临床药师参与1例恙虫病合并肺炎患者的治疗实践

梁秀群，王艳秀，唐秀能

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530011；2.广西中医药大学药学院，广西南宁 530001）

临床药师参与1例恙虫病合并肺炎患者的治疗实践

梁秀群1，王艳秀2，唐秀能1

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530011；2.广西中医药大学药学院，广西南宁 530001）

目的探讨临床药师在恙虫病合并肺炎患者治疗中的作用。方法通过查房、会诊的方式参与1例恙虫病合并肺炎患者的治疗，协助医师制订治疗方案并实施药学监护。结果患者发热、咳嗽症状消失，病情好转出院。结论药师深入临床参与药物治疗，可以提高药物治疗效果。

恙虫病；临床药师；多西环素；药学监护；合理用药

恙虫病又称丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙虫立克次体感染人体引起的一种急性自然疫源性传染病。由携带恙虫立克次体的恙螨叮咬人体皮肤引起皮损，形成焦痂或溃疡，继而直接或经淋巴系统进入血液循环，在血管内皮细胞及网状内皮系统生长繁殖，释放出大量立克次体而引起全身立克次体血症，导致呼吸、消化、血液等多系统和器官受累[1－2]。近年来，我国恙虫病发病率呈上升趋势[3]，临床表现多样化、复杂化，误诊率较高[4]。笔者作为临床药师参与1例恙虫病合并肺炎患者的诊疗，协助医师制订药物治疗方案，取得较好临床疗效。现就该病例的药物治疗进行分析，供广大药师参与用药实践时如何建立临床思维提供参考。

1 病例资料

患者，男，51岁，农民，2016年5月23日无诱因出现发热、畏寒、咳嗽，体温最高达40.1℃，伴畏寒、头痛、全身酸痛、乏力、纳差，无寒战、盗汗。在外院经注射用头孢地嗪联合左氧氟沙星治疗9 d，仍有发热，于6月1日转入瑞康医院。

入院体格检查示：体温（T）40.1℃，脉搏128次／分，呼吸21次／分，血压121／75 mmHg，神智清醒，急性热病面容，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及中等量罗音。心率128次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。右腹股沟淋巴结可触及肿块，质软可推动，压之疼痛，双下肢无水肿，近期体质量无明显减轻。血常规示白细胞（WBC）13.34×109／L，中性粒细胞百分比（NEUT）76.0%。既往有胃溃疡、肾结石、腰椎骨质增生病史；否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；无药物、食物过敏史。入院诊断：肺炎；胃溃疡；肾结石；腰椎骨质增生。

入院后立即给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠2 g，每8 h 1次静脉滴注抗感染，蓝芩口服液＋热毒宁注射液退热，福多司坦胶囊止咳化痰。治疗2 d，患者仍咳嗽，体温38.0℃；6月2日下午再次出现寒战、高热，头痛、全身酸痛、乏力症状无缓解。复查，血常规示WBC升至21.77×109／L，血小板（PLT）60×109／L；凝血6项：D－二聚体10.3 μg／mL，纤维蛋白降解物15.20 μg／mL；天门冬酸氨基转移酶（AST）78 U／L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）65 U／L。外斐氏＋肥达试验（－）。6月2日，胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿、两肺下叶炎症、两侧胸腔积液、心包少量积液。6月3日，患者反复高热不退，血白细胞升高，咳嗽症状加重，肝功能损害，临床药师参与会诊，协助制订抗感染方案。

2 会诊情况

2.1 病情分析

药师应邀会诊，追问病史得知，患者发病前在田间劳作时曾被虫子叮咬，未予重视。仔细查体发现其阴茎皮肤有一约0.5 cm×0.5 cm焦痂，患者解释因未出现瘙痒不适，未告知医生。结合患者是农民，在恙虫病高发季节，有下地劳作被虫子叮咬的经历，临床表现为高热、咳嗽、淋巴结肿大，虽外斐氏试验阴性，但临床症状符合恙虫病诊断标准[5]，补充诊断恙虫病。患者咳嗽、发热，肺部CT提示慢性支气管炎、肺气肿、两肺下叶炎症，为恙虫病常见并发症支气管肺炎的临床表现。

2.2 治疗方案建议

药师建议在头孢哌酮钠他唑巴坦钠基础上加用注射用多西环素1次0.1 g，每隔12 h静脉滴注1次，以覆盖恙虫立克次体。患者有肺部感染，曾在外院治疗，继续使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠以覆盖医院获得性肺炎常见病原菌(如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌)引起的感染。医师采纳药师建议。

2.3 药学监护

头孢哌酮钠他唑巴坦钠分子结构为3位侧链上含有N－甲基四氮唑基团，长期使用会抑制骨髓造血机能[6]。患者凝血功能异常，应密切监测其凝血功能。如有出血倾向或使用时间大于1周，应加用维生素K预防和控制[7]。长期应用多西环素，可引起严重肝功能损伤或加重原有的肾功能损伤[8]，应密切观察肝功能。

3 治疗与转归

加用多西环素4 d后，6月6日，患者口干、口苦，稍疲倦，T 36.7℃，咳嗽较前好转。复查血常规：WBC 9.56×109／L，NEUT%47.4%，PLT 163×109／L（详见表1），说明抗感染治疗有效。6月8日，药师查房认为患者口干、口苦，疲倦，肝酶升高，是肝功能损害表现，建议加用护肝药还原型谷胱甘肽。6月11日，患者口干、口苦症状消失，T 36.5℃，WBC和PLT正常，肝酶指标下降。6月12日，患者偶咳嗽，无恶寒、发热，无四肢乏力，阴茎皮肤焦痂脱落，两肺少量湿性罗音。考虑恙虫病治疗疗程已足，病情好转，予以出院。出院时仍偶有咳嗽，予福多司坦胶囊(规格为每片0.2 g)，每日2片，每日1次，化痰止咳巩固疗效。肝酶仍高，予复方甘草酸苷片(规格为每片25 mg)，每日2片，每日3次，降酶护肝，告知患者定期到当地医院复查肝功能。

4 讨论

4.1 恙虫病漏诊的可能原因

1)对恙虫病的诊断标准理解不透彻，误将外斐氏反应阳性作为诊断恙虫病的金标准。关于恙虫病诊断标准，《传染病学》[5]载明具备以下几项者即可诊断为恙虫病：(1)有野外活动或草地接触史；(2)突发性高热并出现特异性焦痂或溃疡；(3)局部淋巴结、肝、脾肿大或多器官损害、皮疹；(4)外斐氏反应抗－OXk阳性，滴度1∶160以上有诊断意义。标准中对外斐氏反应阳性具有辅助诊断价值，但其特异性不高且阳性率低，第1周仅30%，第2周63%，第3周87%，故外斐氏反应1次阴性并不能排除恙虫病[9]。因此对恙虫病的诊断必须综合分析，理解透彻诊断标准，否则易造成漏诊或误诊。患者入院前已发热9 d，病程进入第2周，入院时外斐氏试验阴性，干扰了医师对恙虫病的诊疗思维导致漏诊。因此对首次外斐反应阴性而高度怀疑恙虫病患者应动态观察外斐氏反应。

表1 实验室检查结果

2)问诊及体格检查不细致。恙虫病所致焦痂或溃疡常好发于潮湿、气味浓等身体隐蔽部位。大多数患者溃疡或焦痂无痛痒，不易觉察[10]。原发性焦痂或溃疡是恙虫病的特征性表现，也是确诊的主要依据之一。如医务人员对本病典型皮肤损害认识不足，极易造成误诊和漏诊。该患者有虫咬史和阴茎皮肤焦痂体征，首诊医师病史采集不够充分，体格检查时欠仔细而漏诊。临床药师会诊时，追问病史并发现焦痂典型体征，及时调整方案，给予多西环素抗感染治疗，患者体温很快下降，病情得以控制。

4.2 合理选用药物

多西环素：恙虫病是由恙虫立克次体感染人体引起的一种急性传染病，临床多采用氯霉素、四环素类药物治疗。氯霉素对恙虫病有特效，但其不良反应大，药师会诊多选用多西环素针对性治疗。多西环素能特异性与细菌核糖体30s亚基的A位置结合，抑制肽链的增长和影响细菌蛋白质的合成而发挥杀菌作用。据报道，多西环素治疗恙虫病的总有效率、住院时间、体温下降时间均优于氯霉素，肝、肾功能不全时仍可应用[11]。

还原型谷胱甘肽：肝功能损伤时人体会消耗大量的谷胱甘肽进行自我修复和解毒，体内谷胱甘肽将会锐减。还原型谷胱甘肽是含有巯基（—SH）的三肽化合物，由谷氨酸、半胱氨酸及甘氨酸组成，具有保护肝细胞膜、促进肝脏酶活性、肝脏解毒和肝脏合成功能等多种作用，补充谷胱甘肽类药物可以补充体内减少的谷胱甘肽，帮助受损的肝脏进行自我修复[12]。复方甘草酸苷通过保护肝细胞膜，降低氨基转移酶，改善肝功能和修复肝组织损伤[13]。二者联用，通过不同作用机制发挥保护肝功能的作用。因此本病例选用还原型谷胱甘肽和复方甘草酸苷护肝降酶是可行的。

综上所述，临床药师是临床药物治疗团队的重要组成成员，通过查房与会诊，积极参与临床用药，发挥药学专业优势，协助医师制订治疗方案，实施药学监护，并做好出院用药教育，对提高药物治疗效果和促进临床合理用药有促进作用。

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Clinical Practice of Clinical Pharmacists for Patient with Scrub Typhus Combined Pneumonia in 1 Case

Liang Xiuqun1,Wang Yanxiu2,Tang Xiuneng1
(1.RuikangHospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi,China530011;2.College of Pharmacy, Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi,China530001)

Objective To evaluate the role of clinical pharmacists in the treatment of patients with Scrub Typhus combined Pneumonia.M ethods1 case of Scrub Typhus combined Pneumonia was treated by round－up and consultation,and the physician was assisted by the clinical pharmacists in developing the treatment plan and carrying out pharmacy supervision.ResultsThe fever and cough symptoms in the patient disappeared,and the condition of the patient improved and discharged.ConclusionPharmacists involving in clinical drug treatment deeply can improve the effect of drug treatment.

scrub typhus;clinical pharmacists;doxycycline;pharmaceutical care;rational drug use

R969.3；R952

A

1006－4931(2017)01－0086－03

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.01.028

2016－10－18)

2011年度广西壮族自治区中管局中医药科技专项（制剂类）课题[GZYZ1110]。

梁秀群（1964－），女，大学本科，副主任药师，研究方向为医院药学、临床药学，（电话）0771－2239088（电子信箱）lxqyaoshi＠126.com。

王艳秀（1989－），女，在读硕士研究生，研究方向为临床药学，（电子信箱）1301832414＠qq.com。