核心是业务流、信息流、基金流

■文·图／本刊记者 张苗

核心是业务流、信息流、基金流

■文·图／本刊记者 张苗

2016年12月9日，人社部、财政部联合印发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》。这是人社部第一次以文件形式明确异地就医直接结算工作的目标任务、基本原则、主要政策、结算模式、经办规程、部级平台和省级平台责任，还有信息系统的建设等重大问题。事实上，早在9个月前人社部为落实“总理工程”召开异地就医工作全国视频会时，副部长游钧就曾一语中的——做好异地就医全国联网结算工作，关键要抓好业务流、信息流、基金流。眼下交卷期临近，“三流汇聚”已然明确。

“大类”理顺业务流

“业务流既包括人员的流动也包括就医信息的流动，比如人员的备案，就诊的诊疗项目信息，它们都是具体发生的东西；信息流指发生的东西在传输；资金流就是资金的往来。”段政明是人社部社保中心医疗生育保险处处长，因为一直负责异地就医全国联网结算的具体筹备工作，一听记者的问题，他马上简明清晰地概括出这3项核心工作。

在与段政明的攀谈中，记者得知，理顺业务流，医保部门主要面对的是“标准化”的问题。比如医保“三个目录”，目前除了药品目录有国家标准代码，其他如诊疗项目、服务设施等目录都没有统一的国家代码，这导致信息传输时，各省之间转换有困难。

“即便药品目录有国家代码，由于各省还有15%的药品目录调整权利，同时到了具体的统筹地区还有一些院内制剂等等，这些东西出了省都不能被识别。为解决标准滞后的问题，我们决定在信息传输的过程当中，只传大类信息，并且大类信息以金额的形式出现，所以在‘参保地目录、就医地报销比例’的大原则下，我们把信息主要分为4大类，即总费用、目录外费用、统筹基金支付费用（目录内费用）、统筹基金支付费用中超封顶线费用。”段政明说。

记者了解，之所以设置“统筹基金支付费用中超封顶线费用”，是因为在目录内费用报销中，有的统筹地区对某些项目设置了封顶线，有的统筹地区却又是按比例报销。比如一个起搏器价格是5万元，北京医保对它设置1.8万元的封顶线，某外地参保人员到北京就医用到了起搏器，但其参保地政策是对起搏器按50%的比例报销，即该参保人员该项目可以报到2.5万元，如果北京医保只按“目录内费用”传送信息，则显示的起搏器医保应支付费用只有1.8万元，而在“统筹基金支付的费用”中又设置一个“超封顶线费用”，就可以让参保地根据自己的政策决定是否报销另外7000元费用。

因此异地就医全国联网结算的标准业务流是：就医地把总费用、目录外费用、统筹基金支付费用、统筹基金支付费用中超封顶线费用传回参保地；参保地先去除目录外费用，然后扣除起付线，按照统筹基金支付范围内的报销比例，再根据地方其他政策（如大病保险、超范围报销等政策）算出一个数字传回就医地；就医地得到这个信息后，按经过认可的医保支付的金额把费用付给医疗机构；参保人员在医院窗口只支付自己的自付部分费用，结算就完成了。

“这个流程说起来很简单，但其中也有一些问题。比如我们提出的是一站式服务，那么基本医保、大病保险甚至医疗救助都应该包括在内。如果像杭州那样，地方已经实现一站式报销，那么异地就医人员结算时就只需交自己需要支付的医疗费用。如果地方没有实现一站式服务，医保经办机构还仅仅是经办基本医疗保险，那么大病保险和民政医疗救助的资金还是要由参保人员先垫资，再回去分头报销。也就是说，如果参保地的服务包括了基本医保、大病保险、医疗救助等，那么我们传输的数据就包括了所有的险种或救助的数据，否则并不能真正解决二次报销的问题。”段政明说，“此外我还有一个观点，异地就医即时结算最终能否落到实处，取决于信息流；信息流全面、标准化与否又取决于信息系统建设。”

“改造”畅通信息流

在采访人社部社保中心信息处副处长刘晴时，记者也了解到了类似观点。“异地就医这个系统跟我们之前开发的系统都不一样，其难度体现在整个经办流程特别长，涉及环节特别多，尤其从信息流的角度，它需要有多个异构的系统同步实现整个经办流程。所以系统设计的核心，就是要体现数据同步，因此我们凸显了一些实现和保证数据一致性的机制。并且因为医院数量比较庞大，信息系统的来源也不一样，应尽量少动医院端的HIS系统，选择以统一社保端系统为出发点。”刘晴说。

记者同时还了解到，异地就医跨省结算的整个环节不仅涉及国家异地就医结算平台，还涉及省级平台（分就医省和参保省），并且包括就医地和参保地医保结算的系统，以及到就医地医院的HIS系统。这样算起来应该有6个不同的异构系统。

目前信息流的实现途径是：参保人出省前必须先到参保地备案，备案信息需要同时在参保地、参保省、国家平台、就医省和就医地落地，这样各平台才能判断出什么样的参保人具备异地就医的资格。完成登记备案，参保人就可以到选择的就医地进行异地就医。当参保人持社会保障卡到就医地定点医疗机构刷卡进行入院登记，他的信息会逐级上传直至国家平台，当国家平台判断该参保人是已备案的异地就医人员，会将其信息传回到参保地，参保地再进行参保人员缴费待遇等一系列相关资格认定。因为基金是由参保地来支付的，所以相关的数据第一步是在参保地先落地，落地同时几个系统的时间源要按照第一站落地的时间来统一，然后信息从参保省、国家平台、就医省、就医地直至传输到医院，这样就完成了整个数据的回流、落地和一次住院登记。

完成住院登记之后，参保人就可以进行诊治，而“直接结算”体现在参保人出院结算这个环节。即出院时参保人要在医院刷社会保障卡，此时信息流的实现方式是：首先医院方按照国家统一的费用大类（前文所述“目录内费用”等）进行数据上传，逐级传至国家平台后，再由国家平台传到参保地医保系统，然后参保地根据当地医保政策进行待遇的计算（这当中会有一套比较具体的各个基金分项应该支付的金额），计算完成后该数据先在参保地落地，落地之后逐级回传，待就医地收到“回传”就意味着参保地已经确认了这笔支出的数额，此时参保人只需支付自己自付部分费用就可以出院，后台则还要进行一系列的数据对账，即参保地跟就医地之间日对账、月对账，数据对平之后，再进行经办机构之间的清算，这个时候的数据就是清算一级的数据了。

据了解，异地就医国家平台的开发以及制定全国统一的技术标准用时近半年。经过多轮密集讨论，2016年10月，人社部办公厅印发了《关于跨省异地就医结算系统接口规范和地方系统改造要点的通知》。在此基础上进行全国联网的技术路线设计，让信息流落地变得比较顺畅。但刘晴告诉记者：“一个制度或者一套系统如果从顶层设计开始，从上到下会相对规范和统一，但现在各省已经初步实现了省内异地就医，相当于倒逼跨省异地就医结算。在这个过程当中，每个省的经办模式和一些具体的技术路径还是有些区别，所以说，这套跨省异地就医结算模式不是一个完美的、最优的模式，而是一个在现阶段符合现实情况的一个折中的办法。”

“周转”保障基金流

与信息流无异，基金流的现行模式也是一种现实选择。由于此前一些地方已经对省内异地就医联网结算做过探索，因此实践最能帮助绕开基金流的障碍。

杨艳萍是云南省医疗保险基金管理中心费用结算和异地就医管理部的负责人。据她介绍，云南省2008年完成异地就医课题研究，2009年正式启动异地就医省内联网结算工作。当时省政府的文件明确规定实行“垫付制和差额结算”，所以所有的资金都是委托就医地经办机构对医疗机构进行支付，然后医保经办机构之间按月进行清算。这当中昆明市是个例外，因为昆明市或者云南省本级参保人员中发生异地就医的，基本是异地安置人员，这部分人数量不多，发生的就医总金额自然也少。但云南全省的情况却是，医疗资源分配严重不均，昆明之外的省内异地就医多为重大疾病患者转外就医，因此异地就医费用发生地90%以上在昆明市。考虑到昆明市的垫资压力，各州市发生在昆明的异地就医费用就都由云南省医保中心先垫付并与定点医疗机构结算，然后次月与州市医保经办机构清算。

“当时压力还是蛮大的，2009年当年我们垫付的异地就医费用占到了省本级医保支出的50%。除此之外，垫付资金的走向是先由财政专户转往支出户，然后才能跟定点医疗机构结算、与其他医保经办机构清算。”杨艳萍说，“可是向财政专户申请用基金是需要名目的，并且基金由财政专户转到医保支出户也有一个过程，这样不仅时间上滞后，而且用省本级参保人员的医保基金替其他地方参保人员垫付医疗费，确实有‘占用基金’之嫌，省财政部门对此也有意见。”

据了解，在“垫资”和“财务制度”的双重压力下，2011年起，云南省决定对异地就医结算设立周转金制度。周转金收取额度由各州市上年度历史数据计算而来，由于历史数据不足以支撑精确计算，加之医疗费用正常增长和就医人数增长等因素，最后云南省医保采取了一个折中的方式，即各州市医保经办机构每月向省医保中心预付两个月的异地就医结算周转金。“建立周转金制度后，我们的结算压力就化解了。”杨艳萍说。

在与杨艳萍的交流中，记者注意到一个问题：云南省异地就医周转金的流转是从“支出户”到“支出户”，即各州市从医保支出户把周转金上交到省本级医保支出户；省医保异地费用结算中心做清算工作时，也是从省本级医保支出户把资金划拨到各州市医保支出户。这貌似有悖社保基金的财务制度。当记者提出这一疑问，杨艳萍解释：“社保基金此前的财务制度有明确规定，支出户除了接收财政专户拨款和本身产生的利息之外，不得接受其他款项。当时做这个决策，省里也是把人社、财政等几个部门邀请到一块讨论，周转金走财政专户还是走医保支出户，两种方式都摆出来供大家选择，最后选择走医保支出户，财政部门是认可的。提出周转金走医保支出户，其实是出于资金流速度的考虑。人社部社保中心召集我们讨论基金流时，大家纠结最多的也是这个问题。”

对此，段政明的回答是，按照财政部的规定，省与省之间的基金流转要通过财政专户，但具体到省级层面相当于是增加了一项工作，因此有些省在实际操作当中还是会选择在医保支出户之间流转。“这个我认为只能由省级层面解决，作为部社保中心没有办法规范，因为这属于资金往来，要规范也是由财政部门去规范，我们的职责是对省与省之间异地就医发生的资金心中有数，能够让参保地把这笔资金流转到就医地。所以具体操作可能各省的情况不一样。”段政明说，“国家层面不建周转金。对于异地就医的基金管理，我们有两项重要工作，第一是制定基金预付的计划，即大致根据往年的情况，制定各省之间的预付金额，这当中的预付必须到位，而不是差额预付。比如湖北应该给北京1亿元，北京应该给湖北1千万元，如果差额的话湖北给北京9千万元就行，但现在不是，湖北该给北京1亿元就给1亿元，北京该给湖北的1千万元也要到位。预付是为了不影响就医地对医疗机构的支付。第二，每个月进行清算。每个月各省之间进行清算，就医地、部社保中心、参保地三方数字必须统一并相互认可了，然后部中心制定一个清算单，各省之间再相互划拨资金。”■