老年综合评估对围术期老年病人发生术后不良事件的预测效能

张 霞，汪必会，陈善萍，杨永学，沈 静



老年综合评估对围术期老年病人发生术后不良事件的预测效能

张 霞，汪必会，陈善萍，杨永学，沈 静

[目的]探讨老年综合评估对围术期老年病人发生术后不良事件的预测效能。[方法]选取年龄>70岁的157例择期行腹部或骨科手术的老年病人，术前对病人进行老年综合评估，观察病人术后不良事件的发生情况和住院时间的延长情况，并分析其影响因素。[结果]157例病人中，男80例，女77例，平均年龄75.98岁±5.36岁；腹部手术108例，骨科手术49例；发生术后并发症25例，住院时长>17 d的有69例。单因素分析显示：共病 (P=0.010)、认知功能 (P=0.000)、衰弱(P=0.005)、日常生活能力(P=0.012)、血肌酐(P=0.005)是围术期老人术后发生并发症的影响因素；手术类型(P=0.001)、婚姻状况(P=0.040)、文化程度(P=0.016)、共病 (P=0.023)、血红蛋白(P=0.003)、血清清蛋白(P=0.001)是围术期病人住院时长的影响因素。多元logistic回归分析显示：共病 (OR=0.356)、认知功能损害(OR=0.222)、老年综合征的评估个数(OR=0.202)是围术期病人发生术后并发症的独立影响因素；共病(OR=0.315)、手术分类(OR=0.771)、血清清蛋白(OR=0.662)是围术期老年病人住院时长的独立影响因素。[结论]对择期行腹部或骨科手术的老年病人进行老年综合评估有助于识别发生术后并发症及住院时间延长的高危病人。

老年综合评估；围术期；术后并发症；住院时间；影响因素；共病；腹部手术；骨科手术；高危病人；预测

随着人类寿命的延长及人口老龄化的加剧，预计到2050年，全球老年人口达到总人口的21%；我国第六次全国人口普查结果显示60岁以上人口占总人口的13.26%[1]。随着老龄人口的增加，老年病人的数量也在不断增加，需外科手术的老年病人也会日益增多。老年病人通常存在很多并发症，术后可能存在更高的并发症的发生风险，在制定诊疗计划时除要考虑传统的评估内容外更要重视老年综合征方面的问题对手术造成的风险，而传统的评估方法不能识别老年人的整体健康水平及储备能力，已不适应我国老年病人的医疗护理需求。老年综合评估(CGA)是近年来在国外广泛应用的多维度评估老年人健康功能的工具之一[2-3]，它是一个评估老年人躯体功能、共病、多重用药、营养状况、认知功能、衰弱和情绪状态的系统方法，用以识别老年人整体健康水平及储备能力。目前已在国内部分医院的老年科、门诊、社区等初步开展[4-5]，但在围术期中的临床应用较少。本研究旨在探讨老年综合评估对70岁以上老年人围术期发生术后不良事件的预测效能。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究。选取成都市第五人民医院于2015年6月—2015年10月住院择期进行腹部及骨科手术的157例70岁及以上的老年病人，病人均签署知情同意书，愿意参加本研究。

1.2 调查内容

1.2.1 基本信息评估 包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、居住方式、是否吸烟、饮酒，睡眠质量。

1.2.2 老年综合评估变量 包含视听感觉、共病、躯体功能状况、营养筛查、精神心理状态和衰弱6个主要项目。①视听感觉：通过询问“你的视力好不好”“你的听力好不好”判断，分为好、一般、差3个等级。②共病情况。通过询问的方式获得，如“在过去的一年，你是否患有或医生曾告诉你患有以下疾病？”慢性病包括心血管疾病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、帕金森氏病、关节炎、骨关节炎、慢性肾脏疾病等。有2个或2个以上慢性病者为存在共病。③躯体功能状态评估。日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)[6]以Barthel指数评定，评定内容包括吃饭、大小便控制、转移、定时去厕所、穿衣服、洗澡等项目，评分<100分为ADL非独立，评分=100分为ADL独立。工具性日常生活活动能力(instrumental activity of daily living,IADL)[6]使用Lawton-Brody指数进行评估，包括上街购物、外出活动、食物烹饪、家务维持、洗衣服、使用电话、服药和处理财务8个条目。评分14分为独立，<14分为非独立。④营养评估。使用简易微型营养评定法(mini nutritional assessment short form,MNA-SF)[7]对营养状况进行评估，其敏感度为86%～98%，特异度为84%～100%。MNA-SF总分14分，0分～7分为营养不良，8分～11分为有营养不良风险，12分～14分为营养正常。评分11分为有营养不良的风险，>12分为营养正常。⑤精神心理状态。使用简易精神状态问卷(SPMSQ)评估认知功能，评分<8分则认为有认知损害；使用抑郁(Geriatric Depression Scale,GDS-15)量表[8]评估抑郁情况，共15个相关条目，每个条目1分，以15-量表得分为最终评分，0分～4分为正常，5分～15分为抑郁(因研究中只有1例受试者得分>4分，故分析时未纳入)。⑥衰弱。使用FRAIL量表[8]评估衰弱，包括疲乏、爬楼梯、步行、所患疾病及无意识的体重下降5个条目。总分5分，3分～5分为衰弱，1分～2分为衰弱前期，0分为健康。

1.2.3 实验室检查 包括白细胞计数、血红蛋白、尿素氮、血肌酐、血清清蛋白、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、空腹葡萄糖等。

1.2.4 术后不良事件 在院期间主要不良事件包括全因死亡率、术后并发症发生率及住院时间延长情况。术后并发症包括肺部感染、尿路感染、切口感染、谵妄、入住重症监护室(ICU)、入住照护机构、急性肾损伤、压疮、消化道出血等。住院时间延长指住院时间超过17 d。入住养老照护机构是指住院前居住在家里，出院后入住养老院、过渡性照护以及其他形式的照护机构。因病人术后并发症发生相对较少，本研究将这些数据合并为一个变量，即术后并发症进行分析。

1.3 调查方法 病人术前由2名通过统一培训的本科生以面对面调查的形式进行病人人口学特征的收集和老年综合评估。调查前先向其讲解本研究的目的和意义，征得其同意后签署知情同意书，请病人在40 min内完成问卷。对于不能独立完成问卷的病人，由调查员对照量表逐条进行询问，不加任何暗示。问卷当场发放当场回收，并检查问卷的完整性。手术信息及实验室结果从电子病历中获得。

2 结果

2.1 病人一般资料 本研究共调查161例病人，其中4例中途退出。157例病人平均年龄75.98岁±5.36岁，其他资料见表1。

表1 病人一般资料(n=157)

2.2 病人术前老年综合征情况(见表2)

表2 病人术前老年综合征情况(n=157)

项目例数构成比%视力 好2415.3 一般9963.0 差3421.7听力 好5937.6 一般6742.7 差3121.7衰弱 衰弱2214.0 衰弱前期3924.8 健康9661.1认知功能 完好137 87.3 缺损2012.7ADL 非独立4327.4 独立114 72.6IADL 非独立6541.4 独立9258.6营养不良及营养风险 有6038.2 无9761.8老年共病 有102 65.0 无5535.0

2.3 病人术后不良事件发生情况(见表3)

表3 病人术后不良事件发生情况(n=157)

项目例数构成比%住院时长 17d88 56.1 >17d69 43.9 术后并发症 无132 84.1 有25 15.9 具体并发症情况 入住ICU31.9 入住ICU,呼吸道感染,肾功能不全10.6 入住ICU,切口感染,皮肤感染10.6 尿路感染10.6 皮肤感染10.6 切口感染10.6 切口感染、尿路感染21.3 入住养老机构74.4 术后大出血、呼吸道感染10.6 入住ICU,压疮10.6 谵妄53.2 谵妄、尿路感染10.6

2.3.1 病人术后不良事件发生情况的单因素分析(见表4)

表4 病人术后不良事件发生情况的单因素分析

2.3.2 病人术后不良事件发生情况的多因素分析(见表5～表7)

表5 病人术后不良事件发生情况的多因素分析

表6 影响术后并发症发生情况的多元Logistic回归分析

表7 影响术后住院时长的多元Logistic回归分析

3 讨论

随着老龄化问题的日益突出，老年人的手术需求也日益增多，老年病人术后不良事件也随之增多。分析术后不良事件的发生原因，医疗相关问题多于手术本身[9]。2012年美国外科医生协会(American College of Surgeons，ACS)专家颁布了老年手术病人最佳术前评估，强调对于老年手术病人的术前评估应涵盖更多方面[10]；Kim等[11]的前瞻性研究也发现：术前老年综合评估能识别更大的死亡风险、出院后的再入院及在医院发生不良事件和延长住院日的老年病人。老年综合评估是一种临床方法，需要评估包括老年综合征(如睡眠障碍、衰弱、营养不良、跌倒等)等影响健康的多种临床问题。传统以单个器官系统为中心的单病种诊疗模式及以疾病为中心的模式已不能适应我国老年病人的医疗护理需求。因此，应用老年综合评估对围术期老年病人进行全方位的评估,有利于发现以往不被重视的问题。本研究显示围术期病人术后发生不良事件的发生率与既往的研究结果接近[12]。既往研究的手术期死亡率为1.15%[13]，但本研究无死亡病例，这可能与本研究未选取急诊入院的老年病人有关。但既往的研究也表明老年手术占全部手术数的45.6%～52.0%，占老年住院病人的21.50%～24.54%，且老年手术以腹部、泌尿系统和骨科疾病为主[13]。因此,本研究选取年龄>70岁的腹部及骨科手术老人应用老年综合评估来预测病人发生术后不良事件的效能具有实际意义。

本研究结果显示：影响围术期老年病人发生术后并发症的危险因素有共病(≥2个)(P=0.010)、认知功能损害(P=0.000)、衰弱(P=0.005)、ADL(P=0.012)、血肌酐(P=0.005)。①认知功能的损害已经被大量的研究证实与术后不良事件的发生有关，尤其是谵妄的发生对术后不良事件的影响研究最多。Aharonoff等[14]的研究也显示有认知功能损害的髋关节置换术病人术后入住中期照顾机构的风险比无认知功能损害的病人增加了2倍。②老年共病是指2种或2种以上慢性病(高血压、糖尿病、冠心病等)，或老年问题(抑郁、老年痴呆、衰弱、营养不良等)共存于一个老年人。本研究有共病的病人占65%，老年病人常有多种疾病并存，65岁以上老年人平均患6种疾病，最多高达25种[15]。慢性疾病往往导致整个机体的多个器官功能损害、退化，器官储备降低。李明[16]回顾了265例65岁以上的老年髋部骨折病人发现：术前合并3种及以上内科系统疾病的病人术后并发症的发生率比无术前合并症的病人明显升高，且术前的内科合并症与术后并发症之间存在因果关联，该研究也表明术后并发症的发生与性别、年龄、麻醉方法、手术方式等无明显关联，与本研究结果一致。这就提示医务人员应重新审视既往的理念。③近年来的研究显示衰弱是术后并发症发生的独立风险因素，衰弱的老年病人围术期更容易发生各种不良事件(如心脑血管意外、感染、血栓、谵妄等)[17-18]。一项研究377例老年病人择期手术术后发病率和死亡率的结果显示：在择期手术的老年病人中，老年综合评估的应用提高了识别老年病人不良事件的发生率，是独立的手术预后指标[12]。此外，一个纳入了26个研究(n=136 083)的系统评价总结出老年综合评估可识别术后死亡、谵妄、入住照顾机构等不良事件的高危人群[19]，在纳入3个随机对照和2个前后对照的系统评价的研究也显示老年综合征评估项目个数的累积是术后不良事件的独立危险因素[20]，与本研究结果一致。

影响围术期病人住院时长的危险因素有手术类型(P=0.001)、婚姻状况(P=0.040)、文化程度(P=0.016)、共病(≥2个)(P=0.023)、血清清蛋白(P=0.001)、血红蛋白(P=0.003)。①骨科手术病人相对于腹部手术病人入住医院时间更长，这与腹部手术风险性较低，恢复更快有关。②无配偶的老年病人缺乏亲情，战胜疾病的信念较弱，文化程度低者获得相关知识有限，对疾病的认知程度低，缺乏应对能力及方法，使住院时间延长，同时文化程度高的病人经济条件较优越，经济压力较小，并且可以得到较好的营养补给和休息，缩短了住院时间[21]。③Genther等[22]回顾性地分析了61 740例头部或颈部肿瘤择期手术的老年病人发现共病与住院时长有直接的关系。共病越多更容易出现术后并发症，导致住院时间延长。共病老年病人机体功能衰退，围术期并发症往往使病人病情恶化，导致住院时间延长。④血清清蛋白是评价营养状况的一个指标，老年人营养不良可导致贫血、机体免疫功能下降、组织器官萎缩、感染率增加、手术切口愈合时间延迟、病人生活质量降低等[23]。高血清清蛋白可以缩短围术期的住院时间，与本研究结果一致。

老年综合评估作为一个全面、多层次的综合评估工具，在我国的老年围术期病人中应用范围有待扩展。降低老年病人术后并发症的发生率并非由外科医生独立完成，同时需要医院政策的大力支持、多学科的协作，真正做到“以人为本”，才能提高病人的生存质量。近几年ERAS(enhanced recovery after surgery)项目在国外开展的证据也表明老年综合评估可以显著降低术后感染率和再住院率，缩短住院时间[24-25]。希望通过本研究提高广大医务工作者对老年综合评估的认识，并使其在临床工作中得以推广。

[1] 于涛方.中国城市老龄化空间特征及相关因素分析——基于“五普”和“六普”人口数据的分析[J].城市规划学刊,2013(6):58-66.

[2] Röhrig G,Becker I,Polidori M,etal.Association of anemia and hypoalbuminemia in German geriatric inpatients[J].Zeitschrift für Gerontologie and Geriatrie,2015,48(7):619-624.

[3] Lger Z,Halil M,Kalan I,etal.Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling older adults[J].Clinical Nutrition,2010,29(4):507-511.

[4] 程燕,吴晶晶,孙尧.老年住院患者营养风险发生与综合评估的相关性研究[J].山西医药杂志,2015,44(19):2281-2283.

[5] 要凤琴.综合评估在老年骨折病人护理中的应用[J].护理研究,2014,28(12C):4532-4533.

[6] 陈峥.老年综合征管理指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010:1.

[7] 李微,郭兰,兰晶.微型营养评估法在心力衰竭病人中的应用研究[J].护理研究,2014,28(2A):459-460.

[8] 蹇在金.老年人综合评估[J].中华老年医学杂志,2012,31(3):177-181.

[9] Fellow JS,Physician DHC,Physician JK.The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery:a systematic review[J].Anaesthesia,2014,69(Supplement s1):8-16.

[10] 朱鸣雷,刘晓红.老年患者围手术期管理[J].中国实用内科杂志,2016(3):227-230.

[11] Kim KI,Park KH,Koo KH,etal.Comprehensive geriatric assessment can predict postoperative morbidity and mortality in elderly patients undergoing elective surgery[J].Archives of Gerontology & Geriatrics,2013,56(3):507-512.

[12] Abete P,Cherubini A,Bari MD,etal.Does comprehensive geriatric assessment improve the estimate of surgical risk in elderly patients? An Italian multicenter observational study[J].American Journal of Surgery,2016,211(1):76-83.

[13] 塞力思.住院老年手术病人及其围手术期有关情况调查[D].上海:复旦大学,2013:1.

[14] Aharonoff GB,Barsky A,Hiebert R,etal.Predictors of discharge to a skilled nursing facility following hip fracture surgery in New York state[J].Gerontology,2004,50(5):298-302.

[15] 原涟靖.337例骨科老年患者围手术期处理的回顾性分析[D].郑州:郑州大学,2012:1.

[16] 李明.老年人髋部骨折术后并发症与死亡的危险因素分析[D].长春:吉林大学,2012:1.

[17] Ambler GK,Brooks DE,AlZuhir N,etal.Effect of frailty on short 2010 and mid 2010 term outcomes in vascular surgical patients[J].British Journal of Surgery,2015,102(6):638-645.

[18] Revenig LM,Canter DJ,Kim S,etal.Report of a simplified frailty score predictive of short-term postoperative morbidity and mortality[J].Journal of the American College of Surgeons,2015,220(5):904-911.

[19] Kristjansson SR,Nesbakken A,Jordh∅y MS,etal.Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer:a prospective observational cohort study[J].Critical Reviews in Oncology/hematology,2010,76(3):208-217.

[20] Feng MA,Mcmillan DT,Crowell K,etal.Geriatric assessment in surgical oncology:a systematic review[J].Journal of Surgical Research,2015,193(1):265-272.

[21] 李焕巧.浅谈受教育程度对收入差距的影响[J].沈阳干部学刊,2009(6):14-15.

[22] Genther DJ,Mph CG.Effect of comorbidity on short-term outcomes and cost of care after head and neck cancer surgery in the elderly[J].Head and Neck,2015，37(5):685-693.

[23] Gandon S,Capowiez Y,Dubois Y,etal.Nutritional status and survival among old adults:an 11-year population-based longitudinal study[J].European Journal of Clinical Nutrition,2015,263(1373):1003-1009.

[24] Mendelson DA,Friedman SM.Principles of comanagement and the geriatric fracture center[J].Clinics in Geriatric Medicine,2014,30(2):183-189.

[25] Ljungqvist O.ERAS-enhanced recovery after surgery:moving evidence-based perioperative care to practice[J].Jpen Journal of Parenteral & Enteral Nutrition,2014,38(5):559-566.

(本文编辑崔晓芳)

Predictive efficacy of comprehensive geratic assessment for postoperative adverse events in elderly patients during perioperative period

Zhang Xia,Wang Bihui,Chen Shanping,etal

(Chengdu Fifth People’s Hospital,Sichuan 611130 China)

Objective:To probe into the predictive efficacy of postoperative comprehensive assessment of postoperative adverse events in elderly patients with perioperative period. Method:A total of 157 elderly patients who underwent abdominal or orthopedic surgery were enrolled in the year of June 2015 to October 2015,and the patients were evaluated for the elderly before surgery. The incidence of postoperative adverse events and prolonged hospitalization situation were observed ,and its influencing factors were analysed.Results:Among the 157 patients,80 were male and 77 were female,with an average age with 75.98 ± 5.36 years,108 cases with abdominal surgery and 49 cases of orthopedic surgery. There were 25 cases of postoperative complications and 69 cases of hospital stay>17 days. Univariate analysis showed that co-morbidities(P=0.010),cognitive function (P=0.000),weakness (P=0.005),daily living ability (P=0.012),serum creatinine (P=0.005)were influencing factors in postoperative complications.Operation type(P=0.001),marital status(P=0.040),degree of education(P=0.016),co-morbidities(P=0.023),hemoglobin (P=0.003),serum clearance(P=0.001) were influencing factors in perioperative hospital stay. Multivariate logistic regression analysis showed that co-morbidities (OR=0.356),cognitive impairment (OR=0.222),and the number of elderly syndrome (OR=0.202) were independent factors of perioperative postoperative complications.Co-morbidities (OR=0.315),operation type(P=0.771),serum albumin (OR=0.662) was an independent influencing factor in the duration of perioperative care.Conclusions:The elderly comprehensive assessment in elderly patients undergoing abdominal or orthopedic surgery was helpful for identifying high-risk patients who had postoperative complications and prolonged hospitalization.

elderly comprehensive assessment;perioperative period;postoperative complications;hospitalization time;influencing factors;co-morbidity;abdominal surgery;orthopedic surgery;high-risk patients;prediction

四川省卫生和计划生育委员会科研课题，编号：150021。

张霞，主管护师，硕士研究生，单位：611130，四川省，成都市第五人民医院；汪必会、陈善萍、杨永学、沈静单位：611130，四川省，成都市第五人民医院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.008

1009-6493(2017)11-1305-06

2016-07-24；

2017-03-05)

引用信息 张霞，汪必会，陈善萍，等.老年综合评估对围术期老年病人发生术后不良事件的预测效能[J].护理研究，2017，31(11)：1305-1310.