非接触桥接钢板倒置用于股骨近端良性骨肿瘤术后内固定

刘畅，乔苏迟，李诚，王志伟*

(1.第二军医大学附属长海医院关节骨病外科，上海 200433；2.福州总医院骨科，福建 福州 350025)

非接触桥接钢板倒置用于股骨近端良性骨肿瘤术后内固定

刘畅1，2，乔苏迟1，李诚1，王志伟1*

(1.第二军医大学附属长海医院关节骨病外科，上海 200433；2.福州总医院骨科，福建 福州 350025)

目的 使用倒置的股骨非接触桥接钢板用于股骨近端良性肿瘤的内固定，评价治疗效果。方法 回顾性分析长海医院骨科2011年1月至2015年1月收治且符合研究要求的患者44例，分为A、B两组。肿瘤刮除植骨后，A组26例患者使用股骨远端非接触桥接钢板倒置后作为内固定，B组18例患者佩戴外固定支具。比较两组患者术后的不良事件发生率、患肢开始负重时间、髋关节Harris功能评分等。结果 比较两组患者术后植骨相关不良事件的发生率，P>0.05。A组患者没有发现内固定松动、断裂及螺钉退出。B组1例患者术后出现植骨部位骨折。A组患者患肢开始负重时间早于B组患者，P<0.001。A组患者术后1个月、3个月的Harris评分高于B组，P值分别为0.009和0.007，差异有统计学意义。 结论 非接触桥接钢板倒置后用于股骨近端良性肿瘤刮除后的内固定，效果满意，能够使患者早期下地进行功能锻炼，并促进髋关节功能的恢复。

内固定器；股骨肿瘤；骨骼固定；矫形外科手术

股骨近端是人体的主要承重部分，也是骨肿瘤的好发部位之一[1]。刮除植骨内固定术是股骨近端良性肿瘤的主要治疗方法。滑动加压螺钉和髓内钉是股骨近端的主要内固定材料。但是对于股骨近端肿瘤，这两种内固定材料都存在不足。目前提供股骨近端内固定钢板的厂家较少，且价格高，许多医院常常没有配备。外固定支架的固定将给患者的生活造成不便。外固定支具的固定不确切，出现并发症的风险也较高。

由于股骨近端外侧的解剖弧度与股骨远端外侧的解剖弧度极其相似，目前国内外也有使用对侧股骨远端外侧钢板倒置后用于股骨近端骨折内固定的报道，内固定失效、松动的风险较高。良性骨肿瘤的骨皮质常常完整，肿瘤开窗部位多在术前进行设计，可控性较强，因此我们尝试使用对侧股骨远端外侧的非接触桥接钢板倒置后用于股骨近端良性骨肿瘤刮除后的内固定，效果良好。经过文献检索，目前国内外还没有对同类型钢板用于股骨近端骨肿瘤治疗的文献。因此，笔者通过回顾性分析，总结病例资料，为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 材料性质 术中所用的内固定钢板为非接触桥接股骨远端锁定钢板(Non-contact bridging plating system，NCB)，结合对应的螺钉内固定系统。对照组使用的外固定支具，由长海医院辅健门诊制作。

1.2 纳入和排除标准 收集第二军医大学附属长海医院骨科2011年1月至2015年1月收治的股骨近端良性骨肿瘤病例共62例。根据研究目的，纳入标准为：a)肿瘤位于股骨近端；b)手术方式为肿瘤刮除后植骨；c)肿瘤刮除后使用NCB股骨远端钢板或外固定支具进行固定；d)术后病理证实为良性肿瘤；e)术后随访时间大于1年。

我们的排除标准为：a)合并免疫性疾病患者；b)合并严重骨质疏松的患者；c)合并血钙代谢异常、甲状旁腺功能异常的患者；d)就诊时已出现病理性骨折的患者；e)术前合并除股骨近端外其他部位占位的患者；f)术前术后使用过具有明显影响骨代谢作用药物(如唑来膦酸等)的患者。

1.3 患者资料及分组 经筛选，共有44例患者符合要求。根据治疗方法，将患者分为A、B两组。

A组为内固定组。该组患者在肿瘤刮除后，使用对侧NCB股骨远端外侧钢板倒置后作为内固定。本组共有26例患者，男16例，女10例。平均年龄35.8岁(14～66岁)。X线上测量肿瘤最大径，平均7.6 cm(2.9～13.8 cm)。15例患者出现骨皮质受累表现。肿瘤位于左侧14例，右侧12例。骨囊肿9例，骨纤维结构发育不良6例，内生性软骨瘤6例，动脉瘤样骨囊肿3例，良性纤维组织细胞瘤2例。

B组为外固定支具组。该组患者在肿瘤刮除后，使用外固定支具进行固定。共有18例患者，其中男性10例，女性8例。平均年龄36.4岁(8～62岁)。肿瘤位于左侧8例，右侧10例。X线上测量肿瘤最大径，平均9.0 cm(2.2～15.4 cm)。9例患者出现骨皮质受累表现。骨囊肿7例，骨纤维结构发育不良4例，内生性软骨瘤3例，动脉瘤样骨囊肿3例，朗格汉斯组织细胞增生症1例。

1.4 手术方法 所有患者均行病灶内刮除术。患者取侧卧位，使用股骨外侧入路，遵循无瘤原则，逐层切开直至显露股骨。然后切开骨膜，做骨膜下剥离，显露股骨干。根据术前确定的肿瘤范围，在骨皮质开窗，取部分肿瘤组织送术中冰冻。待冰冻病理证实为良性病变后，彻底清除肿瘤，使用气钻打磨和电刀烧灼处理髓腔内壁，双氧水、灭菌注射用水反复冲洗术野，无水乙醇灭活髓腔后植骨。

A组的26例患者，使用对侧NCB股骨远端钢板倒置后放入股骨近端开窗处，使钢板与骨面贴合后，克氏针临时固定，植骨区域近端和远端分别打入2枚内固定螺钉，其中近端2枚螺钉向股骨颈方向打入。术中透视，确认近端2枚螺钉位置良好，螺钉近端未穿透骨面，钢板贴合良好。打入剩余螺钉，确保牢固固定。留置1根负压引流管，缝合切口。

B组的18例患者，在植骨完成后，留置1根负压引流管，缝合切口。术后佩戴髋关节固定支具。

1.5 术后处理及随访 预防性抗生素应用至术后第2天。术后指导患者在床上进行踝泵、腓肠肌收缩等功能锻炼，双下肢穿弹力袜预防深静脉血栓。所有引流管均在术后72 h内拔除。拔除引流管后立即复查髋关节X线片。术后患肢暂不负重，于术后第4周门诊拍摄手术部位X线。对于影像学评估能够负重的患者，则指导其在助步器帮助下下地练习行走。术后第4周复查时患肢仍不能负重的患者，视愈合情况每2～4周门诊随访一次并拍摄X线，直至患肢能够负重。两组患者于术后第1个月、第3个月、半年时，门诊随访或电话随访，使用髋关节Harris评分评估患者的恢复情况。在术后满一年时门诊随访或电话随访，了解术后不良事件发生情况。

1.6 统计学分析 使用SPSS 19.0统计分析软件。两组患者的性别、肿瘤部位、骨皮质受累情况等使用卡方检验。两组患者的不良事件发生率使用Fisher确切概率法检验。两组患者的年龄、肿瘤最大径等，先使用Levene检验判断方差齐性，之后使用t检验。患者的术后恢复情况(患肢开始负重的时间、髋关节Harris功能评分)，使用析因设计方差分析，检验其与内固定使用、骨皮质受累情况之间的关系，并判断内固定使用与骨皮质受累情况之间是否存在交互作用。

2 结 果

2.1 患者基线对比 两组患者的一般资料见表1。A、B两组患者年龄的方差齐性(F=0.011，P=0.916)，经t检验，P=0.719，两组患者年龄差异无统计学意义。A、B两组患者肿瘤最大径的方差齐性(F=0.054，P=0.817)，经t检验，P=0.191，两组患者的肿瘤最大径差异无统计学意义。经卡方检验，两组患者性别、肿瘤部位、骨皮质受累情况的差异均无统计学意义。44例患者均获得一年以上的随访，其中16例患者随访时间在两年以上。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 术后不良事件 44例患者的术后不良事件发生情况见表2。3例患者术后伤口渗出较多，A组2例，B组1例，均为浆液性渗出，渗出液细菌培养结果均为阴性，经换药后伤口均于术后1个月内愈合。A组有1例患者出现术后切口感染，经手术室清创后愈合，B组没有患者出现感染。两组中其余40例患者手术切口均Ⅰ期愈合。

B组有2例患者术后出现深静脉血栓，经普外科治疗后痊愈。A组没有患者出现血栓。术后1年时A、B两组中各有2例患者术区存在不适感或轻微疼痛，服用止痛药物可缓解。B组有1例患者在术后3周时出现植骨部位骨折，使用闭合复位髓内钉内固定后愈合。其余患者术后未出现骨折。至最后一次随访，A组有21例患者的内固定物已被取出，A组患者在随访过程中均没有发现内固定松动、断裂及螺钉退出，两组中均没有患者出现肿瘤复发。

Fisher确切概率法检验两组患者的伤口不良事件、深静脉血栓发生率、疼痛、骨折的发生率，以及两组中总体不良事件的发生率，P>0.05，差异均无统计学意义。

表2 术后不良事件情况(例/%)

2.3 术后康复 A组26例患者在术后4～6周内患肢均可开始负重，练习行走，从手术到患肢开始负重的平均时间为4.5周。B组患者术后患肢开始负重时间为4～12周，平均为8.7周。两组患者根据骨皮质受累情况进一步分类，分别计算患肢开始下地负重的时间以及在术后1个月、3个月、半年的Harris评分，详细情况见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较±s)

使用析因设计的方差分析(见表4)，使用内固定的患者术后患肢开始负重的时间早于未使用内固定的患者，P<0.001，差异有统计学意义。在术后1个月和术后3个月，使用内固定的患者Harris评分高于未使用内固定的患者，P<0.01，差异有统计学意义。术后半年时，是否使用内固定的患者之间的Harris评分差异无统计学意义。两组患者的患肢开始负重时间和术后Harris评分之间的差异，与术前是否存在骨皮质受累无关。是否使用内固定和术前有无骨皮质受累之间，不存在交互效应。

表4 术后恢复情况的统计学分析

2.4 典型病例 a)20岁女性患者，左大腿上段疼痛2个月，当地医院诊断左股骨近端占位伴内侧骨皮质受累，于长海医院接受肿瘤刮除、同种异体骨植骨、NCB钢板倒置内固定的手术治疗，术后病理示良性纤维组织细胞瘤。术后4周开始负重。术后1年随访，患者无不适，髋关节活动良好。手术前后影像学资料见图1～2。b)18岁女性患者，右大腿上段疼痛2个月， X线片示右股骨近端占位，骨皮质受累，于长海医院接受肿瘤刮除、同种异体骨植骨手术。术后病理示：骨纤维结构不良。使用外固定支具制动12周后下地负重。术后1年随访，患者无不适，髋关节活动良好，X线片示骨质已愈合，手术前后影像学资料见图3～4。

3 讨 论

刮除植骨内固定术是股骨近端良性肿瘤最常用的手术方式之一。内固定能够使患者早期活动、早期负重，以获得较好的功能，缩短疗程[1]。目前用于股骨近端骨折的内固定材料主要为滑动加压螺钉、髓内钉，但是，骨肿瘤刮除后往往需要大量植骨，加压螺钉和髓内钉在植入时的扩髓会造成植骨材料的移位和破坏，影响骨质愈合。如果采用硬度较大的人工骨植骨，还可能造成加压螺钉或髓内钉的植入困难甚至移位。采用髓内钉固定还需额外增加手术切口，导致手术时间延长和手术风险增加。

目前股骨近端内固定钢板能提供的厂家少，价格高，且对于股骨近端骨折的治疗效果不如髓内钉[2]，可能是因为单侧贴附的内固定钢板无法对复杂多变的股骨近端骨折提供有效的固定。而且目前许多医院也没有配备股骨近端内固定钢板。由于股骨近端外侧和股骨远端外侧的解剖弧度极度相似，国内外有学者使用对侧股骨远端微创固定钢板倒置后治疗股骨近端骨折[3-9]。虽然大部分患者预后良好，但是螺钉脱出，甚至断裂的现象时有发生。2016年的一篇META分析显示，股骨近端防旋髓内钉在治疗股骨近端骨折方面比股骨远端微创固定钢板倒置更安全、更有效[10]。

图1 术前X线片示左股骨近端占位，内侧骨皮质受累 图2 术后1年X线片示骨质愈合良好，螺钉无松动、断裂

图3 术前X线片示右股骨头颈部占位，骨皮质受累 图4 术后1年复查X线片示骨质愈合

但是对于股骨近端的良性骨肿瘤，骨皮质常常完整，肿瘤开窗部位多在术前进行设计，可控性较强，且开窗部位大多位于股骨外侧，股骨内侧皮质大多完好，因此在肿瘤刮除植骨后直接使用钢板进行固定，既可以避免使用髓内钉造成更大的创伤，也符合生物力学要求。此外，由于是保护性固定，股骨近端的内固定螺钉不需打入过深，从而也减少了近端螺钉穿出骨质甚至突入关节面的风险。由于微创固定钢板的螺钉和钢板之间的角度是固定的，很难将螺钉准确地打入股骨颈。因此我们选择非接触桥接钢板作为内固定。与标准的锁定钢板比，非接触桥接钢板的主要特点是螺钉在最终锁定之前，允许有0°～15°的角度变化[11]，这能够让螺钉更加准确地打入股骨颈。已有研究显示非接触桥接股骨远端外侧钢板可用于髋关节置换术后股骨假体周围骨折的固定，效果良好[12-16]。非接触桥接钢板的多孔压缩螺钉的直径是5 mm，常有3个非接触桥接螺钉打入股骨颈。这允许了能在对股骨头血供干扰最小化的情况下获得近端的稳定性。

本研究中符合要求的44例患者，性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤最大径、骨皮质累及情况等差异均无统计学意义。两组患者中绝大多数都获得了良好的康复。在随访过程中，非接触桥接钢板均没有发现内固定松动、断裂及螺钉退出，也没有患者在使用内固定后出现骨折，相反，没有使用内固定的患者中有1例出现术后骨折。两组患者术后不良事件的发生率差异没有统计学意义，一方面显示非接触桥接钢板是股骨近端良性骨肿瘤刮除后良好的内固定物，另一方面可能得益于良好的术后管理。

在术后康复方面，使用内固定的患者在术后1个月左右便可下地负重，早于使用外固定支具的患者，差异有统计学意义。使用内固定的患者术后1个月、3个月的Harris评分亦高于使用外固定支具的患者，差异有统计学意义。尽管在手术半年后两组患者的髋关节功能差异无统计学意义，但本研究显示使用非接触桥接钢板能够使患者负重时间更早、早期髋关节功能恢复更好。通过析因设计方差分析的方法，我们还进一步排除了术前骨皮质受累情况对手术方式选择和术后恢复的影响。

由于患者具有知情同意权，都是在医生充分告知不同治疗方法的优缺点后由患者根据自身情况选择治疗方案，还有2例低龄患者因无法使用钢板固定而只能使用外固定支具，这便导致患者的分组并不完全遵循随机原则。另外，由于外固定支具的固定效果并不确实，因此使用外固定支具的患者患肢下地负重的时间普遍迟于使用内固定的患者，早期的下地锻炼可能有助于髋关节功能的恢复，因此术后1个月和术后3个月两组患者Harris评分的差别可能并不完全是由于固定方式造成的。

综上所述，股骨近端良性骨肿瘤刮除术后，使用非接触桥接股骨远端钢板倒置后作为内固定，效果满意。非接触桥接股骨远端钢板能够避免其他常用股骨近端内固定的不足，安全性高，操作方便。与单纯使用外固定支具相比，非接触桥接股骨远端钢板能够使患者早期下地进行功能锻炼，促进髋关节功能的恢复。我们也希望能够出现更多针对股骨近端设计的、更符合骨肿瘤需求的内固定物，为临床治疗提供更多的选择。

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Internal Fixation in the Treatment of Proximal Femoral Tumor with Reversed Non-contact Bridging Plates

Liu Chang1，2，Qiao Suchi1，Li Cheng1，et al

(1.Department of Joint and Bone Disease，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China；2.Department of Orthopaedics，Fuzhou General Hospital，Fuzhou 350025，China)

Objective To evaluate the treatment efficacy of proximal femoral benign tumor with reversed non-contact bridging plates.Methods We retrospectively analyzed the 44 patients who suffered benign tumor in proximal femur and received treatment in the department of orthopaedics of Changhai hospital.After the curettage of tumor lesion and bone grafting，26 patients in Group A received the internal fixation with reversed non-contact bridging plates，while 18 patients in Group B received the external fixation with braces.The adverse events rate，the time of weight loading after operation，and Harris hip scores (one month，three months and half a year after operation respectively) between the two groups were compared.Results There was no loosening or breakage of internal fixation in Group A during the follow-up，while one patient in Group B suffered fracture in the bone grafting location.The time of weight loading after operation in Group A was shorter than that in Group B，P<0.001.The Harris hip scores of one month and three months after operation in Group A were higher than those in Group B.Differences were statistically significant as the P values were 0.009 and 0.007，respectively.Conclusion Reversed non-contact bridging plates have a good result in the treatment of the proximal femoral benign tumor.The plate helps to shorten the time before weight loading after operation and promote the functional recovery of hip

internal fixators；femoral neoplasms；skeletal fixation；orthopedic procedure

1008-5572(2017)03-0221-05

国家自然科学基金(81671199)；*本文通讯作者：王志伟

R738.1

B

2016-10-31

刘畅，乔苏迟，李诚，等.非接触桥接钢板倒置用于股骨近端良性骨肿瘤术后内固定[J].实用骨科杂志，2017，23(3)：221-225.