基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗效果及卫生经济学评价

牟晓洋，王 飞*，吴晓辉，李栋良，穆 峰，张作文，张光亮，马 健，王曼华，叶丹丹

·论著·

·专题研究·

基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗效果及卫生经济学评价

牟晓洋1，王 飞1*，吴晓辉1，李栋良1，穆 峰2，张作文2，张光亮1，马 健3，王曼华3，叶丹丹4

目的 探讨基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗效果和卫生经济学价值。方法 选取2014年7月—2015年6月在重庆市江津区中心医院住院治疗的急性脑卒中非手术患者128例，根据患者是否接受规范化三级康复治疗分为对照组(n=63)和康复组(n=65)。对照组进行常规治疗，自由选择康复训练项目，无专门的康复治疗计划；康复组在常规治疗的基础上采用基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗。两组患者在入组时和治疗30 、90、180 d时采用改良Rankin量表(MRS)和Barthel指数(BI)评价两组患者的治疗效果。比较两组患者的费用并进行成本-效果分析。结果 时间与治疗方案在MRS评分上有交互作用(P<0.05)，治疗方案在MRS评分上主效应显著(P<0.05)，时间在MRS评分上主效应显著(P<0.05)。康复组患者治疗90、180 d时MRS评分低于对照组(P<0.05)；两组患者治疗30、90、180 d时MRS评分低于入组时(P<0.05)。时间与治疗方案在BI评分上有交互作用(P<0.05)，治疗方案在BI评分上主效应显著(P<0.05)，时间在BI评分上主效应显著(P<0.05)。康复组患者治疗90、180 d时BI评分高于对照组(P<0.05)；两组患者治疗30、90、180 d时BI评分高于入组时(P<0.05)。康复组直接医疗费用高于对照组，直接非医疗费用和间接费用均少于对照组(P<0.05)。康复组患者MRS评分每减少1分、BI评分每增加1分所需平均成本均少于对照组(P<0.05)。结论 基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗，不仅可以有效促进患者神经功能恢复，而且可以减轻患者的经济负担。

卒中；康复；分级诊疗；卫生经济学评价

牟晓洋，王飞，吴晓辉，等.基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗效果及卫生经济学评价[J].中国全科医学，2017，20(12)：1422-1427.[www.chinagp.net]

MOU X Y,WANG F,WU X H,et al.Evaluation on effect and health economics of standardized three-stage rehabilitation program on acute stroke patients based on hierarchical diagnosis and treatment[J].Chinese General Practice，2017，20(12)：1422-1427.

1.DepartmentofNeurosurgery,JiangjinCentralHospitalofChongqing,Chongqing402260,China

2.DepartmentofNeurology，JiangjinCentralHospitalofChongqing，Chongqing402260，China

4.CommunityHealthServiceCenterofJijiangStreetinJiangjinDistrict,Chongqing402260,China

*Correspondingauthor:WANGFei,Associatechiefphysician；E-mail：moushine@163.com

脑卒中后患者常遗留不同程度的日常生活活动功能障碍，需要长期接受康复护理。目前我国脑卒中患者的照护成本逐年升高，给患者个人、家庭和社会带来沉重的经济负担[1]。国外现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者的肢体残疾，加快脑卒中康复进程，减少潜在的护理费用，并且节约社会资源[2]。随着分级诊疗的实施，目前我国经济发达地区的脑卒中三级康复治疗开展较好，已经进入到社区康复模式[3]，但西部地区康复医疗资源匮乏，尚不能全面推广脑卒中三级康复治疗。脑卒中康复分级诊疗是否可以推广到西部基层医院，目前尚缺乏来自西部基层医院的研究证据。本研究将从卫生经济学角度评估分级诊疗对急性脑卒中患者实行规范化三级康复治疗的治疗效果，以探索一项适合西部基层医院的、经济有效的急性脑卒中康复分级诊疗策略。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)首次发病，于基层医院首诊，病程<7 d；(2)符合第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中的诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查确诊；(3)年龄15～89岁；(4)严重神经功能缺损，入组时改良Rankin量表(MRS)[5]评分4～5分；(5)同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)手术干预的患者；(2)既往有脑卒中病史影响本次神经功能评分；

本文创新点：

本研究从卫生经济学角度评估了基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗的可行性和经济学效益，为基层医院推广急性脑卒中康复分级诊疗策略提供了理论依据。本研究数据来源于西部地区基层医院，具有一定代表性。

(3)严重心力衰竭或肝肾功能异常；(4)孕妇及哺乳期妇女；(5)合并痴呆或精神疾病；(6)合并恶性肿瘤；(7)合并梅毒、艾滋病等感染性疾病、结缔组织病或血液系统疾病；(8)治疗及随访期间死亡；(9)中断康复治疗计划。

1.2 临床资料 2014年7月—2015年6月依据纳入、排除标准选取在重庆市江津区中心医院住院治疗的急性脑卒中非手术患者128例。鉴于医患关系问题，医生向患者介绍规范化三级康复治疗的方法和优缺点，根据患者是否接受规范化三级康复治疗分为对照组63例、康复组65例。两组患者的性别、年龄、病变类型(脑出血、脑梗死)以及合并基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、肺部疾病)种数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究通过本院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 治疗方案

综上，特洛细胞存在于ApoE-/-小鼠的心脏、肝脏和肾脏内，在特定的区域内形成明显的网状结构，且因不同的组织结构表达不同的生物免疫学指标。由于本研究重点在于应用不同的免疫组织化学方法对特洛细胞进行研究，因生物标记物的不全面而难以全面地推测特洛细胞可能存在的功能，在接下来的研究中，需要增加免疫荧光、蛋白组学和光学透视电镜，甚至基因测序等不同实验方法综合性地对特洛细胞进行研究，明确其在特殊实验动物体内真正的调节功能。

1.3.1 组建基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗体系 以西部地区三级甲等医院重庆市江津区中心医院为核心(三级医院)，联合重庆市江津区中心医院东门分院、重庆市江津区第一人民医院、重庆市江津区第二人民医院(二级医院)以及重庆市江津区几江街道社区卫生服务中心、重庆市江津区德感街道社区卫生服务中心、重庆市江津区双福街道社区卫生服务中心、重庆市江津区珞璜街道社区卫生服务中心组建区域医疗联合体。根据分级诊疗的原则，由区域医疗联合体内各级医院的康复机构建立急性脑卒中规范化三级康复治疗体系[6]：一级康复是指患者在三级医院进行常规治疗及早期康复治疗；二级康复是指患者在二级医院的康复病房进行稳定期康复治疗；三级康复是指患者回到社区卫生服务中心或家中进行后续康复治疗。在区域医疗联合体医院成员单位内成立由神经科医师、康复科医师、康复治疗师、社区医师和专业护士组成的治疗小组，由重庆市江津区中心医院担任组长，负责培训、督导等，组员负责具体实施。

1.3.2 对照组治疗方案 对照组患者按照常规治疗方法进行治疗，患者及家属可以自由选择医院、住院时间和康复训练项目，无专门的康复治疗计划。

1.3.3 康复组治疗方案 康复组患者在常规治疗基础上实施规范化三级康复治疗方案。根据《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》[6]，治疗小组在患者入组后24 h内评估患者残疾情况，制定规范化三级康复治疗计划。一级康复阶段：经脑卒中急性期常规治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展48 h后[6]进入一级康复治疗，主要强调抗痉挛体位的摆放、肢体的被动训练、健肢主动活动的指导训练、深呼吸及腰腹肌的训练、卧位坐起、坐位平衡和站起训练等，以锻炼患者的起床功能，1次/d，45 min/次。二级康复阶段：MRS评分≤3分且稳定时间超过14 d后转到康复病房进入二级康复治疗，主要强调站立训练、站立平衡、单腿站立、行走训练和上下楼梯训练等，以改善患者的行走功能，2次/d，45 min/次。三级康复阶段：MRS评分≤2分且稳定时间超过14 d后转到社区卫生服务中心或家中行三级康复治疗，主要以训练患者吃饭、穿衣、梳洗、处理个人卫生等日常生活能力为主，2次/d，45 min/次。随访时间从出院到入组后180 d，随访期间病情加重、再次住院患者重新评估其MRS评分后再次进入相应的康复治疗阶段。

1.4 治疗效果评估 分别在入组时和治疗30、 90、180 d时，对两组患者进行MRS和Barthel指数(BI)评定[7]，比较两组患者入组时和治疗180 d时两量表评分差值。MRS用来衡量患者脑卒中后的神经功能恢复状态。MRS评分标准：0分，完全无症状；1分，尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作；2分，轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照料自己的日常生活；3分，中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；4分，中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助；5分，重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人；6分，死亡。BI用于评估脑卒中患者日常生活活动功能状态，总分100分。100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少1个街区，可以上、下楼；0分表示功能很差，没有独立能力，日常生活皆需帮助。根据BI评分将日常生活活动功能分为良、中、差3级：>60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常生活活动，需要部分帮助；41～60分为中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人护理。所有评估由同一医师进行，测评者不参与治疗。

1.5 成本-效果分析

1.5.1 统计两组患者的治疗总成本 患者治疗的总成本包括：(1)直接医疗费用：包括急诊诊断治疗费(含救护车费)、住院相关费用、康复治疗费、并发症的诊断治疗费、非住院诊断治疗费及用药费、急性脑卒中后的保健品费用、其他与急性脑卒中相关的直接医疗费用；(2)直接非医疗费用：治疗相关的交通费、患者或家属的住宿费、特殊饮食费、陪护费和其他相关直接非医疗费用；(3)间接费用：患者和家属因病损失的工资，采用人力资本法计算[8]，间接费用=2015年度重庆市人均生产总值/365×误工天数×生产力权重。其中重庆市统计局公布的2015年度全市人均生产总值为52 321元，生产力权重采用Barnum法[9]，分别给予不同年龄组人群一定权重，0～14岁年龄组权重为0.15，15～44岁年龄组权重为0.75，45～59岁年龄组权重为0.80，60岁及以上年龄组权重为0.10。

1.5.2 成本-效果计算 先计算每例患者MRS评分每减少1分和BI评分每增加1分所需成本：MRS评分每减少1分所需成本=总费用/MRS评分差值，BI评分每增加1分所需成本=总费用/BI评分差值。再计算两组患者MRS评分每减少1分和BI评分每增加1分所需平均成本，比较两组患者成本-效果。

2 结果

2.1 两组患者MRS评分比较 时间与治疗方案在MRS评分上有交互作用(P<0.05)，治疗方案在MRS评分上主效应显著(P<0.05)，时间在MRS评分上主效应显著(P<0.05)。康复组患者治疗90、180 d时MRS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗30、90、180 d时MRS评分低于入组时，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者BI评分比较 时间与治疗方案在BI评分上有交互作用(P<0.05)，治疗方案在BI评分上主效应显著(P<0.05)，时间在BI评分上主效应显著(P<0.05)。康复组患者治疗90、180 d时BI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗30、90、180 d时BI评分高于入组时，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 两组患者卫生经济学评价 两组患者的人均总费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；康复组直接医疗费用多于对照组，直接非医疗费用和间接费用均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。康复组患者MRS评分每减少1分所需平均成本、BI评分每增加1分所需平均成本少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

3 讨论

2015-09-11《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式[10]，对急性脑卒中患者来讲无疑是一个理想的康复治疗模式。因此，建立并完善急性脑卒中分级诊疗制度，合理分流急性脑卒中患者到不同级别医疗机构治疗，有利于实现急性脑卒中患者的全面康复。本研究设计的急性脑卒中规范化三级康复治疗突显了分级诊疗特点：(1)基层首诊，基层医院接诊疑似急性脑卒中患者后，经过简单的急诊救治，尽快上转至三级医院诊治；(2)双向转诊，由不同级别医院根据患者病情的轻重缓急进行有序转诊；(3)急慢分治，脑卒中急性期主要在三级医院治疗，后续的、长期的康复治疗主要在社区卫生服务中心和家庭；(4)上下联动，将三级医院康复医学优势资源下沉到基层，基层医院为患者提供了后续康复服务，既推动了急性脑卒中全程康复，又缓解了三级医院的床位压力。分级诊疗与急性脑卒中三级康复治疗体系相结合，有利于充分整合基层医院有限的康复资源，建立并完善急性脑卒中三级康复医疗服务体系，明确不同层级医疗机构的功能定位和主要任务，科学规划、分工协作，落实分级医疗和双向转诊，建立分层级、分阶段的康复医疗服务体系，三级医院要对下级医院做好帮扶工作，使三级医院的优质资源进一步下沉到社区卫生服务中心，促进不同层级康复医疗机构的协同发展[11]。

表2 两组患者MRS评分比较±s，分)

注：与对照组比较，aP<0.05；与入组时比较，bP<0.05

表3 两组患者BI评分比较±s，分)

注：与对照组比较，aP<0.05；与入组时比较，bP<0.05

表4 两组患者人均医疗费用比较±s，元)

表5 两组患者成本-效果比较±s，元/分)

注：MRS=改良Rankin量表，BI=Barthel指数

本研究结果显示，治疗90、180 d时康复组MRS评分低于对照组，而BI评分高于对照组。康复组患者MRS评分下降说明患者的残疾程度减轻，BI评分升高说明提高了患者的日常生活活动功能。因此，规范化三级康复治疗可明显提高急性脑卒中患者的日常生活活动功能，这与郭根平等[12]国内学者的研究结果一致。虽然康复组直接医疗费用多于对照组，但是直接非医疗费用和间接费用均少于对照组，两组患者治疗的人均总费用支出基本持平。在急性脑卒中患者承担的总费用中，直接医疗费用大部分属于住院费用，可以通过医保报销，患者只需自付一定比例费用，而包括治疗相关的交通费、患者或家属的住宿费、特殊饮食费、陪护费、患者因病损失的工资和患者家属的误工费等直接非医疗费用和间接费用，均需要患者家庭自费承担。对照组患者无专门的康复治疗计划，经济拮据的、自费比例高的患者容易放弃二级、三级康复治疗，直接回归家庭，导致康复治疗效果差，严重影响患者的生活质量，急性脑卒中易复发、并发症多，将花费更多的治疗费用[13]。部分经济宽裕的、医保报销比例高的患者更愿意选择在三级医院住院进行药物治疗，导致药物治疗费用增加，与张钰琪等[14]研究结果一致。本研究结果显示，康复组患者MRS评分每减少1分、BI评分每增加1分所需平均成本比对照组少，证实了急性脑卒中并不是住院费用越多，治疗效果就越好[15]。因此，本研究的基于分级诊疗的急性脑卒中规范化三级康复治疗的临床效果优于常规康复治疗，而且具有良好的经济学效益。

轻度残疾的急性脑卒中患者预后好，康复治疗时间短；而中重度残疾的急性脑卒中患者预后差，需要长达3～6个月的康复治疗来促进神经功能恢复[15]。因此，本研究选取MRS评分4～5分的中重度残疾急性脑卒中患者作为研究对象。针对急性脑卒中三级康复阶段治疗的各个时间节点，传统划分方法主要根据疗程长短来界定，发病1个月内的恢复早期患者进行一级康复治疗，发病2～3个月的恢复中期患者进行二级康复治疗，发病4～6个月的恢复晚期患者进行三级康复治疗[12,16]。在临床工作中，轻症患者恢复快，可以提前进入下一康复治疗，而重症急性脑卒中患者神经功能恢复慢，部分患者在规定时间内尚不能进入下一康复治疗，所以传统的以疗程来划分三级康复治疗的方法有待改进，缺乏对患者病情的严重程度以及神经康复程度的综合评估。因此，本课题组提出了新的三级康复治疗的划分标准，采用MRS评分整体评估患者的神经功能状态，再结合疗程长短来划分不同康复治疗的时间节点。新标准有利于合理分配康复治疗项目，避免了浪费有限的康复资源，有利于康复团队成员之间的团队协作和沟通协调，最大限度地提高急性脑卒中患者的康复疗效[17]。

因此，在西部基层医院构建急性脑卒中规范化三级康复治疗的分级诊疗模式，不仅可以充分利用各级医院的康复资源，有效促进患者神经功能恢复，而且可以使治疗成本效益最大化，减轻患者的经济负担，是一项值得推广的、经济有效的急性脑卒中规范化三级康复分级诊疗策略，也符合现阶段医改的要求。

作者贡献：牟晓洋、王飞负责试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；李栋良、穆峰、张作文、张光亮、马健、王曼华、叶丹丹进行试验实施、评估及资料收集；王飞、吴晓辉负责质量控制及审校。

本文无利益冲突。

本研究不足之处：

(1)鉴于临床研究的局限性和医患关系问题，本研究采用了单中心非随机对照研究；(2)选取样本量少，存在一定偏倚，仅纳入了改良Rankin量表(MRS)评分4～5分的患者作为研究对象；(3)本研究中患者的间接费用采用的是人力资本法估算法，存在一定误差，仅作参考。

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(本文编辑：崔莎)

Evaluation on Effect and Health Economics of Standardized Three-stage Rehabilitation Program on Acute Stroke Patients Based on Hierarchical Diagnosis and Treatment

MOUXiao-yang1,WANGFei1*,WUXiao-hui1,LIDong-liang1,MUFeng2,ZHANGZuo-wen2,ZHANGGuang-liang1,MAJian3,WANGMan-hua3,YEDan-dan4

Objective To evaluate the effect and health economic value of standardized three-stage rehabilitation program on acute stroke patients based on hierarchical diagnosis and treatment.Methods A total of 128 acute stroke patients without operation were selected in Jiangjin Central Hospital of Chongqing from July 2014 to June 2015.Based on whether the patient to accept the standardized three-stage rehabilitation program，128 patients were non-randomly assigned to rehabilitation group(n=65) and control group(n=63).Patients in the control group received routine treatment and were allowed to rehabilitation training without special rehabilitation plan;on the basis of routine treatment,patients in the rehabilitation group were intervened by standardized three-stage rehabilitation program based on hierarchical diagnosis and treatment mode.The modified Rankin scale(MRS) and Barthel index(BI) were performed at the recruitment and 30,90 and 180 days after treatment.The total costs were compared between the two groups for the cost-effectiveness analysis.Results There was significant difference in interaction between time and treatment method in MRS score(P<0.05),and the main effect of treatment method and time on MRS score was significant(P<0.05).The MRS score of the patients in the rehabilitation group was lower than that of the control group at 90 and 180 days after treatment(P<0.05);and both of the 2 groups had significantly lower outcomes of MRS score at 30,90 and 180 days after treatment than that at the recruitment(P<0.05).There was significant difference in interaction between time and treatment method in BI score(P<0.05),and the main effect of treatment method and time on BI score was significant(P<0.05).The BI score of the patients in the rehabilitation group was higher than that of the control group at 90 and 180 days after treatment(P<0.05);and both of the 2 groups had significantly higher outcomes of BI score at 30,90 and 180 days after treatment than that at the recruitment(P<0.05).The direct medical cost of the rehabilitation group was higher than that of the control group,and the direct non-medical cost and indirect cost were less than those of the control group(P<0.05).Decreasing 1 point in MRS scores,the rehabilitation group spenting were less than the control group(P<0.05);while elevating 1 point in BI scores，the rehabilitation group spenting were less than the control group(P<0.05).Conclusion Standardized three-stage rehabilitation program on acute stroke patients based on hierarchical diagnosis and treatment can significantly improve neural function and reduce the medical expense.

Stroke;Rehabilitation;Hierarchical diagnosis and treatment；Health economics evaluation

重庆市卫生和计划生育委员会医学科研项目(20142186)

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.004

2016-12-09；

2017-03-07)

1.402260重庆市江津区中心医院神经外科

2.402260重庆市江津区中心医院神经内科

3.402260重庆市江津区中心医院东门分院康复中心

4.402260重庆市江津区几江街道社区卫生服务中心

*通信作者：王飞，副主任医师；E-mail:moushine@163.com