球囊扩张治疗血透患者动静脉内瘘狭窄的效果观察及围手术期护理

朱晓影++周美玲++吴靖

[摘要] 目的 观察球囊扩张治疗血透患者动静脉内瘘狭窄的效果及围手术期护理措施。 方法 选取2014年5月～2016年7月我院收治的动静脉内瘘狭窄的血透患者90例作为观察对象，按照计算机数字表法分为对照组和实验组，每组45例，所有患者均采用球囊扩张治疗。对照组围手术期行常规护理，实验组围手术期行护理干预，评定治疗效果并比较两组护理满意度、生活质量和并发症情况。 结果 所有患者均经过PTA手术，两组患者治疗前血管内径和透析血流量无显著性差异（P>0.05），治疗后两组患者较治疗前均有显著改善（P<0.05），且治疗后两组患者血管内径和透析血流量无显著性差异（P>0.05）；实验组护理满意度及QOL评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；对照组与实验组并发症发生率进行统计比较，实验组低于对照组，组间差异显著（P<0.05）。 结论 血透患者动静脉内瘘狭窄采用球囊扩张治疗，临床治疗效果显著，对患者进行全面的护理措施可以有效降低并发症发生率，改善生活质量，值得在临床上推广应用。

[关键词] 围手术期护理；球囊扩张；动静脉内瘘狭窄；血液透析

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0146-04

血管狭窄是内瘘患者发生率较高的一种并发症，血管狭窄是形成血栓的基础条件，如果不及时进行治疗，最终会造成内瘘发生闭塞或丧失功能，进而影响患者生活质量[1，2]。在动静脉内瘘狭窄中运用经皮腔内血管成形术（PTA），不仅可在一定程度上延长内瘘的使用寿命，而且不会对患者造成较大的损伤，经过针对性处理后依然可使血管解剖完整性得以保持，其可多次反复使用，确保血管资源得到最大限度的利用[3，4]。相关文献证实，围手术期护理质量与血透患者动静脉内瘘狭窄患者的治疗效果和预后密切相关。本文选取我院收治的动静脉内瘘狭窄血透患者作为观察对象进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2016年7月我院收治的动静脉内瘘狭窄血透患者90例作为观察对象。纳入标准：①患者被确诊为慢性肾衰竭，符合美国肾脏基金学会对慢性肾脏的诊断标准；②成功构建动静脉内瘘且经穿刺血液透析3个月以上，每周3次；③患者意识清楚，患者及其家属同意并积极配合完成本研究。排除标准：①使用人工血管通路者；②伴随有其他重大疾病的患者；③不能自始至终完成本研究的患者。本研究经医院伦理委员会同意备案展开。按照计算机数字表法分为对照组和实验组，每组45例患者。对照组男27例，女18例，患者年龄36～79岁，平均（57.3±4.6）岁。其中单纯吻合口狭窄33例，多发狭窄12例。实验组男24例，女21例，患者年龄37～78岁，平均（56.5±4.3）岁。其中单纯吻合口狭窄36例，多发狭窄9例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療和护理方法

给予患者局麻处理，进针点与狭窄处保持5 cm距离，穿刺针顺着狭窄部位方向，直接进入内瘘血管中，将导丝置入，顺导丝将鞘管置入。根据60.25 U/kg的标准将肝素注入，直到全身实现肝素化为止。于放射监测下在狭窄部位置入精细导丝，顺导丝将扩张球囊置入狭窄部位，按照间隔2 s增加1个大气压的标准进行球囊扩张操作，直至达到12个大气压的要求，保留时间控制在30 s内。每个部位均进行2～3次扩张。

对照组采取常规护理方法，实验组则在常规护理基础之上采取更加全面的护理措施：（1）心理护理方面，及时向患者讲解动静脉造瘘的方法、重要性、手术过程中的配合措施等。因为对此类疾病患者来讲，与别人交流往往难以启齿，所以护理人员需要加强与患者的沟通交流。（2）为减少动静脉造瘘对患者生活的不利影响，动静脉造瘘术常选择患者的非惯用手。护理人员还应嘱咐患者术前每日对动静脉造瘘用手进行功能锻炼，如用手握橡皮健身球等使手术侧手臂头静脉变粗。（3）护理人员应该指导患者注意保护手术侧手臂血管，避免输液、抽血、量血压等治疗措施。

1.3 观察指标

动静脉内瘘的主要功能是为血液透析提供充足的血液、满足透析治疗的需要，内瘘狭窄或栓塞是影响血流量的主要并发症。血液透析治疗时动静脉内瘘实际血流量：>200 mL/min为血流量充足，150～200 mL/min为血流量欠充足，<150 mL/min为血流量不足[4]。采用PHILIPS iu Elite彩色多普勒超声诊断仪对患者血管内径进行检测，<1.5 mm血管内径狭窄，1.5～2.0 mm血管内径较狭窄，>2.0 mm血管内径正常[5]。

护理期间，密切观察两组患者是否出现低血压、内瘘感染等并发症；向患者发放本院自制的护理满意度调查问卷评定患者护理满意度情况，分为3个等级，即十分满意、一般满意、不满意；采用生活质量评定量表（QOL）对患者护理前后生活质量情况进行评价，分数越高，表示患者生活质量越好[4]。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，其中计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果比较

所有患者均经PTA手术，两组患者治疗前血管内径和透析血流量无显著性差异（P>0.05），治疗后两组患者较治疗前均有显著改善（P<0.05），且治疗后两组患者血管内径和透析血流量无显著性差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者护理满意度比较

对照组与实验组护理满意度分别为60.0%、93.3%，实验组高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组护理前后QOL评分比较

两组护理后QOL评分显著高于护理前，组间比较对照组评分低于实验组，组间差异显著（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症发生率比较

实验组并发症发生率为13.3%，对照组并发症发生率为53.3%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

随着临床不断深入的人工和自体动静脉内瘘的研究，相关学者通过对内瘘失功能患者进行球囊扩张治疗，可有效维持并延长内瘘通畅的时间[5-7]。该治疗方案在临床中得到了广泛推广，且临床实践证实其临床成功率在90%以上[8-10]。该治疗方案可将血管远端保留下来，微创、术后恢复时间短，外科手术已经逐渐被此治疗方案替代，其亦是临床治疗内瘘狭窄的第一选择。

相关文献证实，围手术期护理质量与血透患者动静脉内瘘狭窄的治療效果和预后密切相关。其具体护理方法应从以下几方面入手：（1）术前护理措施：①心理干预：球囊扩张治疗方法是最近几年才广泛应用于临床，术前护理人员要与患者进行充分的交流沟通，将应用PTA治疗内瘘狭窄的优势、特点等详细介绍给患者，邀请取得良好手术治疗效果的患者现身说教，增进患者之间的交流沟通，使其提高对PTA的信任感和安全感[11]，保持良好的身心状态，积极配合完成各项检查及护理工作[12]。②术前准备工作及合理应用止痛药：术前需要协助患者进行相关检查，包括心电图、凝血功能、血常规、血生化等，以达到稳定血压、控制血糖的效果[13]。采用三维计算机断层摄影血管造影（3D-CTA）对内瘘狭窄的具体位置所在、血流变化情况等进行充分了解，以便为实施PTA提供充足的血管解剖图依据。进行PTA当天要对患者透析治疗1次。对患者有无碘过敏史进行询问，对其患肢进行清洗，使其保持干净状态[14]。尽管PTA具有安全可靠、微创、恢复速度快等优势，但剧烈的疼痛依然会影响患者的治疗依从性，术中疼痛甚至会直接影响到患者术后心理状态[15]，因此，术前有必要进行止痛处理。肱动脉穿刺成功后，将15 mg盐酸罂粟碱缓慢推注其中，本品具有非特异性松弛血管平滑肌的效果，其可对扩张时引起的血管痉挛进行有效治疗，以减轻疼痛。（2）术后护理措施：①合理选择术后第1次透析血管通路：尿毒症患者无法将造影剂自行排出，从原则上讲，扩张后可直接进行内瘘穿刺，球囊扩张血管会导致明显疼痛和肿胀感，可通过临时性股静脉或颈内静脉等血管通路的方法予以缓解，以防止穿刺无效对内瘘功能产生影响[16]。②对穿刺部位出血与否进行密切观察：采用适度的力度压迫穿刺点，并控制好绷带松紧度，以免过紧对患肢血运产生影响或过松导致局部血肿。对患者是否存在出血倾向或内瘘穿刺部是否存在血肿、渗血等情况进行密切观察[17]。一旦发现要立即向医生报告并予以相应处理措施。针对无渗血情况者可在包扎5～6 h后将加压绷带解除。针对存在血肿者需要在24 h内冷敷血肿处，24 h后采用湿热敷方法，以加快血肿消散和吸收速度。采用喜疗妥乳膏按摩血肿部位，7 d后血肿可自行消除。③加强内瘘护理：由具备丰富穿刺经验的护理人员负责为首次进行内瘘的患者穿刺，确保一次成功，控制好流量，并按照由远及近的顺序穿刺，防止尚未修复的扩张后内膜出现血管痉挛的情况。透析期间对患者是否存在倒抽和血流量不足的情况进行观察，对血流量不足的原因要及时查明，发现及时纠正管路压迫或位置不当等情况时依然存在血流量不足的现象，要立即向医生汇报并采取相对应的解决措施。加强巡视，并对内瘘杂音和震颤情况进行观测，将触摸和听诊内瘘的方法教会患者，发现震颤减弱或杂音情况要与主治医生取得联系。结束透析后要采用适中力度在拔针后对内瘘进行压迫，将可触摸到震颤的同时不出血作为依据[18，19]。④并发症观察及预防：大多数尿毒症患者免疫力均会明显降低，无论是手术还是血液透析均属于有创操作，所以进行各项操作之前都需要严格按照无菌要求进行。术前、术后遵医嘱合理应用抗生素，以防发生感染。内瘘血栓形成和闭塞与低血压密切相关。透析期间需要对血压进行定期测量，发现患者出现便意、出汗等征兆时，要高度警惕低血压，要在测血压的同时补液、停超滤，以防止低血压形成血栓造成不良事件[20，21]。

本组研究发现，血透患者动静脉内瘘狭窄采用球囊扩张治疗，临床治疗效果显著，且对动静脉内瘘狭窄采用球囊扩张治疗患者采取全面的护理措施，实验组护理满意度及QOL评分、并发症发生率与对照组比较，组间差异明显（P<0.05）。可见球囊扩张治疗血透患者动静脉内瘘狭窄，临床治疗效果显著，全面的护理措施还可以有效地降低并发症发生率，改善生活质量，治疗方案与护理措施具有积极的临床使用和推广意义。综合上述分析，PTA治疗动静脉内瘘狭窄具有确切的临床效果，无明显不良反应，且成功率高，可对内瘘功能实现有效修复，切实提高透析质量，临床应用价值显著，但其远期治疗效果和干预方法还需临床加以完善。

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（收稿日期：2016-10-01）