基于患者需求视角下的分级诊疗制度研究

张 伟，孙瑞玲

·述评·

基于患者需求视角下的分级诊疗制度研究

张 伟，孙瑞玲*

本文阐述了分级诊疗的重要意义，分析了分级诊疗在推进过程中存在的问题，并运用需求层次理论对患者医疗需求的层次性特征及以患者需求为中心的医疗服务体系的可行性模式进行了分析，最后从满足患者多层次的医疗需求和患者权益两个方面提出了构建分级诊疗服务体系的实施路径及政策建议。

患者分级医疗；卫生服务需求；分级诊疗

张伟，孙瑞玲.基于患者需求视角下的分级诊疗制度研究[J].中国全科医学，2017，20(12)：1410-1414.[www.chinagp.net]

ZHANG W,SUN R L.Hierarchical diagnosis and treatment from the perspective of patients′ needs[J].Chinese General Practice，2017，20(12)：1410-1414.

2009年国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出要引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊[1]。2016年4月国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》(国办发〔2016〕26号)，进一步明确了分级诊疗制度建设是当前医改的重点工作之一[2]。为此，各地积极进行了分级诊疗制度改革的尝试和探索，如停止门诊静脉滴注、取消药品加成以及医联体、基层签约服务、医院信息化建设等措施的陆续实施[3]，使改革进入一个新的阶段。在这一背景下，研究患者医疗需求特征及医疗服务体系存在的问题，探讨实施分级诊疗制度的可行性模式成为新时期医改需要解决的重要课题。本文围绕分级诊疗存在的问题进行探索，从患者需求视角分析分级诊疗制度的可行性模式，以期促进我国分级诊疗制度的发展和完善。

本文创新点：

本文的研究视角具有很好的创新性。分级诊疗制度的设计突破了原有制度设计中特别注重以技术为导向的弊端，而是以基于患者需求的视角进行医疗服务体系的设计。从服务对象的需求出发考虑服务的供给是卫生系统体现以人为本的重要措施，分级诊疗的设计也应如此，本文探讨了医疗服务供需双方之间较好的逻辑关系。

1 建立分级诊疗制度的重要意义

分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊[4]。分级诊疗的目标是要解决3个环节的问题：一是大医院要舍得把患者往下放；二是基层医院要接得住患者；三是老百姓愿意去基层医院就诊[5]。本文认为，新型医疗服务体系应更多体现“人本”思想，即以患者需求为中心，以各区域医疗机构相互合作为基础，并以医疗机构的医疗水平作为定“级”的标准，以明确各医疗机构功能定位和职责为连接点，为患者提供连续性的医疗服务。因此，分级诊疗制度的设计要从需求方的角度进行构建，结合患者医疗需求类型的层次性特征，以患者需求重塑医疗服务体系。

2 分级诊疗推进中存在的问题

2.1 基层医疗人才技术水平低，不能满足患者医疗安全方面的需求 患者就医优先考虑的是医疗安全，医疗安全保障的核心是医疗服务质量，而确保医疗服务质量的主要提供者是医疗人才。因此，患者对医疗安全的需求即是对医疗人才的需求。目前，医院为了防止“走穴”现象，许多医生的自由流动受限。又因不同等级医院在薪资待遇、职业前途等方面存在差异，大部分优质医生会选择入职三级医院，导致基层医院优质医生严重匮乏。且如今三级医院医疗资源下沉，只是给予基层医院短期的技术指导，缺乏长期的技术支持。2013年北京协和医学院社会科学系关于“全国医务人员从业状况调查”显示，50.1%的医务人员认为限制分级诊疗有效实施的主因是基层医院医疗人才紧缺[6]。

2.2 关于基础设施和药物目录 政府对公共卫生和基本医疗服务基础设施建设投入力度不大，当前基层医疗卫生服务体系不健全，基层医疗卫生服务供给不能满足人民群众日益增长的医疗服务需求[7]，公平性、可及性差。同时，基层医院与大医院用药范围、品种不统一，且基本药物配备不齐全，不能满足患者的用药需求[1]。

2.3 医疗资源供给配置与分级诊疗制度设计科学性不强 医疗费用需求是患者就医的第二大需求，但是现如今医保报销比例在三级医院与基层医院相差不大，且目前国家对患者首诊缺乏正确的引导[8]，患者为了医疗效果最大化依然倾向于选择三级医院就诊；此外，在医疗服务供给上，我国80%的优质医疗资源集中在三级医院，“患者跟着医生跑”，三级医院医疗需求过剩，人满为患，是导致“看病难，看病贵”的重要原因[9]。这说明我国医疗服务供给违背了公平性原则，究其根源是分级诊疗制度设计欠合理，在推进分级诊疗过程中，更多的是以技术为导向，更多的是考虑医院级别进行资源分配，而忽略了患者本身的需求，特别是患者的就医文化和就医习惯，忽略了患者对健康的认识。因此，医疗供给配置不能正确引导患者的需求，导致无序的就医格局，进而影响分级诊疗的推进。

3 患者医疗需求类型的层次性特征

美国人本主义心理学家马斯洛的需求层次理论将人的需求由低到高分为5个层次，即生理需求、安全需求、归属与爱的需求、尊重需求以及自我实现需求[10]。

患者的医疗需求属于马斯洛需求层次理论的特定方面，并且在就医过程中会表现出不同程度的需求，由低到高包括：可信的医疗技术，快捷便利和质优价廉的医疗服务，了解、重视、同情和关爱，对相关疾病知识的了解[11]。通过分析住院患者护理需求及满意度的相关影响因素，将需求内容和满意因素分为生理舒适、环境设施、家属陪伴、信息沟通和心理支持5个方面[12]。现根据台湾大学丘宏昌以马斯洛需求层次理论为基础建立的服务质量分类模型[13]，结合患者就医需求与满意度[12]以及患者就医实际情况[14]，试将患者医疗需求分类归纳(见表1)。

表1 患者医疗需求类型的层次性特征及分类指标

Table 1 Hierarchical characteristics and classification indexes of patients′ medical needs

需求层次分类模型指标生理需求舒适性、便利性、反映性生理舒适、就医环境良好、就医便利、及时缓解病情、收费透明合理安全需求安心性、可靠性、一致性、隐私性环境设施、医疗设备、医疗安全和技术、诊断准确、合理检查和用药、保护隐私归属与爱的需求关系性、认同性、关怀性家属陪伴、医护人员的关心和照顾、医患沟通充分尊重需求自尊性、优越性、礼貌性、采纳性信息沟通、患者得到应有的尊重、医院声誉好、服务周到自我实现需求成长性、展示性、公益性心理支持、患者熟悉诊疗方案及预期效果

由表1可知，患者多层次的医疗需求对应着相应的模型和指标。患者的生理需求是最基本的医疗服务，可以表现为及时缓解病情、就医环境良好等；安全需求侧重体现为患者对医务人员医疗技术的关注；患者归属与爱的需求更加细腻，更难以把握，主要表现为对情感的需求和人文关怀；尊重需求是建立在人文服务基础上的更高层次的需求，患者尊重需求的实现，有助于树立正确的健康价值观；而诊疗预期效果则体现了自我实现需求，是最高等级的需求，表现为患者渴望成为“健康专家”的内在诉求。马斯洛的需求层次论也清晰地将人类众多需求结构化，揭示了不同层次的需求对动机的激发和影响，强调了优势需求在动机形成中的相对重要性，指出人的内在需求是激励的主要诱因，揭示了需求-激励-行为的关系[10]。按照这一原理，管理者要特别了解和掌握员工在某一时期的主导需求，只有了解员工的主导需求，才能有针对性地采取措施，进行卓有成效的管理激励[10]。因此，医疗机构在诊疗活动中要特别了解和掌握患者的主导需求，根据患者医疗需求类型的层次性特征提供多元化的医疗服务，引导患者需求。

4 基于患者医疗需求类型的层次性特征设计分级诊疗制度

医疗服务是指能够满足患者医疗需求的所有有形、无形服务的总和。医疗服务的主体是患者，分级诊疗应以患者医疗需求类型的层次性特征为基础，探索建立以患者需求为导向的医疗服务体系。患者医疗需求类型的层次性与医疗服务的提供类型之间存在着某种传导关系[15]。患者的医疗需求分为5个层次，并根据患者医疗需求类型的层次性特征及分类指标将患者需求分为2个方面：基本服务和核心服务。因此，患者的医疗需求分为5个层次和2个方面，而医疗服务也必须与其相适应(见图1)。

图1 患者层次需求导向的分级诊疗体系的设计

Figure 1 Design of hierarchical diagnosis and treatment system based on patients′ hierarchical demands

4.1 基本服务 基本服务是患者入院治疗最基本且必不可少的环节，也是满足患者的生理需求和安全需求的重要途径。满足患者的生理需求和安全需求要求医疗服务工作应具备2个层次。

4.1.1 医疗技术 专业的医疗技术是患者及时缓解病情的重要保障，在疾病得到及时治疗的同时，应该创造舒适的就医环境，从而更好地满足患者的生理需求。

4.1.2 医疗安全保障 要使患者获得充足的医疗安全感，医疗服务内容应包括：提供精湛的医疗技术，制定合理的诊疗方案，确保诊断准确；合理检查和合理用药；尊重患者的隐私等。

4.2 核心服务 核心服务主要满足患者的高层次医疗需求，医疗服务工作应该根据患者医疗需求的不同层次调整服务内容的侧重点。

4.2.1 人文服务 人文服务强调以人为中心，指对人性的敬畏、对尊严的捍卫和对人格的尊重。满足患者的归属与爱的需求，医疗服务工作内容应包括：医务人员应具备良好的职业道德素质和丰富的医学知识，将患者作为“社会人”对待，保护其正当权利；家属、医务人员的关心和爱护；医患沟通充分等。

4.2.2 延伸服务 延伸服务是建立在基本服务和人文服务的基础之上的，延伸服务是医院为患者提供的后续治疗服务，体现了医院对患者健康获得权的尊重，也是医院打造品牌的重要体现。延伸服务内容包括：完善的病情跟踪管理，预后随访；建立全病程管理平台和远距离健康监护系统，为患者提供专业的健康管理服务；举行健康讲座等。

4.2.3 医疗服务的社会价值 医疗服务的社会价值的实现体现在满足患者的自我实现需求上。自我实现需求的特点主要是成长性、展示性和公益性。针对部分患者希望成为“健康专家”的内在诉求，医疗服务还应该承担起“健康专家培训者”的社会责任。以患者为中心，建立起集预防、诊疗、康复、后续跟踪为一体的医疗看护系统，使患者积累必要的医学知识，实现患者的自身价值[16]。

5 基于患者需求构建医疗服务体系的政策建议

5.1 完善基础设施，满足患者基本的生理需求 各级医疗卫生机构，特别是基层医院要搞好医疗基础设施的建设。通过政府投入、三级医院帮扶等形式，改善就医环境及住院设施，为患者提供舒适、温馨、安静、整洁的住院环境；优化门诊就诊服务设施，为患者提供方便、快捷的医疗服务；进一步做好患者医药费用报销工作，衔接好入出院、转诊等环节的工作，加强医疗人才培训和医疗技术引进工作，为患者提供质优价廉的医疗服务，满足患者基本的生理需求[17]。

5.2 以患者为中心，加强医疗安全管理 医疗安全是医疗活动中的重中之重。患者的安全需求包括身体安全需求和心理安全需求。医疗服务机构首先要树立“患者需求至上”的核心理念，保障患者的身体安全需求，要从医疗技术着手。为此，应该加大对医疗人才的培养力度，提高医务人员的专业技术能力，定期对在职医务人员进行医技培训和医疗安全质量教育，增强医务人员的安全意识，规范医务人员的诊疗行为。同时，要牢固树立“以患者为中心”的理念，尊重患者的隐私，主动为患者提供安心可靠的医疗服务。

5.3 推动医疗服务职能转型，满足患者多层次、多样化的医疗需求 基于患者层次性需求的医疗服务体系设计，可以根据不同层次医疗服务内容和水平作为医疗机构分“级”的标准。鼓励各级医疗机构在满足患者主导需求的基础上提供医疗服务，各医疗机构之间要各司其职，分工明确，不仅要满足患者一般性的基本医疗需求，而且要满足不同层次、多样化的医疗需求，切实推进分级诊疗。

首先，三级医院应将医疗服务的社会责任和延伸服务作为其发展目标，构建区域卫生信息共享平台，运用信息技术打造以患者为中心的便民信息共享服务综合体系[18]。利用全病程垂直整合医疗流程和服务记录，完善健康管理和预约挂号，建立患者个性化档案，分级照护、适时转诊，使患者健康档案完整、延续。完善医联体、医院集团等多种分工协作模式，为患者提供多元化选择，提高服务体系整体绩效。同时，要承担医疗中心、培训中心和人才培训中心的功能。逐步减少三级医院的普通门诊及普通小手术，取消现有的假日门诊和方便门诊，并逐步取消二级以上医院门诊患者静脉滴注服务。将确诊的慢性病患者日常复诊、康复检查下放到二级以下医院，并加大对下放到下级医院患者的病情监护、技术指导、看护技能和紧急情况处理技能的培训。二级医院的服务应该将人文服务作为其发展目标，坚持以住院、一般性手术为主的同时，加强对患者的人文关怀，一级医院应该做好基本医疗服务，保障患者基本的生理需求和安全需求，最终实现“上下联动，急慢分治”的医疗网络。

5.4 保障患者权益，引导患者需求 2015年11月习近平总书记首次提出供给侧改革，强调在扩大总需求的同时着力加强供给侧结构性改革[19]。分级医疗供给提高医疗服务质量和效率，符合供给侧改革的思路。应该根据患者需求合理设计医疗服务供给体系，鼓励医疗卫生机构通过合作、托管等形成利益关系的纵向发展、覆盖城乡的医疗卫生服务体系。鼓励拥有优质资源的三级医院向基层医院延伸其医疗健康服务功能，以满足民众的医疗健康需求[20]。因此，要通过保障患者的健康获得权，制定一系列的制度和标准，如医保支付实行差别化支付政策，进一步拉大各级医疗机构的报销比例，引导患者基层医院就诊的医疗需求；探索合适的付费方式，使患者在基层医院、专科门诊、综合性医院的支付体制有所不同；鼓励实行家庭医生与患者的签约服务，让患者自愿到基层医院就医[21]。最后，打通基层药物目录，引导患者对基层药物的需求。

综上所述，分级诊疗应该建立在医患信任关系的基础上。需要更新理念，建立以患者为导向的分级诊疗制度。医务人员应该对患者充满人文情感，树立“以患者为中心”的理念，引导患者树立正确的医疗需求观，从患者的健康利益出发，从健康的角度衡量需求，劝导患者客观地选择医疗服务，患者应该根据自身医疗需求选择合适的医疗机构，争取让合适的人出现在合适的地点，在合适的时间做合适的事情，最终建立一种“健康进家庭、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗制度。

作者贡献：张伟负责检索、整理文献，确定论文选题，设计论文框架，撰写初稿和修改文章；孙瑞玲对论文选题提出观点和修改意见，负责文章修改。

本文无利益冲突。

本文不足：

分级诊疗制度运行涉及需求方、供给方、管理方、筹资方等多方面的利益，分级诊疗制度的建立需要多方利益的动态平衡，本文仅围绕着供需两方进行研究，缺乏全面性、整体性，许多问题还有待进一步思考和探究，希望专家、读者提出问题和不足，以更全面的视角研究分级诊疗制度的设计。

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(本文编辑：崔莎)

Hierarchical Diagnosis and Treatment from the Perspective of Patients′ Needs

ZHANGWei,SUNRui-ling*

SchoolofHealthEconomicsandManagement,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210046,China

*Correspondingauthor:SUNRui-ling,Professor;E-mail:zww_921216@163.com

The paper elaborates the importance of hierarchical diagnosis and treatment,and analyzes the existing problems in its promoting process.Furthermore,the hierarchical characteristics of patients′ medical needs,and feasible mode of medical service system based on patients′ needs are analyzed through hierarchy of needs theory.Finally,from perspectives of multilevel medical demand and patients′ rights and interests,the paper puts forward the implementation path and policy suggestions of building hierarchical diagnosis and treatment service system.

Hierarchical medical care of patients;Health services needs and demand;Hierarchical diagnosis and treatment

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.002

2017-01-11;

2017-03-01)

210046江苏省南京市，南京中医药大学卫生经济管理学院

*通信作者：孙瑞玲，教授；E-mail:zww_921216@163.com