窄QRS波心衰病人心脏再同步化治疗疗效分析

李淑娟，陈凤英，崔晓迎，牛君义，赵王磊，温 沛

窄QRS波心衰病人心脏再同步化治疗疗效分析

李淑娟，陈凤英，崔晓迎，牛君义，赵王磊，温 沛

目的 分析窄QRS波心衰病人心脏再同步化治疗(CRT)的疗效。方法 入选2010年9月—2015年9月就诊于内蒙古医科大学附属医院急诊内科的心衰病人作为病例组(n=57)，分为两组，A组为心衰合并宽QRS波并植入CRT治疗组(n=46)；B组为心衰并窄QRS波病人，实时三维超声心动图确定存在心脏运动不同步，植入CRT治疗组(n=11)；选取45名同期于我院体检的正常人设为对照组(C组，n=45)。术前及术后3个月均行心电图、实时三维超声心动图及N末端脑钠肽原(NT-proBNP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评分(Minnesota score)、6 min步行试验(6MWT)检查，评估心功能，记录相关数据。结果 术前各组间年龄、心率、体重指数，病例组组间用药情况、伴随疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病例组心功能、纽约心脏病协会(NYHA)分级、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评分、6MWT、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、血清NT-proBNP以及hs-CRP水平，与C组比较均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；A、B两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，A组、B组术后3个月心功能NYHA分级、Minnesota score、6MWT、LVEF、LVEDV、LVESV、不同步指标、血清NT-proBNP、hs-CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，但两组术后3个月各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 实时三维超声心动图作为一种无创、安全可靠、可重复性强的检测手段，是评估心脏收缩同步化的可靠方法。NT-proBNP、hs-CRP等指标其血清水平随容量或压力负荷增加而升高，与左室重构、心功能不全的发生、发展和转归相关，因此，它们在一定程度上可以反映心衰的严重性及危险程度，并预测CRT术后疗效。使用心脏超声新技术结合NT-proBNP、hs-CRP为临床医生在CRT术前筛选合适病人，能够提高CRT疗效，并且使左室不同步的窄QRS波心衰病人，亦可通过CRT治疗获益。

心力衰竭；心脏再同步化治疗；窄QRS波；高敏C反应蛋白；N末端脑钠肽原

慢性心力衰竭(心衰)为心血管疾病的终末期表现及主要死亡原因之一，据统计，全球每1 000人中就有9例心衰病人，约60%的病人会在确诊后5年内死亡。随着我国人口老龄化和心血管健康威胁因素的广泛流行，心衰患病率未来仍将呈上升趋势，成为全社会的一个沉重负担和公共卫生的严峻挑战[1]。近年来，心脏再同步化(CRT)作为一种新兴起搏技术为药物治疗不佳的心衰病人开创了新的途径，通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭病人，通过纠正衰竭心脏的非同步运动，从而达到改善心衰病人心脏整体的收缩和舒张功能，显著改善预后，降低心衰病人的住院率和死亡率，堪称心衰治疗历史上最有意义的突破[2-3]。尽管如此，仍有约30%接受CRT治疗的病人并未从中受益[4]。研究显示，CRT治疗失败的原因很多[5-6]：病人伴随其他重大疾病，难以真正达到左室再同步化治疗；术中电极位置放置不佳；CRT参数优化及术后程控不理想，没有个体化；病人心衰程度太重，任何治疗都难以发挥作用等[5-8]。临床试验表明：CRT治疗失败的最主要原因是术前对病人是否真正存在左室运动不同步及其程度的评估不够准确[7-8]。因此，病人存在心脏运动不同步是CRT治疗成功的关键[9-10]。

目前心电图QRS 波时限仍然是衡量心脏不同步的主要指标，但以此为标准筛选的病人不能全部从中受益[11]。最近研究表明：QRS增宽仅能代表心室电活动不同步，不能完全反映心室机械不同步[12]，即在QRS波<120 ms的心衰病人中存在心肌收缩不同步情况，而QRS波≥120 ms 的心衰病人中存在心肌收缩同步情况。实时三维超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)能够快速、实时地显示心脏三维立体结构，对心脏指标进行三维空间上的准确定量，敏感地反映心脏运动同步性[13]。

有研究表明：一些血清因子，如N末端脑钠肽原(NT-proBNP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)是预测、评估CRT术后疗效的有用指标，与术后心脏事件及左室重构的逆转相关[14-16]。本研究以实时三维超声心动图结合NT-proBNP、hs-CRP评价心室收缩不同步性，筛选CRT术前病人，观察窄QRS波并心脏运动不同步的心衰病人植入CRT的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择 入选2010年9月—2015年9月在内蒙古附属医院急诊内科门诊及病房确诊的57例慢性心衰病人。入选标准：①缺血性心肌病或扩张型心肌病所致的慢性心衰病人；②药物治疗基础上，心衰纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ级～Ⅳ级；③左室射血分数(LVEF)≤35%；④心电图示：窦性心律，QRS波形态符合左束支传导阻滞(LBBB)。排除标准：不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、急性心衰、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术后少于1个月、瓣膜性心脏病、心肌致密化不良、先天性心脏病，合并房颤、严重肝肾功能不良或其他严重疾病，已经植入起搏器的病人以及超声图像不满意不能准确分析的病人。将57例病人分为A、B两组，A组为心衰合并宽QRS并植入CRT治疗组(46例)；B组为心衰合并窄QRS病人，实时三维超声心动图确定存在心脏运动不同步，植入CRT治疗组(11例)。选取45名同期于我院体检的正常人为对照组(C组)。术前及术后3个月均行心电图、实时三维超声心动图及NT-proBNP、hs-CRP、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评分(Minnesota score)、6 min步行试验(6MWT)等检查，评估心功能。

1.2 方法

1.2.1 QRS波时限测量 应用心电图机为每例病人行12导联心电图检查，在V2或V3导联上选取3个QRS波测量，取平均值。

1.2.2 实时三维超声心动图 仪器采用GE ViVid 7.0超声诊断仪，配有3V心脏探头(频率2.0 MHz～4.0 MHz)及X5-矩阵容积探头(频率 1 MHz～3 MHz)。内置 Q1ab分析软件，可对存储的三维数据库进行定量分析(所有病人彩超均为同一医师操作)。嘱病人左侧卧位，平静呼吸，并同步连接、记录胸导联心电图。常规超声心动图各切面扫查后，将三维探头(X5-1)置于病人心尖部，嘱病人呼气末屏气，启动全容积(Full Volume)显像模式，在病人心尖四腔心切面采集4个连续心动周期三维数据并储存于机器硬盘中。利用Q1ab(5.0)的3DQ Advanced定量分析软件，于舒张末期、收缩末期分别在心尖四腔切面、两腔切面二尖瓣环处及心尖处选定5个取样点，系统自动勾画心内膜，必要时可手动细微调整，软件自动计算出左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、LVEF、左室16节段、12节段收缩期容积达峰时间的标准差(Tmsv-SD)、最大差异(Tmsv-Dif)及其标准化值(Tmsv-SD%、Tmsv-Dif%)，其中Tmsv16-SD%代表收缩不同步性指数(SDI)，其作为评价左心室同步性运动的指标，Tmsv16-SD%>5.6%为左室收缩不同步的截点值[17]。

1.2.3 NT-proBNP、hs-CRP检测 清晨空腹休息30 min后肘正中静脉抽血2 mL，离心收集血清，采用酶联免疫吸附测定法检测NT-proBNP、hs-CRP，同时测定血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血糖及肝、肾功能等生化指标。所有操作步骤均严格按照说明书进行。

1.2.4 6 min步行试验 重度心功能不全：<150 m；中度心功能不全：150 m～425 m；轻度心功能不全：426 m～550 m。

1.2.5 试验中CRT治疗应答良好定义 ①存活，未因心衰再住院或心脏移植手术；②术后纽约心脏病学会心功能分级至少提高1级；③左室射血分数提高≥10%；④左心室收缩末期容积下降≥15%；⑤6 min步行试验距离提高≥10%。以上标准满足任何一项者[18]。术前与所有的病人签署知情同意书。

2 结 果

2.1 各组一般资料比较 术前各组间年龄、心率、体重指数比较差异无统计学意义(P>0.05)，A、B两组间用药情况、伴随疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)；病例组NYHA心功能分级、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评分、6MWT、LVEF、LVEDV、LVESV、心脏运动不同步指标、血清NT-proBNP以及hs-CRP水平，与C组比较均明显增大，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1～表3。

表1 各组间一般资料的比较(±s)

表2 A组、B组临床特点比较

表3 各组治疗前后收缩同步性参数比较(±s) ms

2.2 A组、B组术前及术后或药物治疗后3个月的主要临床指标比较 与术前比较，A组、B组术后3个月心功能NYHA分级、Minnesota score、6MWT、LVEF 、LVEDV、LVESV、血清NT-proBNP、hs-CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，但两组术后3个月各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组术前及术后或药物治疗后3个月的主要临床指标比较(±s) ms

3 讨 论

研究证实，心脏的基本活动是电活动和机械活动，每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差40 ms～60 ms，称之为电-机械耦联[19]，但在心衰病人中，由于长期的压力、容量负荷、神经内分泌因子过度激活以及大量有害细胞因子的释放，使细胞外基质过度纤维化或降解增加，心肌细胞病理性肥大、收缩力降低、寿命缩短、凋亡，从而引起心肌重构，这是导致心力衰竭发生发展的基本机制[20]。而长期的心肌重构使心脏电传导延迟，心肌细胞动作电位时程延长，复极离散度增加和兴奋收缩耦联的改变，从而导致心脏机械活动的不同步[21]，甚至经常存在电-机械耦联延迟的情况，即电活动和机械活动两者相差>40 ms～60 ms，表现为电同步(即QRS波不宽)，但机械活动不同步明显，这也是CRT治疗心衰伴窄QRS波群病人的机制[22-23]。正常心脏正是由于心房、心室及心室间运动的同步性，才能完成有效的射血，为人体各系统、器官和组织供血并提供氧气和营养物质。而慢性心衰病人中普遍存在上述心脏失同步现象，即心脏不能同步而协调的收缩和舒张，包括房室失同步、心室间失同步和心室内失同步[24-25]，在心脏收缩期各节段室壁的向心性的合力会被分解为不同时且不同方向的分力，结果导致心室的等容收缩期时间延长、射血期时间缩短，影响了室内压力的上升速度及射血方向，导致心排血量及射血分数下降，收缩功能降低，进而导致心室舒张末压力及室壁应力增高，舒张期失同步，心肌间质胶原纤维降解和断裂，心肌细胞滑脱，心肌重构加重，左室充盈受损、心功能进一步恶化，心脏扩大、球形改变[26-28]。

许多研究发现，心脏存在机械收缩不同步是CRT治疗成功的关键[29]。因此，如何评价心脏运动同步性是近年研究的热点。超声心动图因其操作简单、无创、直观和重复性好等优点，在评价心室运动不同步方面发挥了不可替代的作用[30]。RT-3DE作为一种新的超声技术可以在同一个心动周期内同步显示左心室壁的各个节段，能准确地通过衡量每一个室壁节段容量的时间变化来评估心肌运动的同步性，克服许多二维超声的不足，为血流动力学评价提供更多的数据，而且也有较好的可重复性，且变异小于10%[31-32]。通过实时三维超声心动图测得的左室容量-时间曲线参数，表示左心室壁16节段收缩达左室最小容量的时间标准差和最大差异，因此当各个室壁节段呈同步运动时，其时间差异必然很小，曲线的形态相似，当各节段运动不同步时，其时间差异明显，曲线形态不协调且较为分散[33-34]。本研究发现正常对照组左室各节段时间-容积曲线整体起伏一致，运动协调，达峰时间一致，而心衰组左室各节段时间-容积曲线排列紊乱，走形高低不齐，达峰时间长短不一，在QRS波时限<120 ms的心衰病人中存在心肌收缩不同步情况，而QRS波时限≥120 ms 的心衰病人中存在心肌收缩同步情况，与很多国外研究结果基本一致[33，35]。

多项临床研究表明：NT-proBNP是心力衰竭病人住院率和病死率的独立预后因子，是反映心肌重构严重程度的重要指标之一[36]。当心脏容量负荷增加致心室壁张力及心室压力增加时，心肌细胞通过mRNA转录合成108个氨基酸所组成的B型钠尿肽(BNP)前体(proBNP)，当心室张力及压力进一步增加时，心肌细胞内的proBNP被释放出来，并裂解为无活性的由76个氨基酸组成的氨基末端proBNP(NT-proBNP)和有内分泌活性的由32个氨基酸组成的BNP。而作为无活性的 NT-proBNP，半衰期为 60 min～120 min，体外稳定时间长达 24 h，具有更高灵敏度，且不受 rh-BNP 影响，便于临床医生准确发现早期和轻度心力衰竭[37]。2005年ACC/AHA制定的CHF治疗指南和 2014 版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐NT-proBNP 监测在急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理中的应用，为心衰诊治提供了重要的依据，有助于临床医生正确决策，帮助病人及早诊治，有效提高生存率[38]。新指南推荐将 BNP/NT-proBNP 作为慢性心衰病人的常规检查，用于心衰病人的诊断和鉴别诊断，以及评估慢性心力衰竭严重程度和预后。NT-proBNP<125 pg/mL时不支持慢性心衰诊断，其敏感性为 0.97，特异性 0.46，阴性预测值达 0.15，阳性预测值为 0.99，证实NT-proBNP 对慢性心力衰竭诊断具有高特异性和敏感性[39]。一项回顾性研究提示：术前测定血浆BNP水平能预测慢性心力衰竭病人对CRT的反应率[39]。本研究发现：宽QRS波组NT-proBNP水平明显高于窄QRS波组，而且不管是在宽QRS波组，还是在窄QRS波组，心脏运动不同步亚组的血浆NT-proBNP水平明显高于心脏运动同步亚组，这说明NT-proBNP能较好地反映心脏运动的同步性。

研究提示，在某种意义上，慢性心衰是一种炎性因子内皮功能紊乱及氧化应激参与的病理过程，其进展与炎症反应的程度密切相关[40]。hs-CRP不仅是一种反映人体非特异性炎症存在及活动的敏感指标，还直接参与内皮细胞的数种附着蛋白的基因表达过程，会影响到这些内皮细胞的特征，可反映机体内炎症的严重程度，在慢性心衰病人中可检测到血 hs-CRP 水平的升高[41]。因此，血清hs-CRP水平有助于了解病人心功能状态，预测 CRT 的疗效。 综上所述，实时三维超声心动图联合NT-proBNP、hs-CRP检测，在反映心脏运动同步性方面较敏感，可以为临床医师在CRT术前筛选出合适的病人，提供可靠、详细的信息，从而提高CRT疗效。

本研究的局限和不足：首先，只入选了窦性心律、左束支传导阻滞的病人；其次，入选样本量较小，今后需要样本量更大的随机对照实验来证实。

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(本文编辑郭怀印)

Therapeutic Analysis on Cardiac Resynchronization Therapy in Heart Failure Patients with Narrow QRS Wave

Li Shujuan，Chen Fengying，Cui Xiaoying，Niu Junyi，Zhao Wanglei，Wen Pei

The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Huhhot 010050，Inner Mongolia，China

Objective To observe the efficacy of cardiac resynchronization therapy (CRT) in heart failure (HF) patients with narrow QRS wave. Methods Fifty-seven patients with HF were selected from September 2010 to September 2015 and divided into group A (QRS≥120 ms，n=46) and group B (QRS<120 ms，n=11) according to the QRS time.They were treated with CRT. Forty-five healthy individuals were as the controls (group C).The real-time three-dimensional echocardiography (RT-3DE)，electrocardiogram (ECG) were analyzed before and after 3 months of CRT.The levels of plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)，high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) were observed. The left ventricular ejection fraction (LVEF)，left ventricular end-diastolicolume (LVEDV)，end-systolic volume (LVESV)，systolic synchronicity parameters，systolic synchronicity parameters，6 minutes walk test (6MWT) were evaluated. Results Before operation，all the indexes such as cardiac function NYHA classification，Minnesota scores，6MWT，and LVEF，LVEDV，LVESV，heart movement synchronization index，plasma NT - proBNP and hs-CRP levels in group A and group B were significantly increased compared with group C (P<0.05 or P<0.01). There was no difference between group A and group B (P>0.05). After 3 months of operation，there was difference in cardiac function NYHA classification，Minnesota scores，6 MWT，and LVEF，LVEDV，LVESV，heart movement synchronization index，plasma NT - proBNP and hs-CRP levels in group A and group B compared with before operation(P<0.05). There was no significant difference in the indexes between group A and group B after 3 months of operation (P>0.05). Conclusion Real-time three-dimensional echocardiography as a noninvasive，safe and reliable，strong repeatability of the testing means，is a reliable method in evaluating cardiac systolic synchronization. The levels of plasma concentration of NT-proBNP and hs-CRP rise，with the increase of volume or pressure load，and related to left ventricular remodeling and cardiac insufficiency of occurrence，development and the outcome，they can reflect the severity of heart failure and dangerous degree，and predict postoperative effect of CRT. Use of RT-3DE combined with the NT- proBNP and hs-CRP can screening suitable patients for clinicians in CRT，can improve the CRT curative effect，and HF patients with narrow QRS wave and left ventricular asynchronous can also benefit by CRT.

heart failure；cardiac resynchronization therapy；narrow QRS wave；high-sensitivity C-reactive protein；N-terminal pro-brain natriuretic peptide

内蒙古医科大学青年创新基金项目(No.YKD2014QNCX025)

内蒙古医科大学附属医院(呼和浩特 010050)，E-mail：lsjazz@126.com

引用信息：李淑娟，陈凤英，崔晓迎，等.窄QRS波心衰病人心脏再同步化治疗疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(4)：387-392.

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.04.002

1672-1349(2017)04-0387-06

2016-05-21)