53 905张门急诊处方点评及不合格处方分析

刘晓玲，曹松山，陈海燕

（郑州市儿童医院药学部，河南 郑州 450053）

53 905张门急诊处方点评及不合格处方分析

刘晓玲，曹松山，陈海燕

（郑州市儿童医院药学部，河南 郑州 450053）

目的：分析郑州市儿童医院（以下简称“我院”）门急诊用药情况及存在的问题，促进合理用药，保障医疗安全。方法：选取2015年10月 - 2016年9月门急诊处方53 905张，依据相关规定进行处方点评，并对不合格处方进行统计分析。结果：抽取的53 905张门急诊处方中，合格处方52 585张，合格率为97.55%，有1 320张（2.45%）处方不合格，其中不规范处方占不合格处方的40.15%（530/1 320），不适宜处方占不合格处方的59.85%（790/1 320），处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的问题较为突出。结论：我院门急诊处方质量有待提高，医师和药师应加强协作，提高业务水平，促进临床合理用药。

门诊；急诊；处方点评；处方分析；合理用药

处方是医生对患者用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。开展处方点评可以了解临床用药情况、提高医院合理用药水平、保障患者用药安全。2007年5月1日，原卫生部正式颁布实施《处方管理办法》[1]，并于2010年2月10日颁布执行《医院处方点评管理规范（试行）》[2]，明确规定了处方点评的各项内容和标准。我院作为儿童专科医院，由于儿童生长发育的特点，对药物的敏感性和耐受性均与成人有较大差别[3]，因此处方与儿童的健康安全息息相关。我院通过对相关规范的学习，每月由医院信息系统抽取门急诊处方进行点评，现对随机抽取的53 905张门急诊处方点评结果进行汇总分析，了解处方用药存在的问题，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统随机抽取我院2015年10月 -2016年9月的门急诊处方，每月抽取每位坐诊医师5例患儿处方，共计53 905张（不包括精神药品、麻醉药品等特殊药品）。

1.2 方法

以药品说明书为依据，参照《处方管理办法》《中国处方集》《中华人民共和国药典·临床用药须知》《中国药师医师临床用药指南》《新编药物学》（第17版）《抗菌药物临床应用指导原则》等相关资料，按照《医院处方点评管理规范（试行）》中不合理处方分类标准，对处方逐一进行点评，判断处方的规范性和合理性。

2 结果

2.1 处方点评基本指标情况

平均单张处方用药品种数1.96种，门诊抗菌药物使用率为20.00%，急诊抗菌药物使用率为30.59%，注射剂使用率为26.46%，国家基本药物使用率为26.98%，处方平均金额为91.49元，结果见表1。

2.2 不合理处方分布

抽取的53 905张处方中，有1 320张（2.45%）电子处方存在不合理现象，合理处方为52 585张，处方合理率为97.55%，不合理处方分布见表2。

表1 处方点评基本指标情况

表2 不合理处方分布

3 讨论

3.1 基本指标分析

结果显示，我院处方合格率为97.55%，符合河南省二级以上医院监管绩效考核“十大指标”要求的95%的合格率，但尚未达到医院等级评审“处方合格率＞99%”的要求。平均单张处方用药品种数为1.96种，符合《处方管理办法》每张处方应少于5种药品的规定，也与世界卫生组织（WHO）规定的发展中国家医疗机构平均处方用药品种数为1.6～2.8种[4]的标准相符，该指标评价药物基本使用情况和联用情况，考察用药过多的程度，从表1可看出我院每月平均单张处方用药品种数保持恒定合理。门诊抗菌药物使用率和急诊抗菌药物使用率分别为20.00%和30.59%，达到了《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》对儿童医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%的要求[5]。我院国家基本药物使用比例为26.89%，表明使用率偏低，这一方面与国家基本药物中有儿童剂量和剂型的药品种类偏少，医生用药选择受限制有关，另一方面也反映基本药物使用的宣传力度和医生重视程度不够。国家应积极出台相关政策，促进儿童专用剂型开发，加大对国家基本药物使用的宣传，减少患者医疗费用，保障患者用药安全。

3.2 不规范处方

3.2.1 临床诊断书写不规范本次处方点评抽查发现处方未写临床诊断或临床诊断书写不全在不合理处方问题中位居第一，其中无诊断处方占较大部分，其他有将诊断开为拼音首字母，例如“shxdgr”“zqgy”“xc”等，也有诊断写“开药”“咨询”“体检”等表达家长意愿的字眼，另外还有一些“感染”“疼痛”“待查”等用语模糊的诊断。《处方管理办法》明确规定临床诊断应清晰、完整，诊断是医师制定治疗方案的依据，处方临床诊断缺失或诊断不清晰就无法正确判断临床用药的合理性，也会给患者判断自己的病情带来困扰，临床医师应明确诊断并合理开具药品，以使药师正确审方及调配。

3.2.2 药品用法、用量含糊不清此类处方主要问题是开具外用药品时缺少用法或用量，经调查，与部分医师开具处方时系统操作失误有关，建议医师在日常诊疗过程中，认真对待每张处方，熟知药品用法、用量，保证处方的完整性，避免操作失误，以减少不必要的医患纠纷。

3.3 不适宜处方

3.3.1 选用药品适应证不适宜例如诊断为上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎开具静脉用抗菌药物，门诊患儿上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎90%以上为病毒感染，病程具有自限性，不需常规应用抗菌药物，一般对症治疗即可[6-7]。另外还有一些诊断为非感染性腹泻、消化不良、呕吐待查等处方开具抗菌药物，诊断为湿疹开具保肝药等，严格来说此类处方应列为超适应证用药，临床医师应严格掌握抗菌药物的使用指征，合理开具药品，若患者合并有其他疾病，建议临床医师完善诊断，使所开具药品与临床诊断相符。

3.3.2 用法、用量不适宜此类问题主要出现在静脉用β-内酰胺类抗菌药物的使用上。由于我院为儿童医院，门急诊患儿一天多次输液依从性较差，而且有的医师对抗菌药物药物代谢动力学/药物效应动力学（PK/ PD）特点不了解，处方中常见将1日用药量1次给予的问题，此种用法用药间隔时间长，单次用药量偏大。青霉素类、头孢菌素类及大多数β-内酰胺类抗菌药物为时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，与血药峰浓度关系不大，投药原则应缩短间隔时间[8]，使24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%，达到最小有效浓度后再增加药物浓度不会提高其抗菌效能，反而易增加不良反应的发生。

3.3.3 遴选药品不适宜遴选药品不适宜是指选择的药品对症，但选择的不是更安全、更有效、更经济、更适当的药物。大多涉及药物品种的选用，例如，诊断急性扁桃体炎，开具头孢他啶。急性扁桃体炎主要病原菌系β-溶血性链球菌，应首选青霉素或第一代、第二代头孢菌素。再如，3岁3个月患儿，诊断“支气管炎”，给予孟鲁司特钠咀嚼片（白三平），5 mg×5片/盒，每晚4 mg，口服。我院有孟鲁司特咀嚼片（白三平）和孟鲁司特咀嚼片（顺尔宁）两种规格，从用药方便性和药物经济学考虑，建议医师为6岁以下患儿选择4 mg规格的孟鲁司特咀嚼片（顺尔宁）。

3.3.4 药品剂型或给药途径不适宜此类处方大多为临床医师在开具处方时不细心所致，均是一些较明显的错误，多数为将外用药品开为口服或将口服药品开为外用，例如将“复方丁香开胃贴”“苯扎氯铵溶液”用法开为“口服”，“制霉菌素片”用法开为“喷口腔”等，建议医师在开具处方时认真细心，避免此类问题的反复出现。

3.3.5 联合用药不适宜①中成药不合理联用问题。为同一患儿同时开具2种或2种以上含有相同成分或功能主治相同的中成药，特别是清热解毒类中成药。例如，7个月11天的患儿，为其同时开具黄栀花口服液和蒲地蓝消炎口服液，二者具有相同成分，且功能主治相似，单用一种即可。②抗菌药物和微生态制剂联用。抗菌药物对微生态制剂会有不同程度的抑制或杀灭作用，减弱其调节胃肠菌群的功能[9]，这两类药物一般不同时服用，必要联用时，应向患者交代二药间隔时间至少2 h，以保证微生态制剂的治疗效果。

3.3.6 重复给药主要涉及的药品有解热镇痛药、复方感冒制剂、抗过敏药等。①为患儿同时开具布洛芬与对乙酰氨基酚混悬液，二者均为解热镇痛药，联用不仅不能增加疗效，反而会使胃肠道不良反应及出血倾向的发生率增高。②含退热成分的复方感冒制剂与退热药联用[10]，如同时开具氨酚麻美干混悬剂和布洛芬混悬液，氨酚麻美干混悬剂含有对乙酰氨基酚成分，与布洛芬同具解热效果，不推荐联合使用。

从调查结果来看，我院门急诊处方质量基本合格，但仍存在一些问题，需要医师和药师引以重视。实行电子处方可以避免手写处方不规范的地方，节省人力、时间，但同时也带来新的人为不合理的问题，尤其像临床诊断、用法用量缺失等低级错误。针对我院处方点评中存在的问题，通过以下措施干预：①药学人员加强自身学习，严格执行“四查十对”制度，发现问题及时与临床医师沟通；②临床药师定期到相关科室开展《处方管理办法》方面的培训、考核，引起医师重视；③改进医院信息系统，提高处方用药准确率；④配合医院质控部门，对不合理处方进行干预，每月通过药事简报对不合格处方进行通报，结果与个人绩效挂钩，促进临床合理用药。总之，处方质量的提升，需要医师和药师加强配合，共同努力，才能提高医院合理用药水平，保障患者用药安全。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[2] 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[3] 金丹,田春华,杨月明,等.儿童用药安全现状及政策研究与思考[J].中国药事,2015,29(4):427-431.

[4] 李洋,颜虹.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计,2005,12(1):79-82.

[5] 国家卫生计生委.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2013〕37号.2013-05-06.

[6] 国家卫生计生委办公室,国家中医药管理局办公室,解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[7] 赵妍.儿科门诊抗菌药物处方合理用药分析[J].中国现代医药杂志,2016,18(6):32-34.

[8] 任正,郭苗,张吉,等.1560例住院患者抗菌药物应用情况分析[J].江苏医药,2016,42(15):1718-1720.

[9] 黄茜,陈常凤,史亦丽.6000张门诊处方点评与分析[J].中国医院用药评价与分析,2015,15(8):1103-1106.

[10] 陆权,安淑华,艾涛,等.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年)[J].中国实用儿科杂志,2013,28(9):680-686.

本文编辑：鲁守琴

◆医药快讯◆

Analysis of Irrational Prescriptions from 539 05 Prescriptions in Outpatient Service and Emergency Department

Liu Xiao-ling, Cao Song-shan, Chen Hai-yan
（Department of Pharmacy, Zhengzhou Children’ Hospital, Henan Zhengzhou 450053, China）

Objective：To investigate the drug use and existing problems by analyzing the prescriptions in outpatient serice and emergency in Zhengzhou Children’s Hospital so as to promote the rational drug use and guarantee the medication safety.Methods：A total of 53 905 prescriptions in outpatient service and emergency of this hospital from October 2015 to September 2016 were reviewed according to the relevant requirements, of which the irrational ones were analyzed statistically.Results：Of the 53 905 prescriptions, 52 585 (97.55%) were rational while 1 320 (2.45%) were irrational. Of the irrational prescriptions, 40.15% (530) were non-standard ones, and 59.85% (790) were inappropriate ones prominent with lack or incomplete writing of clinical diagnosis.Conclusion：The quality of prescriptions in outpatient service and emergency of this hospital remains to be improved. Physicians and pharmacists should work together to improve their professional level so as to promote the rational use of drugs in clinic.

Outpatient Service; Emergency; Comment on Prescription; Analysis of Prescription; Rational Drug Use

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.013

2016 - 10 - 24

刘晓玲，女，硕士，药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：xiaolinggm@126.com