外踝上低位穿支皮瓣逆行修复前足皮肤软组织缺损的临床疗效

孙标，龚俊

(1.三峡大学附属中医院，宜昌市中医医院骨伤2科，湖北 宜昌 443001；2.襄阳市中心医院骨二科，湖北 襄阳 441021)

外踝上低位穿支皮瓣逆行修复前足皮肤软组织缺损的临床疗效

孙标1，龚俊2

(1.三峡大学附属中医院，宜昌市中医医院骨伤2科，湖北 宜昌 443001；2.襄阳市中心医院骨二科，湖北 襄阳 441021)

目的 探讨研究外踝上低位穿支皮瓣逆行修复前足皮肤软组织缺损的临床疗效。方法 回顾性分析2013年1月至2016年1月，采用外踝上低位穿支皮瓣修复60例前足皮肤软组织缺损患者资料，男32例，女28例；年龄9～67岁，平均34.6岁；左足28例，右足32例；致伤原因：车祸伤11例，砸伤15例，机械绞伤34例；缺损面积：69～110 cm，平均97.2 cm；病程：2～8 d，平均6.3 d。所有患者均急诊清创，择期应用外踝上低位穿支皮瓣逆行转位手术覆盖创面进行治疗，采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分评价患者术前术后踝关节功能。结果 60例皮瓣全部成活，其中有3例远端部分坏死，换药后治愈。60例获随访，随访时间4～15个月，平均6个月，皮瓣质地优良，无色素沉着、外形满意。参照AOFAS踝与后足评分评定，术后评分为(89.4±6.3)分，功能各项评分为(47.2±4.3)分，术前术后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 外踝上低位穿支皮瓣能有效治疗前足皮肤软组织缺损，疗效肯定。

前足缺损；外踝；低位穿支皮瓣；组织；解剖

前足为跖跗关节以远部分，位于下肢的末端，具有其解剖的特殊性，易因外伤造成皮肤软组织缺损，治疗困难[1-2]。随着前足损伤逐渐增多，常伴有肌腱、骨质外露，如缩短骨残端直接缝合，必造成足部功能部分丧失，传统采用植皮技术、交腿皮瓣、远端蒂小腿皮瓣等方法，因位置远、转移皮瓣蒂长，处理相当棘手，是显微外科修复面临的难题[3-4]。近几年，外踝上筋膜皮瓣以其皮瓣薄、质地好、手术操作简单等特点，在临床上广为应用，成为修复足踝部软组织缺损的良好方法。本文旨在应用外踝上低位穿支皮瓣逆行转位治疗前足组织缺损患者，研究观察其临床疗效及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 实验对象共60例，选取于2013年1月至2016年1月因前足组织缺损来我院诊治的患者。男32例，女28例；年龄9～67岁，平均34.6岁；左足28例，右足32例；致伤原因：车祸伤11例，砸伤15例，机械绞伤34例；缺损面积：69～110 cm，平均97.2 cm；病程：2～8 d，平均6.3 d；损伤部位为跖骨以远足背皮肤缺损，偏腓侧，伴肌腱、骨外露。

孙标，龚俊.外踝上低位穿支皮瓣逆行修复前足皮肤软组织缺损的临床疗效[J].实用骨科杂志，2017，23(3)：279-281.

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计 取仰卧位，首先应用超声多普勒血流仪探测腓动脉外踝上穿支下降支血管与胫前动脉交通支，跗外侧动脉的吻合点及各自的行走路径。根据创面的情况选择一处为轴点，选择龙胆紫做标记(见图1～2)。

1.2.2 皮瓣切取 按皮瓣的设计切取，大于创面10%。首先沿皮瓣标记线切开前缘，在深筋膜下解剖分离，至趾长伸肌腱与腓骨长短肌间隙，可见腓浅血管和与之伴行的腓浅神经以及自肌间隔穿出的胫前血管皮支，于近端切端肌间隔、腓浅血管并结扎腓浅血管，紧贴骨间膜由近向远切开肌间隔，向远端寻找从其中穿出的腓动脉外踝上穿支的上升支，在胫腓骨之间向深部分离腓动脉外踝上穿支，在分出上升支和下行支以远切断并结扎。沿下降支继续向远端解剖到达旋转点。随后切开皮瓣后缘，逐步掀起皮瓣至腓动脉外踝上穿支下行支，血管蒂保留3～4 cm宽筋膜组织。将皮瓣进行转位，运用石膏或克氏针固定(见图3)。

图1 术前患肢损伤大体照 图2 外踝上低位穿支皮瓣设计图 图3 逆行转位修复术后患肢外观

1.2.3 术后治疗 术后给予三抗药物治疗，相对卧床1周。

1.3 疗效判定标准 根据患者手术前后的症状表现判定其临床效果。疗效判定分为皮瓣全部成活率、皮瓣远端部分坏死、术后足部外观满意度、是否有色素沉着，有无溃疡发生。采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分评价踝关节情况。该评分包括：疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动(屈曲加伸展)、后足活动(内翻加外翻)、踝一后足稳定性(前后及内翻一外翻)、足部力线等，满分为100分；其中90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，小于50分为差。AOFAS功能分项评分，即AOFAS评分中的功能部分，满分50分。

2 结 果

60例患者中57例皮瓣全部成活，皮瓣远端部分坏死3例，换药后均得到治愈。随访时间4～15个月，平均6个月。皮瓣质地优良，患者对其外观满意度均大于90%，且无副作用，穿鞋舒适。术前术后AOFAS评分、AOFAS功能各项评分比较，差异明显(P<0.05，见表1)。

表1 60例患者术前术后各项结果比较±s，分)

3 讨 论

3.1 逆行外踝上筋膜皮瓣设计的解剖学依据 前足组织缺损通常选择血管蒂皮瓣修复。临床上很多案例选择足背皮瓣或趾短伸肌肌皮瓣，但存在应用受限且必须牺牲足部一主干动脉等弊端而不被患者广泛接受[5-6]。随着科技的进步、学术研究的深入，研究人员认为足踝部血管网能对远端筋膜皮瓣起到良好的血源供应，从而可以有依据的将皮瓣旋转轴点下移，进一步达到覆盖前足创面的目的[7-8]。足部降支在走行过程中与胫前动脉、足底外侧动脉以及腓动脉终末分支吻合或有大量的交通支。这些交通支交互形成网状血管系统，血运丰富，能为皮瓣的血供提供保障。

3.2 皮瓣的选择 前足皮肤软组织薄弱，通常情况下，受到外伤时最佳治疗方法为皮瓣覆盖[9]。手术操作繁琐的交腿皮瓣因多方面不利因素，临床上不被大量使用，且前足组织缺损患者难以接受。另一方面，如果选择皮瓣跨度比较大的腓肠神经营养皮瓣逆行修复，则皮瓣的设计部位与腓肠神经不相符，易导致皮瓣远端大面积的坏死，且恰巧是临床创面覆盖处[10-11]。更重要的是运用腓肠神经营养皮瓣逆行修复，不但影响足部美观，且对患者损伤大。从解剖学上考虑，其他带蒂皮瓣往往易发生静脉性肿胀、瘀血及部分坏死等，因此临床上往往选择游离的皮瓣进行前足组织缺损治疗[12]。主要可以采用的游离皮瓣因手术操作繁琐，损伤大，牺牲主干血管等问题而受限，且在血管损伤时无法应用[13-14]。相反的，本实验采用的方法都不具有以上问题，外踝皮瓣具有厚度适中且质优等优点[15]。

3.3 手术操作优点 大量实验证实足踝部血管网丰富，侧支多。当其他皮瓣应用受限且前足组织缺损时，其既能为吻合支供血，同时还能保障皮瓣血运、主干血管功能正常[15]。外踝上低位穿支皮瓣手术是利用踝外侧血管网的分支为旋转点而设计的皮瓣，可形成纵向链式动脉网，很大程度上扩大了皮瓣的覆盖半径和适应范围，同时可以转位达前足，减少了蒂部重叠情况的发生。

3.4 手术注意事项 主要为以下四点：a)必须先在外踝上5 cm的地方先找到腓动脉外踝上穿支，再分离出下行支，观察血运后再结扎主干。b)约3.7%外踝上血管降支无主干时，要注意保护跗骨窦处的跗骨窦血管吻合网，以免损伤。c)皮瓣转移点要注意，可根据修复创面的需要在上述的三点(腓动脉外踝上穿支、下行支、外踝上血管降支)之中选择，前提是踝周皮肤软组织无损伤。d)注意蒂部处理。切取蒂部要细致，不慎切断还需在镜下吻合；注意蒂部松紧适度，不要扭曲、压迫；蒂部设计为球拍状，并取明道将皮蒂嵌入其中以减少蒂部张力，同时可避免踝关节背屈位石膏固定时皮肤对蒂部的嵌压，利于血液回流。

总之，外踝上低位穿支皮瓣能有效修复前足皮肤软组织缺损，但解剖血管易变异，缺乏后期大样本对照性研究等。

[1]寿建国.外踝上低位穿支皮瓣逆行转位修复前足缺损[J].实用骨科杂志，2013，19(4)：370-371.

[2]李刚，赵之颢，张盼盼，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复前足缺损的研究[J].江苏科技信息，2014，(21)：55-56，58.

[3]Neogi DS，Trikha V，Mishra KK，et al.Comparative study of single lateral locked plating versus double plating in type C bicondylar tibial plateau fractures[J].Indian J Orthop，2015，49(2)：193-198.

[4]宋力，幸超峰，沈立云，等.游离腓浅动脉单一穿支皮瓣移植修复前足中小皮肤软组织缺损[J].临床外科杂志，2014，22(1)：53-55.

[5]Lee MH，Hsu CJ，Lin KC，et al.Comparison of outcome of unilateral locking plate and dual plating in the treatment of bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Surg Res，2014，9(6)：62-63.

[6]Weaver MJ，Harris MB，Strom AC，et al.Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures[J].Injury，2012，43(6)：864-869.

[7]Lee TC，Huang HT，Lin YC，et al.Bicondylar tibial plateau fracture treated by open reduction and fixation with unilateral locked plating[J].Kaohsiung J Med Sci，2013，29(10)：568-577.

[8]刘承伟，刘福尧，邱冰，等.切取阔筋膜的股前外侧皮瓣在足踝皮肤肌腱缺损中的应用[J].中华显微外科杂志，2015，38(4)：382-383.

[9]Jentzsch T，Fritz Y，Veit-Haibach P，et al.Osseous vitality in single photon emission computed tomography/computed tomography (SPECT/CT) after balloon tibioplasty of the tibial plateau：a case series[J].BMC Med Imaging，2015，15(3)：56-58.

[10]许世忠，任高宏，黎早敏，等.修薄股前外侧穿支皮瓣修复足远端缺损[J].广东医学，2015，36(15)：2295-2298.

[11]Chang H，Zhu Y，Zheng Z，et al.Meta-analysis shows that highly comminuted bicondylar tibial plateau fractures treated by single lateral locking plate give similar outcomes as dual plate fixation[J].Int Orthop，2016，40(10)：2147-2149.

[12]寿建国，付彪，徐晓汉，等.修薄股前外侧皮瓣联合阔筋膜修复手和足部复合组织缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36(3)：273-275.

[13]张丽，韩悦，杨媛媛，等.前足外侧缺损复合皮瓣转移修复再造患者的护理[J].解放军护理杂志，2012，29(15)：48-49.

[14]Weimann A，Heinkele T，Herbort M，et al.Minimally invasive reconstruction of lateral tibial plateau fractures using the jail technique：a biomechanical study[J].BMC Musculoskelet Disord，2013，14(1)：120-121.

[15]唐修俊，魏在荣，王波，等.游离股前外侧皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损22例[J].中华烧伤杂志，2015，31(4)：308-310.

郑欣(1985- )，男，主治医师，徐州医科大学附属医院骨科，221006。

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2016-05-04