长节段固定融合治疗退变性脊柱侧凸的中期疗效

商振国，李永民，孙来卿，李颉，王雪兵，刘振腾

（1.华北理工大学研究生学院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第二医院 脊柱一科，河北 唐山 063000）

长节段固定融合治疗退变性脊柱侧凸的中期疗效

商振国1，李永民2，孙来卿2，李颉2，王雪兵2，刘振腾2

（1.华北理工大学研究生学院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第二医院 脊柱一科，河北 唐山 063000）

目的 评价长节段固定融合治疗退变性脊柱侧凸的中期疗效。方法 回顾性分析2007年1月-2012年12月行长节段固定融合治疗的25例退变性脊柱侧凸患者，采用视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分、腰椎前凸角和冠状位Cobb角评价术后3个月、1～2年及2年以上的临床疗效。结果 4例发生术中硬膜囊撕裂，均于术中给予修复；术后切口均I期愈合，无发生感染者。3例出现螺钉松动或断裂，2例出现邻近节段疾病，均出现在术后≥2年，经第二次手术治疗，效果好。植骨粒延迟愈合1例，对症治疗后愈合。所有患者均获得2年以上有效随访，随访时间2～7年（平均3.8年）。末次随访时VAS评分和JOA评分较术前仍有明显改善（t=14.235和-11.244，P=0.000）。冠状位Cobb角术后3个月较术前有改善（t=12.329，P=0.000），但术后1年以上较术前没有改善（t=1.106，P=0.280）。术后腰椎前凸角度较术前无明显变化（t=-1.932，P=0.065）。结论 长节段固定融合术式治疗退行性脊柱侧凸达到充分减压的同时，可以覆盖整个曲线实现固定、融合以及重建脊柱稳定性的目的，进而阻止退行性脊柱侧凸的进展，取得良好的中期疗效。

退行性脊柱侧凸；长节段固定融合；潜行减压；并发症

退变性脊柱侧凸（degenerative scoliosis，DS）是指人体骨骼发育成熟后主要是由椎间盘和小关节突退变而引起的侧凸畸形，常伴发椎体旋转半脱位、侧方移位等[1-2]。该病发病率为8.3%～68.0%，50岁以上人群常见，多发于女性[3-5]。典型病例会表现出腰痛，根性痛及矢状面失衡。保守治疗仍作为首选，但结果往往失败[6]。而单纯减压是导致医源性失稳和畸形加速进展的危险因素[7]。理论上，短节段融合能更多地保留患者的脊柱活动度，临床上已经有较多短节段融合手术被成功实施，但长期随访发现短节段融合不能进一步阻止侧凸进展，且近端交界性后凸发生率较高[8]。本院2007年1月-2012年12月行长节段固定融合治疗退变性脊柱侧凸患者25例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月-2012年12月本院行长节段固定融合治疗的25例退变性脊柱侧凸患者。纳入标准：①年龄≥50岁者；②冠状面测量Cobb角＞10°[9]；③内固定节段≥3个，且植骨融合范围覆盖侧凸畸形两侧端椎者；④随访时间＞24个月，且临床资料完整者。排除标准：①合并脊柱创伤、感染以及肿瘤等病例；②特发性脊柱侧凸畸形者；③既往有腰椎手术史，骨质严重疏松者。男性7例，女性18例；年龄50～76岁，平均61.2岁。主诉下腰痛者8例，腰痛伴下肢疼痛或麻木者15例，单纯间歇性跛行者1例，单纯下肢疼痛、麻木者1例。病程6个月～30年，平均7.4年。固定节段（L1～S1）：固定3个节段者11例，固定4个节段者9例，固定5个节段者3例，固定6个节段者2例，其中7例行椎间融合，18例行后外侧植骨融合。术后定期随访，采用日本骨科协会（Japanese orthopaedic association，JOA）评分、视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）以及Cobb角和腰椎前凸角度等指标，并分别记录3个月、1～2年、大于2年时的评分和角度评价疗效以及并发症的发生。

1.2 手术方法

患者于全身麻酔下取俯卧位。取腰骶后正中切口，常规剥离椎旁肌，显露侧凸节段双侧椎板、关节突。①固定：在所需固定节段“人字嵴”处钻孔，打入标志钉，测深，C形臂下调整好位置，拧入合适椎弓根螺钉；②潜行减压：切除责任节段棘突，沿责任节段下关节突内缘成倒“八”字（约45°），用薄骨刀将椎板切除；去除肥厚的黄韧带，用宽8 mm的窄骨刀潜行凿除椎板内侧增厚的骨皮质及双侧增生的关节突，予以彻底减压。将切除的棘突、椎板及关节突修剪为“绿豆粒”大小的骨粒备用。伴椎间盘突出的，摘除突出间盘；③矫形：将连接棒按腰椎前屈的角度适度折弯，并适度撑开凹侧，加压凸侧，然后锁死螺帽，重建脊柱平衡；④融合：行关节突后外侧、横突间植骨融合；对存在椎体不稳、滑脱者，先行提拉钉复位，再行椎间Cage植骨融合。彻底冲洗、止血，放置1根引流管，逐层关闭切口，当引流量少于50 ml/24 h后拔除引流管，术后卧床4～6周佩戴腰背支具下地活动。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素重复测量方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

4例发生术中硬膜囊撕裂，均于术中给予修复，术后切口均I期愈合，无发生感染者。在术后≥2年，出现3例中远段螺钉松动或断裂，经第二次手术取出内植物，患者自诉腰部不适或疼痛症状消失；2例发生邻近节段疾病（均发生于头端相邻节段），予以行翻修手术，取得满意效果。植骨粒延迟愈合1例，对症治疗（调整血糖）后愈合。所有患者均获得2年以上有效随访，随访时间2～7年（平均3.8年）。术后3个月、1～2年及2年以上的VAS评分、JOA评分均较术前有改善（见表1），Cobb角术后3个月较术前明显下降（t=12.329，P=0.000），但1年以后较术前差异无统计学意义（t=1.106，P=0.280）（见表2），而术后腰椎前凸角度（22.2256°±7.10565°）较术前（20.8296°±8.24485°），差异无统计学意义（t= -1.932，P=0.065），表明长节段固定融合术式在恢复腰椎前凸方面效果欠佳，而术后Cobb角在较短的时间内较术前有改善，换言之该术式可以阻止退变性脊柱侧凸进一步恶化。典型病例治疗前后影像学结果见附图。

表1 术前后VAS及JOA评分情况 （分，±s）

表1 术前后VAS及JOA评分情况 （分，±s）

注：单因素重复测量方差分析之整体比较，VAS评分HF调整系数为0.703，调整后F=161.805，P=0.000；JOA评分HF调整系数为0.679，调整后F=92.762，P=0.000

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表2 术后VAS、JOA评分与术前比较 （±s）

表2 术后VAS、JOA评分与术前比较 （±s）

注：单因素重复测量分析之多重比较，α=0.05/6=0.009，a为VAS评分；b为JOA评分

表3 手术前后Cobb角、腰椎前凸角情况 （±s）

表3 手术前后Cobb角、腰椎前凸角情况 （±s）

注：Cobb角HF调整系数0.756调整后F=34.206，P=0.000。α=0.05/3=0.017

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附图 61岁女性退变性脊柱侧凸患者

3 讨论

手术的主要目的是缓解背部疼痛，改善根性痛，防止侧凸进展以及重建脊柱冠状面、矢状面上的平衡[10]。通常手术类型包括：单纯减压、减压和有限的融合、减压联合长节段植骨融合和矫正畸形。所谓短节段融合，是指固定融合范围在侧凸畸形两侧端椎以内；而长节段固定融合指融合节段达到或超过侧凸畸形两侧端椎[11]。SHUFFLEBARGER等[12]认为，后路一期手术通常可达到减压、平衡、矫形和稳定的目的。退变性脊柱侧凸的手术治疗仍然是脊柱外科医生面临的挑战，而融合节段的选择是手术治疗的研究热点[13-14]。

据报道[15]，在以往的退行性脊柱疾病患者的研究中，3个月的预后可以很好的预测1～2年的术后疗效。GLASSMAN等人[16]显示，在退行性畸形的患者中，1年的预后可预测2年后的疗效。一些研究者发现Cobb角每年增加约1.8°，但也可能在一些患者迅速进展[17]。本研究显示，长节段固定融合治疗DS可以取得令人满意的疗效，可能的原因：①长节段固定覆盖范围较大，确保减压节段的稳定；②狭窄节段均采用潜行减压，很大程度上减小对小关节突的破坏；③长节段固定融合在短期内重建脊柱的稳定性，可以预防侧凸畸形的进展等。而Cobb角的变化说明长节段固定融合只是在较短的时期内可以实现大幅度的改善，而在1年以后较术前差异无统计学意义，可能的原因：①骨质相对疏松，导致内固定把持力相对减弱；②内固定物的应用，导致生物力学发生改变，使固定融合两端椎体受力急剧增加；③术中钉棒系统本身固定不牢固；④术后过早剧烈运动或不恰当的体育锻炼等。临床数据表明，长节段固定融合可以阻止或延迟侧凸畸形进一步加重。腰椎前凸角较术前比较差异无统计学意义，说明长节段固定融合不能显著改善前凸角。

临床上，大部分患者需要通过手术减压缓解疼痛，而单纯减压很少应用于退变性脊柱侧凸。据报道[18]，广泛的减压以及关节突的破损，势必加重脊柱畸形和不稳，进而导致腰椎管狭窄症的复发。对于轻度的脊柱侧弯，为防止单纯减压造成的脊柱不稳、滑脱等并发症，短节段固定融合是一个非常有利的选择，但是邻近节段疾病是其常见的并发症[11]。坚强的内固定便于患者术后早期进行功能锻炼，并促进植骨融合，然而势必导致邻近节段的力学发生改变以及融合节段僵硬度的增加，进而造成邻近融合椎代偿性的活动增加。生物力学的急剧变化使邻近节段的适应过程大大缩短加之椎弓根钉系统内固定时对上关节突的医源性破坏导致固定节段两端应力集中和关节面接触位点的改变，最终导致邻近融合椎的退行性改变[19]。融合节段过短，可能会出现邻近节段加速退变；融合节段过长，则丧失脊柱基本活动单位。KH BRIDWELL[20]指出，融合应该是中性和稳定椎骨之间进行，并融合范围应包括相关的旋转半脱位和侧向移位椎。对于脊柱矢状面或冠状面失衡、椎体侧方移位＞2 mm、顶椎严重旋转以及畸形加速进展的患者则行脊柱长节段固定融合[21]。术前需充分考虑退行性变的程度以选择合理的固定融合范围。为保证术后疗效、防止畸形加重，选择融合范围最主要的原则是达到脊柱冠状面和矢状面上的整体平衡与稳定[20]。

刘胄等[22]认为，长节段固定融合可以更好地矫正脊柱侧凸畸形，重建冠状面平衡，改善侧凸顶椎旋转半脱位。当腰椎侧凸较大、半脱位严重时，长节段固定融合可以实现充分减压，彻底松解神经根，同时对脊柱侧弯的进行适度矫正，重建脊柱的稳定性。对于ADS患者，现在有一个全新的概念，称为脊柱-骨盆复合矢状面[23]，即重建脊柱矢状面、骨盆的平衡是手术的关键环节。据报道[23]，脊柱-骨盆矢状面平衡重建是影响退变性脊柱侧凸术后疗效及患者生活质量的重要因素之一，而纠正畸形的冠状面角度并非主要，常用的指标包括骨盆倾斜角、腰椎前凸角、骨盆入射角及C7铅垂线（C7 plumb line，C7PL）偏离骶骨中垂线（center sacral vertical line，CSVL）3 cm以上即认为冠状面失平衡[24]。目前，公认的融合水平标准[7，25-26]：①融合不应停在曲线的顶点；②交界性后凸应包含在融合；③严重的外侧半脱位必须融合；④腰椎滑脱和后滑脱都包括在融合；⑤上固定椎应选择恢复水平的椎体。长节段固定融合治疗退行性脊柱侧凸，应多考虑几点[2]：①一般情况：老年患者通常有并发症，围手术期并发症如心肺功能不全的发生，深静脉血栓形成和感染是相当高的；②骨质疏松症：骨质疏松症会削弱固定强度，使校正受到损失和假关节形成。节段固定和前柱支撑可加强固定，在这个过程中，骨水泥是第一次通过椎弓根注射到椎体；③退行性脊柱侧弯中伴有冠状位和矢状位不平衡。矢状位不平衡导致手术效果不佳，因此重建脊柱矢状位平衡比侧凸本身的矫正更为重要；④术中重视、重建脊柱总体、区域及局部平衡和脊柱-骨盆矢状面平衡。考虑到ADS患者体质一般较差，长节段固定融合方式创伤较大，势必增加手术风险、加重经济负担。适当的融合节段、适度的矫正以及对失稳的脊柱进行冠状面和矢状面的重建尤为重要，从而达到改善症状、提高生活质量。

总之，长节段固定融合术可以有效治疗退变性脊柱侧凸，并有利于维持脊柱稳定性，术中应保护好固定、减压节段的小关节突，考虑到本研究病例数不够多，随访时间不够长，特别是出现邻近节段病变的例数较少，会在以后继续跟进，同时会进行相应的生物力学实验，以进一步确证该结论的可靠性。

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Medium-term curative effect of surgical long segmental fixation and fusion in degenerative scoliosis

Zhen-guo Shang1,Yong-min Li2,Lai-qing Sun2,Jie Li2,Xue-bing Wang2,Zhen-teng Liu2
(1.Graduate School of North China University of Science and Technology,Tangshan, Hebei 063000,China;2.The 1st Department of Spinal Surgery,the Second Hospital of Tangshan,Tangshan,Hebei 063000,China)

Objectives To evaluate the medium-term curative effect of surgical long segmental fixation and fusion in degenerative scoliosis.Methods From January 2007 to December 2012,25 DS patients underwent long segmental fixation and fusion were colleted.Visual analogue scale (VAS)scores,Japanese Orthopaedic Association (JOA)score,Lumbar lordosis angles,Coronary Cobb angles and Postoperative complications were used to evaluate the clinical results.Results Dural tear occurred in 4 cases of all patients and was repaired during operation.All incisions primarily healed without infection.After implants removed,3 cases had screw loosening or fracture.After symptomatic treatment,1 patient had late healed,bone graft and fusion,two patients had adjacent segment disease 2 years after surgery,no adverse event happened after revision surgery. All patients were followed up 2-7 years (mean,3.8 years).VAS and JOA scores were significantly improved at last follow-up compared to the preoperative values (t=14.235 and-11.244,P=0.000).Coronary Cobb angles were significantly improved three months postoperatively (t=12.329,P=0.000),but≥1 year after surgery there was no further significant improvement compared to the preoperative values (t=1.106,P= 0.280).The lumbar lordosis angle was not significantly changed postoperatively (t=-1.932,P=0.065). ConclusionsLong segmentalfixation and fusion in degenerative scoliosiscould notonly achieve fulldecompression,but also cover the entire curve to achieve the purpose of fixing and reconstruct spinal stability,which prevents the progression of degenerative scoliosis.Favorable medium-term curative effects can be achieved by long segmental fixation and fusion.

adult degenerative scoliosis; long fusion; undercutting decompression; postoperative complication

R681.53

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.011

1005-8982（2017）05-0054-05

2016-06-16

李永民，E-mail：2008.liyongmin@163.com