局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗中化疗方案的系统评价

赵淑芬　刘卓环　罗美华

[摘要]目的比较局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗中化疗方案的疗效及副反应。方法计算机检索pubmed、embase、cochrane图书馆、CNKI等数据库有关同期放化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的随机对照试验，按研究设计标准由两位研究者独立进行筛选、提取相关资料并用RevMan5.3软件进行统计分析。结果9项RCT共959例患者纳入本研究，系统评价显示，含紫衫类联合铂类方案与EP方案近期疗效以及1、2年生存率无明显差常；含紫衫类联合铂类方案与含长春花生物碱类联合铂类方案比较，近期疗效、3年生存率均无明显差异。结论含紫衫类类联合铂类方案与EP方案、含长春花生物碱类联合铂类方案比较近期疗效无明显差异，亦1、2、3年生存优势。

[关键词]非小细胞肺癌；同步放化疗；同期放化疗；系统评价

[中图分类号]R734.2

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2016）23-184-05

肺癌是目前世界最常见的肺部原发恶性肿瘤，病例数也是世界范围内逐年增长。研究显示，非小细胞肺癌（NSCLC）占80%，1/3以上病例就诊时已为局部晚期，无手术指征。对于局部晚期病例，多项临床研究显示，同步放化疗较单纯化疗、单纯放疗、序贯放化疗的有效率高，是目前的标准治疗方案。2016年NCCN指南中建议，Ⅲ期局部晚期肺癌同期化疗方案可选择依托泊苷+顺铂、含紫衫类类联合铂类方案、含长春花生物碱类联合铂类方案、培美曲赛联合铂类。目前尚无大型的前瞻l生随机研究对比其疗效及相关副作用。本研究通过收集多项关于局部晚期肺期同期放化疗的随机对照临床研究，系统性评价三种化疗方案的疗效，探讨局部晚期非小细胞肺癌同期放化疗中化疗方案的选择。

1.资料与方法

1.1检索策略

系统检索Medline、Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、CNKI、VIP及万方数据库，检索时间区间均为建库至2016年8月31日。中文检索词“非小细胞肺癌”“非小细胞肺肿瘤”“同步放化疗”英文检索（non-small-cell lung cancer）OR（non-small-cell lung carcinoma）OR）AND（chemotherapy ORconcurrent chemoradiotherapy）AND（RandomizedControlled TriMs）OR（Random）。納入文献的原始研究类型为前瞻性随机对照临床研究（RCT）；研究对象为Ⅲ期局部晚期非小细胞肺癌，有病理或细胞学诊断；根据UICC或AJCC确诊为ⅢA或mB期；研究内容为同期放化疗治疗中晚期局部晚期非小细胞肺癌对比的RCT，研究组为含紫衫类类联合铂类方案同期放化疗治疗组，对照组（1）EP方案同期放化疗治疗组，对照组（2）含长春花生物碱类联合铂类方案治疗组。并有2位研究人员对符合标准的文献进行数据提出取、归纳，纳入的文献质量评价采用Jadad质量记分法。主要提取研究数据：（1）治疗后的近期疗效；（2）远期疗效：1年总生存率、2年总生存率、3年总生存率。

1.2研究排除标准

1.2.1研究对象（1）同时合并其他肿瘤；（2）有心脏、肾脏疾病史；（3）复发病例。

1.2.2干预措施放疗的同时给予靶向治疗、生物治疗。

1.3数据分析

本研究采用Cochrane协作网RevMan5.3软件进行统计分析。计数资料采用相对危险度（relativerisk，RR）作为疗效分析统计量，RR的差异，经Z-test检验，P<0.05为有统计学差异；计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）或标准化均数差（standard mean difference，SMD），各效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。

2.结果

2.1纳入试验特征

2.1.1资料收集初检128篇可能符合纳入文献标准的文献，通过筛除重复文献，阅读标题和摘要，初筛纳入18篇文献，精读全文后，最后符合纳入标准的文献9篇，共纳入9项随机对照研究，共959例患者纳入本研究。具体见表1。

2.1.2研究分组

根据纳入的文献中随机对照组中的方案，分为（1）含紫衫类类联合铂类方案组与依托泊苷联合顺铂组治疗方案组疗效比较；（2）含紫衫类类联合铂类方案组与含长春花生物碱类联合铂类方案组疗效比较。

2.2数据统计分析结果

2.2.1含紫衫类类联合铂类方案组与依托泊苷联合顺铂组治疗方案组疗效比较

2.2.1.1纳入研究中共有5项研究提供了近期CR率（具体见图1），同质性检验I²0，P=0.61，采用固定效应模型进行合并进行敏感性分析，RR=1.22，95%CI=（0.67，2.19），P=0.53，差异无统计学意义。

2.2.1.2纳入研究中共有5项研究提供了近期PR率（具体见图2），同质性检验I²=32%，P=0.21，采用固定效应模型进行合并进行敏感性分析，RR=1.19，95%C/=（0.97，1.47），P=0.09，差异无统计学意义。

2.2.1.3纳入研究中共有3项研究提供了1年生存率（具体见图3），同质性检验IX²=0%，P=0.54，采用固定效应模型进行合并进行敏感性分析，RR=1.16，95%CI=（0.95，1.41），P=0.14，差异无统计学意义。

2.2.1.4纳入研究中共有3项研究提供了2年生存率（具体见图4），同质性检验I²=0%，P=0.54，采用固定效应模型进行合并进行敏感性分析，RR=1.31，95%CI=（0.87，1.99），P=0.20，差异无统计学意义。

2.2.2含紫衫类类联合铂类方案组与含长春花生物碱类联合铂类方案组疗效分析

2.2.2.1

纳入研究中共有3项研究提供了近期CR率（具体见图5），同质性检验I²=0%，P=0.96，采用固定效应模型进行合并进行敏感性分析，RR=1.38，95%CI=（0.63，2.99），P=0.42，差异无统计学意义。

2.2.2.2纳入研究中共有3项研究提供了近期PR率（具体见图6），同质性检验I²=0，P=0.96，采用固定效应模型进行合并进行敏感性分析，RR=0.95，95%CI=（0.81，1.12），P=0.54，差异无统计学意义。

2.2.2.3纳入研究中共有3项研究提供了3年生存率（具体见图7），同质性检验I²=42%，P=0.18，采用固定效应模型进行合并进行敏感性分析，RR=0.90，95%CI=（0.69，1.16），P=0.41，差異无统计学意义。

3.讨论

目前局部晚期非小细胞肺癌的基本治疗模式为同期放化疗，可降低局部复发率和远处转移率。含铂类的化疗方案是主要的标准方案，其中PE方案曾被认为是同期化疗中最有效的同期化疗方案。但随着第三代化疗药物紫衫类药物的出现，同期化疗的方案选择增多，但目前尚缺乏对同期化疗方案直接比较的大样本前瞻性Ⅲ期临床研究，最佳化疗的组合仍有待进一步明确。所以仍需不断的探索和改进最佳的化疗模式。本研究中，搜集了国内外共9项关于局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗中的化疗方案的随机对比研究。本研究分析显示，含紫衫类类联合铂类方案、EP方案、含长春花生物碱类联合铂类方案比较，近期疗效均无明显差异；含紫衫类类联合铂类方案组与EP方案组1年、2年生存率无明显异常；含紫衫类类联合铂类方案组与含长春花生物碱类联合铂类方案组比较3年生存率无明显差异。这表明这三种最常用的化疗方案中，暂无任何一种同期化疗方案的有效率较其他方案有优势。其中的原因可能是（1）局部晚期非小细胞肺癌的生存期较短，未能显示出各种化疗方案的生存优势上的微小差距；（2）局部晚期病例，肿瘤均较大，侵犯范围较广，故同期放化疗的副作用也较明显，而不同方案的较小的生存优势被副作用所减弱或抵消。这些推测都需进一步的临床研究。本研究分析存在一定的局限性：（1）部分随机研究中并没有提及具体的随机方法。（2）紫杉醇研究组中包括有多西他赛、紫杉醇，长春花碱组中有两项研究联合3药，上述差异均对分析有一定影响。（3）几项研究样本量较少。（4）随着放疗技术的进展，影像引导下放疗（IGRT）的应用，将会较三维适形放疗及调强放疗进一步提高局部有效率。虽然