冠心病经皮冠状动脉介入术后心脏康复的中医药治疗研究进展

张 璇，王硕仁，李瑞杰

·综述与进展·

冠心病经皮冠状动脉介入术后心脏康复的中医药治疗研究进展

张 璇1，王硕仁2，李瑞杰1

随着冠心病(CAD)介入治疗广泛应用于临床，介入治疗虽然可以快速有效地解决病人的病痛，但目前仍存在许多尚待解决的问题，如冠脉介入术后再狭窄、无复流、进行性心功能下降等，这些都是影响病人近期预后和远期心源性死亡及心脏事件的独立危险因素，需要引起足够的重视。中医药通过辨证论治在解决上述问题上发挥重要作用，本文从中医药方面综述了冠心病经皮冠状动脉介入术后心脏康复治疗的研究进展。

冠心病；中医药；经皮冠状动脉介入术；心脏康复 ；胸痹

冠心病(coronary artery disease，CAD)在我国的患病率和死亡率位居前列，严重威胁人民的身体健康。随着经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneotm coronary intervention，PCI)的广泛应用，使许多CAD病人得以幸存[1]，研究发现冠心病PCI术后即使严格按照现代指南进行药物干预，1年内心血管病事件的发生率仍在10%～13%[2]，10%～20%的病例出现支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)，药物涂层支架植入后的ISR率也高达5%～6%[3]，急诊PCI术中有高达12%～30%的无复流现象[1]，且PCI术后不少病人还存在生活质量下降、社会适应能力差等问题。心脏康复可以通过综合康复医疗解决上述问题，并提高病人运动耐量及生活质量，从而使其回归家庭与社会。中医药对西方医学是较好的支持与补充[5]，中医认为冠心病PCI术后的病位在心，是一种本虚标实、虚实夹杂的疾病，气滞、血瘀、痰浊、寒凝、正气不足是其主要的发病因素，而心与肺、肝、脾、肾关系密切，四脏功能失调会影响到心主血脉之功能，导致气血运行不畅。而中药(单味中药、中成药以及中药汤剂)通过辨证论治可补气养血、活血化瘀、化痰通络，使冠心病PCI术后病人气血通畅、痰寒化散，降低支架内再狭窄率，减少心绞痛发作以及延缓心功能恶化，从而实现提高CAD病人活动耐量，改善生活质量的最终目的[6]。兹就有关文献对冠心病PCI术后心脏康复中的中医药治疗进展作一阐述。

1 冠心病PCI术后中医病因病机

中医学认为冠心病PCI术后心绞痛属于“胸痹”“心痛”等范畴[7]。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中总结胸痹之病机为“阳微阴弦”即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，为本虚标实之证，本虚主要是心气(阳)虚或心阴虚，心脉失养；标实主要是瘀血、痰浊和寒凝，闭遏胸阳，阻滞心脉。心痛是胸痹的表现，阳微阴弦为其主要病机。冠心病PCI术后病位主要在心，与肺、脾、肝、肾等密切相关。病机可概括为：“不通则痛”“不荣则痛”“气机不利”“风邪直中”“寒湿蒙闭”“瘀血、痰饮、外伤、异物”等[8]。邓铁涛教授认为：冠心病PCI术后以气虚为主，再狭窄的病机为气虚之后的再次血瘀，因此提出冠心病PCI术后再狭窄的防治应以活血化瘀为基础，加强扶正[9]。陈可冀院士认为ISR的病理过程与中医学中的“心脉痹阻”“心脉不通”有雷同之处，其病因病机为血管内膜损伤导致“瘀血阻滞，血脉不通”，属于“血瘀证”范畴[10]。郭维琴教授在继承父亲郭士魁先生治疗CAD用活血化瘀法的基础上，进一步强调心气虚在CAD发病中的重要性。根据“虚者补之”“损者益之”(《素问·至真要大论篇》)的治则，郭维琴教授提出益气活血为CAD的基本治则[11]。廖家祯教授基于介入治疗导致血管内膜损伤是再狭窄形成因素的认识，以中医治疗急性创伤的理论为依据，认为冠心病PCI术后的病机为瘀热互结、热郁化毒、气血受损[12]。总而言之，冠心病PCI术后由于心之脉络受损，一方面耗气伤阴，使正气不足，可因虚致实；另一方面宿痰旧瘀未化，复因器械损伤，使瘀血新生，进而出现ISR。

2 冠心病PCI术后辨证论治

辨证论治是中医特色之一，也是冠心病PCI术后心脏康复治疗的常用方法，随着现代个体化治疗的凸显，证实了中医辨证论治的必要性。陈可冀、史大卓等根据临床研究结果、中医专家咨询问卷“德尔菲法”和讨论结果，并参考既往标准，制定冠心病PCI术后中医证候辨证标准[13]见表1。

表1 介入术后冠心病主要证候辨证标准表

3 冠心病PCI术后心脏康复中的中医药研究进展

冠心病PCI术虽能解决局部血管的狭窄问题，但ISR、无复流、支架内极晚期血栓形成、心功能下降等成为临床急需解决的问题。研究发现支架内新生动脉粥样硬化是ISR和极晚期支架内血栓形成的重要原因，而脂质聚集和炎症浸润是发生支架内新生动脉粥样硬化的重要因素。从抗炎、调脂的角度对支架内动脉粥样硬化进行干预，进而减少ISR或极晚期支架内血栓形成的发生，达到降低支架后风险事件及远期病死率的目的[14]。康复治疗，是中医“治未病”思想的重要组成部分，它包括药物康复、饮食康复及运动康复等。经大量研究表明冠心病PCI术后中医药可以改善病人的临床症状、改善病人心脏功能，提高运动耐量及生活质量，预防血栓形成，防止ISR。以下就针对冠心病PCI术后的临床问题给予相应的治疗。

3.1 单味药

3.1.1 改善临床症状，提高生活质量方面 川芎嗪：川芎嗪可以改善微循环，使其管径、流速、 流量、毛细血管等方面有明显改善。肖勇等[15]研究发现：川芎嗪可有效减少冠心病PCI术后心绞痛复发，改善心电图相关导联缺血表现，并能降低主要心脏不良事件(死亡、非致命性心肌梗死、冠脉血运重建等)的发生概率。紫苏叶：研究发现紫苏叶中含有α-亚麻酸，亚麻酸属ω(欧米伽)-3不饱和脂肪酸，是构成人体组织细胞的重要成分。这种脂肪酸人体不能合成，只能通过食物摄取，为人体必需脂肪酸。亚麻酸具有改善睡眠，提高智力和免疫力，调节血脂、血压、血糖的作用[16]。

大量动物实验、临床观察表明：凡益气中药，对于受损冠状动脉内皮细胞以及PCI术后再狭窄冠状动脉内皮细胞，均有良好的保护、抗炎作用，而且能有效地改善冠脉供血，尤其对于减轻心绞痛的发作，改善生活质量和提高运动耐力[11]。

3.1.2 预防血栓形成、防治支架内再狭窄方面 丹参：丹参具有抑制血小板聚集和释放、抗凝和促纤溶的作用，通过钙拮抗途径减轻内膜增生，还可抑制基础状态及血小板衍生生长因子作用下血管平滑肌细胞的增殖及DNA的合成，其机制可能与抑制金属蛋白酶29的分泌有关。丹参多酚酸盐可降低血小板聚集率，降低P选择素，对冠心病PCI术后康复具有重要意义[17]。地龙：研究发现地龙含有大量水解蛋白酶等多种血栓溶解因子，能溶解血栓及动脉硬化斑，同时软化血管恢复血脉弹性[18]。蒜素：王凯等[19]研究发现蒜素能够通过抑制内皮素-1(ET-1)分泌、保护血管内皮舒张功能以及降低血管炎症反应，从而降低ISR的发生率。川芎嗪：实验证实川芎嗪可通过抑制黏附信号传递及黏附分子表达呈剂量依赖性地抑制血小板衍生生长因子(PDGF)诱导的大鼠血管平滑肌细胞异常增殖。川芎嗪药物涂层支架能有效抑制血管内膜增殖及血栓形成，减少ISR，因为提示所有支架置入节段均完全内皮化，实验组增殖细胞核抗原染色阳性细胞核明显减少，凋亡细胞较对照组增多[20]。

3.1.3 延缓动脉硬化、稳定斑块、改善心功能方面 半夏：半夏可以阻止或延缓食饵性高脂血症，尤其对降低三酰甘油和低密度脂蛋白作用较明显。同时半夏可延迟血小板聚集，延长凝血时间，具有降低全血黏度，明显抑制红细胞的聚集和提高红细胞变形能力的作用[8]。 山楂：山楂提取物能明显降低血低密度脂蛋白胆固醇浓度，升高高密度脂蛋白胆固醇百分比值，是目前普遍认为具有降脂作用的中药。

3.2 中成药

3.2.1 改善临床症状，提高生活质量方面 复方丹参滴丸：研究发现冠心病PCI术后于常规阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗基础上，加用复方丹参滴丸口服，可明显改善病人血液流变学指标，具有潜在的降低心血管事件发生率和缓解心绞痛的作用[17]。杨忠奇等将53例CAD(血瘀证)病人随机分为两组，对照组28例按西医常规治疗后行冠心病PCI术，观察组25例在西医常规治疗基础上加活血化瘀法治疗后行冠心病PCI手术，术后两组均服用氯吡格雷或噻氯吡啶90 d以上，并长期服用阿司匹林；观察组加服活血化瘀中药复方丹参滴丸。结果冠心病PCI术后24 h、术后6月血瘀证总积分均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义，说明CAD病人在接受活血化瘀治疗后行PCI术有助于术后远期疗效[21]。

通心络胶囊：通心络胶囊由强大的虫药复方组合，含有全蝎、水蛭、蜈蚣、蝉蜕等药物，并以人参、赤芍等组方，有舒筋活络、活血化瘀、抗凝抗栓的作用，并能改善血管内皮功能。研究发现通心络胶囊具有扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善CAD心绞痛症状，改善心电图ST 段及T波的异常情况，还发现通心络胶囊在缓解心绞痛，改善心电图缺血方面疗效均优于硝酸异山梨酯[22]。 冠心胶囊：邓铁涛教授的冠心胶囊以益气化痰、活血通络为法组方，方中人参、五爪龙补益元气、温通心阳；田七、丹参活血祛瘀通脉；法半夏、茯苓、陈皮、枳壳等除痰理气，诸药升清降浊，攻补兼施，共奏益气除痰、祛瘀通脉之功，使病人心气充足，痰瘀祛除，心脉通畅。还有研究发现益气活血中成药能改善心肌缺血，减少心绞痛的发作，提高病人生活质量[23]。麝香保心丸：麝香保心丸是纯中药制剂，它的主要成分由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片等组成，长期服用麝香保心丸(至少6个月)可明显减少心绞痛事件及部分其他临床事件的发生，减少硝酸酯类药物的使用量[24]。

养心通脉方：杨清华等[25]对56例成功行冠心病 PCI术后再发心绞痛病人以养心通脉方(人参、黄芪、麦冬、五味子、白芍、丹参、当归等)治疗4周，观察治疗前后心绞痛、心电图、血液流变学等变化，结果发现心绞痛疗效总有效率87.5%，心电图疗效总有效率67.9%，治疗后血液流变学各项指标有明显改善。表明养心通脉方对冠心病PCI术后再发心绞痛疗效显著。

3.2.2 预防血栓形成、防治支架内再狭窄方面 通心络胶囊：唐元升等[26]发现通心络胶囊能够明显抑制家兔血管内膜损伤后血管细胞外基质的合成和再分布，防止血管管腔狭窄，增加血管弹力，抑制血小板聚集，治疗ISR效果显著。血府逐瘀胶囊：衣春光等[27]研究发现血府逐瘀胶囊治疗CAD心绞痛安全有效。药理研究表明：血府逐瘀胶囊具有抗凝、抑制血小板凝集、抗血栓形成及溶解血栓的作用，能降低全血黏度、血浆黏度，缩短红细胞电泳时间，并能对抗冠状动脉痉挛，抑制心肌缺血，对主动脉粥样硬化斑块有明显的消退作用，同时还可改善微循环。芎芍胶囊：陈可冀院士采用芎芍胶囊进行西药治疗基础上防治PCI术后再狭窄的6个月临床观察发现，治疗组在减少再狭窄率、心绞痛发生率及临床终点事件发生率，改善病变血管狭窄程度、血管直径及血瘀证积分均优于对照组。研究认为芎芍胶囊有调脂、抗血小板聚集、影响血管活性物质水平、改善内皮细胞功能、抑制内膜增厚、改善病理性血管重构等作用，作用ISR的多个病理环节[10]。速效救心丸：王肖龙等[28]研究发现：速效救心丸有改善冠心病PCI术前后的冠脉血流，无论PCI术前还是术后，治疗组(速效救心丸)的冠脉血流均优于对照组，还可增加侧支开放及减少围术期心肌梗死的发生率。

3.2.3 延缓动脉硬化、稳定斑块、改善心功能方面 丹蒌片：研究提示，丹蒌片可以降低炎症水平、稳定粥样斑块，预防PCI术后心脏不良事件的发生[29]。王师函等[30]运用丹蒌片治疗冠心病心绞痛痰瘀互阻证，28 d后，治疗组临床总体疗效、心绞痛疗效及中医证候改善均显著优于对照组；在炎症指标[高敏C反应蛋白(hsCRP) 、人可溶性CD40配体(sCD40L)、同型半胱氨酸(HCY)、白细胞介素-6(IL-6)]、斑块指标[基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、髓过氧化物酶(MPO)、血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)]等客观指标改善方面均显著优于对照组。提示丹蒌片活血化痰的组方特点，可以改善痰瘀互阻型冠心病PCI病人的临床症状，抑制炎症反应，具有稳定斑块及抗氧化作用。

银丹心脑通软胶囊：林桂珍[31]将68例冠心病PCI术后病人分为治疗组与对照组，各34例，对照组常规西药治疗，治疗组加用银丹心脑通软胶囊观察3个月。治疗组治疗后B型钠尿肽、肾素及血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平较对照组明显下降，左室射血分数升高，提示银丹心脑通软胶囊能改善冠心病PCI术后心力衰竭病人的心功能。

3.3 中药汤剂

3.3.1 改善临床症状，提高生活质量方面 参芪汤：郑光敏等[32]研究发现参芪汤可改善CAD病人临床症状；改善病人心功能提高病人的生存质量，促进冠心病PCI术后病人的康复过程。SF-36量表身体疼痛、活力、情感职能、精神健康、健康变化等维度积分方面及6 min步行试验明显高于对照组。景七丹参饮：牛晓亚等[33]将71例冠心病PCI术后病人随机分为治疗组与对照组。两组均予西医常规治疗，治疗组加用景七丹参饮(红景天、三七花、黄连、黄芪、丹参、檀香、砂仁)，疗程3个月，研究发现景七丹参饮较对照组更有效地改善病人冠心病PCI术后胸痛、憋气、心悸、气短、眩晕、乏力等症状，提高病人的生活质量[33]。

3.3.2 预防血栓形成、防治支架内再狭窄方面 益气凉血生肌方：崔晓云等[34]对52例冠心病 PCI术后病人应用益气凉血生肌方(生黄芪、丹参、丹皮、金银花)治疗并随访6个月以上。结果发现中药治疗组与西药对照组病人在 6个月时发生ISR及联合心血管事件(心源性死亡、复发心绞痛、严重心衰、再介入、冠状动脉旁路移植术等)的累积风险开始出现差异，治疗组风险较对照组明显降低(P<0.05)。苏菲等[35]通过近期随访和10年后远期随访的对比来研究益气凉血生肌方的临床疗效，发现益气凉血生肌方可以改善CAD病人PCI术后近、远期的生存质量情况，可以作为冠心病PCI术后长期中药治疗的一项参考，临床疗效持久。

保元汤合血府逐瘀汤：王莉萍等[36]将77例冠心病PCI术后病人随机分为治疗组与对照组。两组均采用西医常规治疗，治疗组加用保元汤合血府逐瘀汤加减，疗程3个月。观察两组病人冠脉造影变化，结果显示：有效率治疗组为2.5%，对照组为16.2%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示保元汤合血府逐瘀汤加减能有效降低ISR发生。

3.3.3 延缓动脉硬化、稳定斑块、改善心功能方面 血府逐瘀汤：动物实验证明血府逐瘀汤通过干预脂代谢，调节血管内皮细胞功能，促进损伤内皮修复等多个环节，实现稳定斑块的目的[37]。现代研究也表明，血府逐瘀汤在改善CAD病人气滞血瘀证候的同时，能够降低三酰甘油及胆固醇，因而可以稳定斑块，降低炎症反应，减少斑块的破裂，因而可以预防和治疗不稳定型心绞痛[38]。补阳还五汤：补阳还五汤中重用黄芪补气养阳；川芎、赤芍、当归活血养心，行气止痛；桃仁、红花活血化瘀，散结止痛；地龙通脉活络，诸药合用，使气旺血行，瘀祛脉通，胸痛自止。刘金华[39]指出补阳还五汤益气活血通络，能有效改善病人的心脏功能。

4 结 语

心脏康复能够降低CAD危险因素并改善血液循环，避免栓塞等出现，提高病人战胜疾病的信心和勇气，促进心功能的恢复，降低再入院率。研究证实辨证用中药汤剂调理病人脏腑机能，对病人心脏康复有促进作用[40]。大量研究显示：单味中药及其复方可以对ISR进行有效的多靶点、多方位的调节，可减轻心绞痛症状，减少药物不良反应，尤其能够减少西药的用量，缩短疗程，提高冠心病PCI术后病人的治疗依从性[41]。综上所述，中医药在改善病人症状、改善心功能、防治PCI术后再狭窄、提高生活质量中发挥了重要的作用，故在冠心病PCI术后心脏康复中，考虑加入中医药治疗，尽最大程度改善病人的临床症状及提高病人生活质量，同时这也是发挥中医药的优势建立一套具有中国特色的、中医药参与的综合心脏康复，是从单纯生物医学模式向心理、生物、社会模式转变的有益探索[42]。

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(本文编辑郭怀印)

1.北京市第一中西医结合医院(北京 100026)；2.北京中医药大学东直门医院

李瑞杰，E-mail：liruijie168@vip.sina.com

R541.7 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.011

1672-1349(2017)04-0428-05

2016-09-15)

引用信息：张璇，李瑞杰，王硕仁.冠心病经皮冠状动脉介入术后心脏康复的中医药治疗研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(4)：428-432.