in patients with dominant hemispheric strokes[J].Neurourology and Urodynamics，1991，10：119-123.

[17] Feder M，Heller L，Tadmore R，et al.Urinary metric profile and computerized tomography fidings[J].Eur Neurol，1987，27(2)：101-105.

[18] Brown JS，Vittinghoff E，Wyman JF，et al.Urinary incontinence：does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group[J].J Am Geriatr Soc，2000，48(7)：721-725.

[19] Rotar M，Blagus R，Jeromel M，et al.Stroke patients who regain urinary continence in the first week after acute first-ever stroke have better prognosis than patients with persistent lower urinary tract dysfunction[J].Neurourol Urodyn，2011，30(7)：1315-1318.

[20] Eldar R，Ring H，Tshuwa M，et al.Quality of care for urinary incontinence in a rehabilitation setting for patients with stroke.Simultaneous monitoring of process and outcome[J].Int J Qual Health Care，2001，13(1)：57-61.

[21] Ween JE，Alexander MP，D’Esposito M，et al.Incontinence after stroke in a rehabilitation setting：outcome associations and predictive factors[J].Neurology，1996，47(3)：659-663.

[22] Brittain KR.Urinary symptoms and depression in stroke survivors[J].Age Ageing，1998，27(suppl 1)：P72.

[23] Jawad SH，Ward AB，Jones P.Study of the relationship between premorbid urinary incontinence and stroke functional outcome[J].Clin Rehabil，1999，13(5)：32-33.

[24] Sharpless JW.Urinary dysfunction following a stroke[M].Springfield IL:Charles C.Thomas，1982：1-5.

[25] Linsenmeyer TAZ.Urodynamic findings in patients with urinary incontinence after cerebrovascular accident[J].Neuro Rehabilitation，1992，2(2)：23-26.

[26] Tibaek S，Gard G，Klarskov P，et al.Prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in stroke patients：a cross-sectional，clinical survey[J].Neurourol Urodyn，2008，27(8)：763-771.

[27] Natsume O.Detrusor contractility and overactive bladder in patients with cerebrovascular accident[J].Int J Urol，2008，15(6)：505-510.

[28] Mehdi Z，Birns J，Bhalla A.Post-stroke urinary incontinence[J].Int J Clin Pract，2013，67(11)：1128-1137.

[29] Party ISW.National Clinical Guidelines for Stroke[M].4th ed.London：Royal College of Physicians，2012：225-227.

[30] Zhang MF，Ma Y.Observation on the effects of acupuncture in the treatment of urinary retention due to cerebral infarction in 36 patients[J].Heilongjiang Med Pharm 2002，25：71.

[31] Tibaek S，Gard G，Jensen R.Is there a long-lasting effect of pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence after ischemic stroke? A 6-month follow-up study[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2007，18(3)：281-287.

[32] Liu HL，Wang LP.Randomized controlled study on ginger-salt-partitioned moxibustion at shenque (CV 8) on urination disorders poststroke[J].Chin Acup Moxib，2006，26(9)：621-624.

[33] Zhu Y，Zhu D，Jin Z.Meclofenoxate in treating urinary incontinence after acute cerebral infarction[J].Chinese J New Drugs Clin Remedies，2003，9：520-522.

[34] Brittain KR.The treatment of urinary incontinence in stroke survivors (MS9).Report for NHS R&D Programme on Cardiovascular Disease and Stroke Project，Division of Medicine for the Elderly，Dept of Medicine，University of Leicester，in collaboration with the MRC Incontinence Study[J].Age and Ageing，1999，28(6)：509-511.

[35] Zhou G.40 examples of using eye acupuncture and electriferous scalp acupuncture to treat urinary incontinence after cerebrovascular accident[J].J Clin Acupunct，1999，15：33-34.

[36] Wikander B，Ekelund P，Milsom I.An evaluation of multidisciplinary intervention governed by functional independence measure (FIMSM) in incontinent stroke patients[J].Scand J Rehabil Med，1998，30(1)：15-21.

[37] Gelber DA.Treatment of post-stroke urinary incontinence[J].J Neurol Rehabil，1997，11：131.

[38] Chu M.Discussion on treating frequent urine due to multiple cerebral embolism with scalp acupunction (Translation from Chinese)[J].Inf Tradit Chin Med，1997，5：42.

[39] Lewis AM，Gordon AL，Weaver HB，et al.Sensory-motor biofeedback for the treatment of urinary urge incontinence following stroke (Abstract)[J].Clin Res，1990，38：A10.

[40] Judge TG.The use of quinestradol in elderly incontinent women，a preliminary report[J].Gerontol Clin (Basel)，1969，11(3)：159-164.

[41] Thomas LH，Cross S，Barrett J，et al.Treatment of urinary incontinence after stroke in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2008(1)：CD004462.

[42] Jordan LA，Mackey E，Coughlan K，et al.Continence management in acute stroke：a survey of current practices in Australia[J].J Adv Nurs，2011，67(1)：94-104.

[43] Herr-Wilbert IS，Imhof L，Hund-Georgiadis M，et al.Assessment-guided therapy of urinary incontinence after stroke[J].Rehabil Nurs，2010，35(6)：248-253.

[44] Dumoulin C，Korner-Bitensky N，Tannenbaum C.Urinary incontinence after stroke：does rehabilitation make a difference? A systematic review of the effectiveness of behavioral therapy[J].Top Stroke Rehabil，2005，12(3)：66-76.

[45] Chan H.Bladder management in acute care of stroke patients：a quality improvement project[J].J Neurosci Nurs，1997，29(3)：187-190.

[46] NCCFW Health. Urinary incontinence：the management of urinary incontinence in women[J]. Rcog Press，2006，60(8)：906-911.

[47] Williams J PL，Watkins C.Acute Stroke Nursing[M].Oxford：Blackwell and Wiley，2010.

[48] Sanyal R，Barrick J，Bhalla A，et al. The 2010 British ssociation of stroke physicians Survey of interventional treatments for stroke in the United Kingdom[J]. International Journal of Stroke，2013，8(100)：62-68.

[49] Wallace SA，Roe B，Williams K，et al.Bladder training for urinary incontinence in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2004，(1)：CD001308.

(本文编辑郭怀印)

1.浙江中医药大学第三临床医学院(杭州 325204)；2.浙江中医药大学附属温州市中医院

黄建平，E-mail：361681570@qq.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.014

1672-1349(2017)04-0438-05

2016-05-16)

引用信息：林菲菲，黄建平.卒中后尿失禁的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(4)：438-442.