我院PIVAS审核的16 300组不合理医嘱分析

田璞玉，刘莉，向在永

（南阳市第一人民医院，河南 南阳 473000）

我院PIVAS审核的16 300组不合理医嘱分析

田璞玉，刘莉，向在永

（南阳市第一人民医院，河南 南阳 473000）

目的：统计分析我院静脉用药集中调配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS）不合理医嘱，为临床合理用药提供参考。方法：对我院PIVAS医嘱审核记录中2015年8月 - 2016年8月医嘱数据进行归类分析。结果：共审核医嘱186 600组，干预不合理医嘱16 300组，占8.74%。主要表现在药品超剂量使用、溶媒选择不适宜、溶媒用量不合理、联用不合理、给药频次不适宜等。结论：PIVAS对医嘱进行审核，提出合理化建议，能及时发现并纠正临床不合理用药现象。

静脉药物配置中心;不合理医嘱;合理用药

PIVAS是进行静脉用药集中配置的场所，是在符合国际标准、依据药物特性设计的洁净操作环境下，由受过培训的药学专业技术人员（包括护理人员），严格按照操作程序进行包括全肠外营养液（TPN）、细胞毒性药物和抗菌药物等静脉用药集中配置的部门[1]。

其中，医嘱审核是对临床用药的事前干预，可以有效地预防不良反应的发生。我院PIVAS自成立开始，就很好地利用了医院现有的信息化管理系统，如我院现有的医院信息系统（HIS）、PIVAS和合理用药监测系统（PASS），其中PIVAS中嵌入了美康审方软件，加上PASS系统，二者进行日常的医嘱审核等合理用药监控工作，通过软件首先对不合理医嘱进行预警分类，然后审方药师再逐一进行审核判断，大大减少了工作量，同时避免了医嘱的漏审。

本文通过对我院2015年8月 - 2016年8月不合理医嘱进行分析，明确我院不合理用药的现状，以便找出相应的解决办法，从而提高医院的药事服务水平。

1 资料与方法

选取我院PIVAS 2015年8月 - 2016年8月医嘱审核记录。采用回顾性分析方法，主要依据《中华人民共和国药典·临床用药须知》《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等，通过审方软件（美康）系统对临床静脉用药医嘱进行审核，对发现的不合理医嘱进行分类汇总。

2 结果

共审核医嘱186 600组，其中不合理医嘱16 300组，占总数的8.74%，其分类及构成比见表1。

表1 不合理医嘱分类及构成比

在文献报道[12]中，我市另外一家三级医院医嘱审核中不合理医嘱的分类与我院不尽相同，具体数据见表2。

表2 同级医院相关数据对比 （%）

3 归类分析

3.1 药物剂量不合理

药品必须严格按照说明书的用法用量使用，不能随意超常用量使用，我院的剂量不合理医嘱主要是超剂量使用，占64.96%。主要包括奥美拉唑、泮托拉唑、氨溴索、酚磺乙胺、甘露聚糖肽、尼莫地平、脂溶性维生素（Ⅱ）、中药注射剂及抗菌药物等。如奥美拉唑、泮托拉唑为质子泵抑制剂（PPI），按照说明书用量，常规用量在30～60 mg/次，我院用量在80 mg/次；氨溴索用于成人及12岁以上儿童，常规用量在15～30 mg/次，我院用量在60 mg/次；酚磺乙胺常规用量在250～750 mg/次，我院用量在2 g/次；甘露聚糖肽常规用量在5～10 mg/次，我院用量在15 mg/次；尼莫地平常规用量在4 mg/次,我院用量在16 mg/次；脂溶性维生素（Ⅱ）常规用量1日不超过1支，我院用量在2支/d；中药注射剂超剂量使用主要包括复方苦参注射液，黄芪注射液、丹参注射液、天麻素注射液等品种，如复方苦参注射液常规用量在12 mL/次，我院用量在15 mL/次；黄芪注射液常规用量为10～20 mL/次，我院用量在40 mL/次；丹参注射液常规用量为10～20 mL/次，我院用量在30 mL/次；天麻素注射液常规用量为600 mg/次，我院用量在1 g/次；抗菌药类包括头孢替安、哌拉西林-他唑巴坦，头孢替安说明书用量为500～4 000 mg/d，我院用量在4.5 g/d；哌拉西林-他唑巴坦说明书用量为3.375 g/d,我院用量在4.5 g/d。

3.2 给药频次不合理

给药频次不合理在我院不合理医嘱中所占比重较大，为29.18%。药品的给药频率必须严格按照说明书要求使用，随意增加药物的使用频次，药物的不良反应也会相应增加，从而影响药物的安全性。如我院给药频次不合理主要存在于氟喹诺酮类抗菌药物、多索茶碱、盐酸托烷司琼注射液、头孢哌酮-舒巴坦等。如盐酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星药物半衰期较长，1次/d即可[2]，我院医嘱用法为2次/d；多索茶碱常规用量为18岁以上1次/d，我院用量为2次/d；盐酸托烷司琼注射液常规用量为18岁以上1次/d，我院用量为2次/d；头孢哌酮-舒巴坦常规用量为2次/d，我院用量为3次/d。

3.3 药物联合使用不合理

此类不合理医嘱类型较多，在不合理医嘱中所占比例为2.15%，尽管量不大，但是存在的危险性较大。因为联合用药的目的在于提高药物的疗效，减少不良反应的发生，但是当2种或2种以上有配伍禁忌的药物混合使用时，由于可能发生的物理性、化学性、药物活动等配伍禁忌或相互作用，使药物的治疗作用减弱，甚至导致治疗失败使患者发生危险，因此存在配伍禁忌的药物或相互间可发生理化作用的药物应尽量避免混合使用。本次统计中，常见的不合理配伍使用及分析见表3。

3.4 溶媒选择不合理

溶媒对药物的稳定性和疗效有重要的影响，各种药物由于化学结构、酸碱度的不同应选择适宜的溶媒，若溶媒选择不当，则会出现混浊、沉淀、变色、疗效降低或消失等现象[10]。我院溶媒选择不当主要有注射用奥美拉唑、泮托拉唑用5%的葡萄糖注射液溶解，奥美拉唑、泮托拉唑具有亚黄酰基苯并咪唑结构，在酸性环境下易造成变色及聚合沉淀，影响药物使用[11-12]；多烯磷脂酰胆碱注射液用0.9%的氯化钠注射液溶解，实验结果[13]表明多烯磷脂酰胆碱注射液在pH＜6.5会立即产生大量沉淀，因此只能用5%的葡萄糖注射液作溶媒；复方苦参注射液用5%的葡萄糖注射液溶解，由于复方苦参注射液含苦参碱、氧化苦参碱、槐定碱[14]等，其pH值为7.5～8.5，而葡萄糖注射液pH为3.5～5.5，偏酸性，故不宜使用；长春西汀注射液说明书要求用0.9%的氯化钠注射液或5%的葡萄糖注射液作溶剂，我院个别医嘱用葡萄糖氯化钠注射液做溶媒，不合理。

表3 配伍不合理医嘱分析

3.5 溶媒剂量不合理

我院溶媒剂量不合理，主要是长春西汀注射液溶媒量过少的问题，所占比例在90%左右。如长春西汀注射液30 mg用0.9%的氯化钠注射液250 mL稀释。长春西汀说明书显示此药稀释后浓度不能超过0.06 mg/mL，否则可能出现溶血，因此30 mg长春西汀至少需要500 mL溶媒。如注射用奥美拉唑、泮托拉唑40 mg，溶于0.9%的氯化钠注射液250 mL，药物的浓度过低，导致药物无法迅速达到有效的血药浓度，使药效降低[15-16]，建议溶媒量在100 mL，最多不超过150 mL。

3.6 其他

其他的不合理医嘱，包括医嘱下达错误，静滴下成冲管；或者医嘱录入错误，如氯化钠注射液100 mL 1瓶录为2瓶；有些医嘱在理论上是正确的，但在实际操作中有困难或不能实现，如总输液体积大于输液袋体积等不适宜情况。

4 讨论

4.1 不合理医嘱干预情况

我院PIVAS药师每天10:00对临床长期医嘱进行医嘱审查（10:00以后所开医嘱不再审核），对不合理医嘱及时与临床医师沟通，对于存在配伍禁忌、溶媒选择错误、溶媒剂量不合理等，大部分医师会接受药师建议并修改医嘱，对于药品超剂量使用及给药频次不合理现象，争议较大，临床医师认为超剂量使用及增加给药次数，比说明书用药有更好的临床治疗效果。建议对于超剂量使用情况，特别是中药注射剂超剂量使用，要特别注意，其次要警惕氨溴索的不良反应[17]。

4.2 不合理医嘱同级医院差别分析

我院PIVAS不合理医嘱情况与同级某医院[12]不相同，如我院不合理医嘱存在给药频次不合理的情况，该院没有此类现象，该院存在配伍禁忌的不合理医嘱所占比例最大，我院不合理医嘱主要在于超剂量使用，而且不合理医嘱出现的药物也不尽相同。两所医院存在差别的原因，一方面在于该医院PIVAS成立于2010年，较我院早，发展成熟，其不合理医嘱率较低为0.33%。此外，抽样量及抽样时间也不尽相同；另一方面在于，不同医院所使用的药物不相同，医生不同，用药习惯亦有所差别。

4.3 不合理医嘱持续改进建议

医嘱审核是静配工作的核心内容，也是促进临床合理用药的重要措施之一，药师每天审核处方，与医师沟通，一定程度上减少了不合理医嘱的发生率，但是并没有形成长效改进机制，不合理医嘱现象仍不断出现。建议将不合理医嘱情况与临床药学科开展的合理用药监控结合起来，定期采用质控简报的形式，通报科室不合理医嘱现象，增加职能科室的监督管理，从而达到减少不合理医嘱的发生率。此外，PIVAS审方工作目前停留在单纯的“审药”阶段，并没有参考患者的生理、病理特点，建议在PIVAS安装医师工作站，这样可以根据患者病程情况，结合合理用药软件进行医嘱审核，这样更具临床意义，可进一步改进药事服务能力。

[1] 吴永佩,焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京:人民卫生出版社,2010:5.

[2] 张菁,郁继诚,施耀国,等.左氧氟沙星药代动力学/药效学研究[J].中华医学杂志,2005,85(27):1926-1932.

[3] 王宏海.某院35例中药注射剂与胰岛素配伍不良反应报告分析[J].中国医药指南,2009,7(15):73-74.

[4] 游广辉,李晓苏.临床药师在静脉用药调配中心审方工作中的实践与体会[J].中国医药指南,2013,11(7):382-383.

[5] 王敬花.应用合理用药监测系统对我院医嘱审核分析[J].甘肃医药,2009,28(5):385-387.

[6] 余张宁.静脉药物配伍禁忌及原因分析[J].海峡药学,2016,29(6):227-229.

[7] 陈莲珍.全肠外营养液配置稳定性的影响因素和应对措施[J].临床药物治疗杂志,2009,7(6):39.

[8] 朱俏琦.我院静脉药物调配中心对不合理医嘱审核干预分析[J].浙江中西医结合杂志,2014,24(11):1028-1030.

[9] 顾玉红.肿瘤医院静脉药物配置中心静脉用药合理性分析[J].中国药房,2013,24(30):2787-2790.

[10] 向虹宇.静脉滴注溶媒的正确选择[J].临床合理用药杂志,2010,3(21):156-157.

[11] 李小燕,许利敏.静脉药物配置中心不合理用药的分析[J].中国医药指南,2013,11(22):22-24.

[12] 李震,刘宏坤.某院静脉用药调配中心不合理医嘱分析[J].中国医药科学,2013,3(1):147-148.

[13] 韦曦,刘丽珍.多烯磷脂酰胆碱注射液与几种药物的配伍变化[J].药学服务与研究,2008,8(4):310-312.

[14] 黎刚,刘颂华,蔡洁云,等.静脉药物配置中心520例中药注射剂不合理医嘱分析[J].中国医院用药评价与分析,2011,11(7):662-664.

[15] 谢婷婷,张艳秀.我院外科药房静脉药物配置中心1553例不合理医嘱分析[J].中国药业,2011,20(15):54-55.

[16] 王思箭,张哲.我院静脉用药集中调配中心不合理医嘱分析与干预[J].中国当代医药,2014,7(25):189-190.

[17] 李志宏,吴巧生,陈维红.静脉用药调配中心4707份不合理医嘱分析[J].医药导报,2014,33(1):111-113.

本文编辑：鲁守琴

Analysis of 16 300 Groups of Irrational Medical Advices in PIVAS of a Hospital in Henan, China

Tian Pu-yu, Liu Li, Xiang Zai-yong
(The First People’s Hospital of Nanyang City, Henan Nanyang 473000, China )

Objective：To analyze statistically the irrational medical advices in the pharmacy intravenous admixture services (PIVAS) of The First People’s Hospital of Nanyang City so as to provide a reference for clinical rational drug use.Methods：The data on medical advices in the PIVAS of this hospital from August 2015 to August 2016 were classif ed and analyzed.Results：A total of 186 600 groups of medical advices were reviewed, of which irrantional ones (16 300) accounted for 8.74%. The types of the irrational medical advices included improper dosage, incorrect selection of solvent, improper solvent consumption, incomptatibility and improper frequency.Conclusion：The irrational drug use in clinic may be discovered and corrected timely by checking the medical advices in PIVAS and putting forward the reasonable suggestion.

Pharmacy Intravenous Admixture Services (PIVAS) ; Irrational Medical Advice; Rational Drug Use

R969.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.011

2016 - 09 - 26

田璞玉，女，硕士，中药师。研究方向：临床药学与医院药学。通讯作者E-mail:tianpuyu888@163.com