胸腰椎爆裂性骨折后路内固定手术中融合与非融合手术疗效的比较研究

高峰+张智达+任应清+孙成群

[摘要] 目的 比較研究融合与非融合手术对胸腰椎爆裂性骨折后路内固定手术疗效的影响。 方法 回顾性分析我院2012年2月～2015年2月接受后路内固定手术治疗的胸腰椎爆裂性骨折患者，符合纳入标准共78例。研究组采用非融合手术方式共35例，对照组采用融合手术方式共43例，记录两组患者的手术时间和术中出血量，观察两组患者手术前后以及1年后伤椎Cobb角，判断矫正丢失情况，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者腰部功能情况。 结果 经比较，研究组手术时间[（1.42±0.20）h]少于对照组[（1.60±0.40）h]（P<0.05），研究组术中出血量[（263±51）mL]与对照组[（290±94）mL]比较无明显差异（P>0.05）。研究组术后即刻伤椎Cobb角度数方面[（6.23±2.61）°]与对照组[（6.44±1.70）°]比较无明显差异。术后1年，研究组的伤椎Cobb角度数[（11.83±3.91）°]大于对照组[（8.78±2.86）°]（P<0.05），矫正度丢失[（5.45±0.82）°]也大于对照组[（3.02±0.71）°]（P<0.05），研究组的VAS评分[（1.77±0.62）分]与对照组[（1.65±0.49）分]比较无明显差异。 结论 胸腰椎爆裂性骨折患者行后路内固定手术时，无需常规进行融合，可缩短手术时间，避免取骨区并发症及减轻费用，且可获得与融合手术相似的疗效。

[关键词] 胸腰椎爆裂性骨折；融合；非融合；后路内固定

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0056-04

Comparative study of curative effect of fusion and non-fusion surgery in posterior internal fixation for thoracolumbar burst fractures

GAO Feng ZHANG Zhida REN Yingqing SUN Chengqun WEI Na

Department of Spine Surgery，Yuyao Peoples Hospital in Zhejiang Province，Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To compare the effect of fusion and non-fusion surgery on the efficacy of posterior internal fixation for thoracolumbar burst fractures. Methods Patients with thoracolumbar burst fractures who were treated with posterior internal fixation surgery in our hospital from February 2012 to February 2015 were retrospectively analyzed， and 78 patients were in compliance with the inclusion criteria. In the study group， 35 patients were given non-fusion operation. In the control group， 43 patients were given fusion operation. The operation time and blood loss during operation of the two groups were recorded. The Cobb angle of the injured vertebra was observed in both groups before and after operation and 1 year after operation. The correction loss was determined， and the pain visual analogue scale （VAS） was applied to evaluate patients' lumbar function. Results Compared with the control group， the operation time was [（1.42± 0.20）] h in the study group was less than that of [（1.60±0.40）] h in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between blood loss during operation of the study group [（263±51） mL] and the control group [（290±94） mL]（P> 0.05）. There was no significant difference in Cobb angle of the injured vertebra between the study group[（6.23±2.61）°] and the control group [（6.44±1.70）°] （P>0.05）. At one year after operation， the Cobb angle in the study group [（11.83±3.91）°] was greater than that in the control group [（8.78±2.86）°] （P<0.05）， and the correction loss [（5.45±0.82）°] was also larger than that in the control group[（3.02±0.71）°]（P<0.05）. There was no significant difference in VAS score between the study group [（1.77±0.62）] and the control group[（1.65±0.49）] （P>0.05）. Conclusion Posterior internal fixation of the patients with thoracolumbar burst fractures does not require routine fusion， which can shorten the operation time， avoid the complication of bone area and reduce the cost， as well as obtain similar effect as the fusion operation.

[Key words] Thoracolumbar burst fractures； Fusion； Non-fusion； Posterior internal fixation

在不断进步的现代社会，伴随着建筑业及交通业的发展，以及住宅增高和社会老龄化的到来，脊柱骨折呈现增多的趋势，约占全身骨折的5%～6%，而胸腰椎骨折又是脊柱骨折中常见的类型[1]，临床患者常会出现脊髓、神经根部损伤[2]，多数患者有较严重外伤病史，90%以上患者采取术治疗[3，4]。随着近年来椎弓根钉固定技术的发展，后路内固定手术已经成为治疗胸腰椎爆裂性骨折最常用的方法[5]。但是对于术中在植入椎弓根钉后是否需进行植骨融合这一问题，不同学者之间仍存在争议。因此，本研究针对胸腰椎爆裂性骨折后路内固定手术中融合与非融合方法的手术疗效进行相关研究和探讨，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年2月～2015年2月所有接受后路椎弓根钉内固定手术治疗的胸腰椎爆裂性骨折共162例，符合纳入标准共78例，按照手术方式将其分为研究组（非融合组）和对照组（融合组）。其中研究组共35例，其中男20例，女15例，年龄26～60岁，平均（38.2±1.5）岁；受伤至手术时间（6.0～42）h，平均25.8 h；病因分类：坠落伤21例，交通事故伤12例，压砸伤2例；损伤部位：T11 3例，T12 10例，L1 14例，L2 8例。对照组共43例，其中男29例，女14例，年龄25～63岁，平均（40.1±1.0）岁，受伤至手术时间（8.1～38.2）h，平均 29.6 h；病因分类：坠落伤23例，交通事故伤18例，压砸伤2例；损伤节段：T11 4例，T12 11例，L1 22例，L2 6例。两组患者的性别、年龄、受伤至手术时间、损伤部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：（1）X线平片、CT 及 MRI 确诊为单节段骨折患者，并伴有不同程度椎管内占位；（2）未伴有脊髓神经功能障碍；（3）接受后路椎弓根钉内固定手术；（4）患者均充分知情并签署知情同意书。

排除标准：（1）年龄65岁以上者；（2）有重度骨质疏松以及病理性骨折者；（3）心、肝、肾、精神等复合性损伤者；（4）未能完成全部随访者。

1.2 方法

两组患者均进行后路椎弓根钉内固定手术，手术基本由同一组医师完成。其中研究组采用非融合手术方式，具体步骤为：患者取俯卧位，胸部及髂部垫枕，或使用腰椎手术专用体位垫使腹部悬空，减轻腹内压以减少出血。常规消毒铺巾并确定手术节段后，采取正中入路，沿椎板向两侧剥离椎旁肌至关节突关节，暴露伤椎及上下各一椎体，暴露过程中注意保护关节突关节的关节囊，透视定位下置入椎弓根钉，依据节段长度及需恢复的生理曲度选择合适长度及预弯角度的固定棒，紧固钉棒系统。对照组采用后外侧融合手术方式，定位及置钉过程基本与研究组相同，需暴露关节突关节及部分横突，置入椎弓根钉棒系统后，处理伤椎上下相邻关节突关节及椎板、横突，制备植骨床，于髂后上嵴取自体髂骨或同种异体骨行后外侧融合。术后1～3 d 后进行影像学复查，术后1年后对两组患者进行随访。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间、术中出血量，观察两组患者手术前后以及术后1年后伤椎Cobb角，判断矫正丢失情况[6]，记录疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]评价患者腰部功能情况。

1.4 统计学方法

选择SPSS 18.0软件进行数据统计，两组患者的手术时间、出血量以及手术前后、术后1年伤椎Cobb角，疼痛视觉模拟评分（VAS）等数据为计量资料均采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较

研究组患者的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组之间的术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间及出血量比较（x±s）

2.2 两组患者伤椎Cobb角变化情况及VAS评分比较

研究组和对照组术前伤椎Cobb角差异无统计学意义（P>0.05），研究组术后即刻伤椎Cobb角度数与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1年随访，尽管发现研究组患者的伤椎 Cobb 角度数及矫正度丢失情况大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但是体现腰部功能恢复情况的VAS评分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

脊柱创伤是基层医院的脊柱外科最常见的一种疾病，脊柱创伤的治疗目的是缓解疼痛，保护及重建脊柱的运动功能和脊髓保护功能。胸腰椎爆裂性骨折作为脊柱骨折中最常见的一種类型，一般而言，因为不稳的程度比较严重，保守治疗往往不能取得令人满意的结果，需要接受手术治疗[8]。传统的手术原则是骨折复位、坚强固定以维持复位以及促进骨融合，一般认为内固定无法提供持久的脊柱稳定性，需要附加后外侧植骨融合[9，10]。目前对于爆裂性胸腰椎骨折采用椎弓根钉棒系统进行固定并进行骨融合的手术方法已经被临床医师广泛认可并得到推广[11-13]。

然而，在最近一些研究中，通过评估VAS腰痛评分、SF-36评分等功能学的指标对比，非融合的方法同样也取得了比较满意的结果[14，15]。Chou PH等[16]通过对22例非融合及24例融合的胸腰椎骨折手术病例进行了一项十年以上的随访，结果是融合组与非融合组远期后凸畸形的程度无明显差异。也有研究表明，即使使用后外侧融合加上经椎弓根植骨的方法，在防止远期的后凸畸形上仍收效甚微[17]。不过，这些研究同样得出结论，虽然融合手术也无法避免后凸畸形的加重，但这种残存的畸形与症状并无明显相关[18]。

本研究选取了共78例胸腰椎爆裂性骨折的病例，随机分为非融合组和融合组，计算术后即刻的Cobb角与术后1年Cobb角之间的差值，即矫正度的丢失值，经过1年的随访，发现非融合组的矫正度丢失值为（5.45±0.82）°，融合组的矫正度丢失值为（3.02±0.71）°，两者间差异有统计学意义（P<0.05），说明在胸腰椎爆裂性骨折手术中，进行椎弓根钉置钉后，通过处理伤椎上下相邻关节突关节及椎板、横突，制备植骨床，于髂后上嵴处取自体髂骨或者同种异体骨行后外侧融合，这一方法还是可以有效预防骨折术后的后凸畸形进行性加重以及椎体高度再丢失的发生。这与以上研究略有不同，可能与近年来椎弓根钉内固定系统稳定性的不断提高有关，与早年的产品相比，可以提供更高的稳定性，更强的固定，固定材料的防松动、防断裂的性能不断的提高。同时，本研究在近几年逐渐开始使用高速磨钻进行植骨床的去皮质化，相比传统的骨凿及咬骨钳更加快捷和有效，同时，磨钻产生的骨屑骨泥与自体骨或同种异体骨相混合，也提高了融合率[19]。然而，影像学结果的差异并不一定代表了功能的差异，本研究使用VAS评分作为体现患者腰部功能的指标。在术后1年的时候，非融合组的VAS评分为（1.77±0.62）分与融合组的（1.65±0.49）分，差异无统计学意义（P>0.05）。造成这一现象的原因，有学者分析可能是因为非融合的手术方法减少了对关节突关节的干扰，保留了伤椎节段的生理活动度，避免了邻近节段椎间盘退变等因素造成的继发性腰痛[20]，目前，也有学者提出对于腰椎术后，椎体终板损伤导致的椎间盘细胞凋亡坏死引起的椎间盘髓核及纤维环组织退变，相比椎体高度的丢失后凸畸形的增大而言，对于腰痛的产生要担负更大的责任[21]。而且，即使采取后外侧融合，其融合率也无法达到如椎间融合那样满意，较高的不融合率也造成了VAS评分的升高，造成了非融合组与融合组的疼痛评分无显著差异。因此，本文认为，在以疼痛评分为代表的功能学表现上，融合与非融合的手术方式并无差异。同时，在手术时间以及出血量的比较上，可以看到非融合组手术时间低于融合组，但术中出血量无明显差异。即使在术中使用了较为先进的技术以及设备，但是暴露范围的扩大，植骨床的制备，以及准备植骨材料均造成了手术时间的增加，这就造成了融合手术更长时间的术中暴露，增加了感染等并发症的发生几率[22]，同时也增加了神经损伤、取骨区并发症等危险[18]。不过，相比椎间融合而言，后外侧融合不需打开椎管及处理椎间隙，出血量明显减少。因为逐渐进入微创时代，随着自动拉钩、高速磨钻以及先进止血材料的广泛应用，后外侧融合的出血量得到了进一步的控制，在本研究中，甚至与非融合组无显著差异，可有效减少术中输血率。

综上所述，在对胸腰椎爆裂性骨折进行后路椎弓根钉内固定手术时，非融合的方式与融合相比，尽管1年后影像学检查提示后凸矫正的丢失要高一些，仍然取得了与融合手术相似的功能学结果。而且，非融合的手术方式在手术时间上更具有优势，减少了术中暴露。本文建议，胸腰椎爆裂性骨折采用后路椎弓根钉内固定后，无需常规进行融合处理，可缩短手术时间，保留脊柱局部的运动节段，减少手术创伤和并发症的发生，同时可取得与融合手术相近的功能学结果。本研究随访时间较短，随访的指标较为单一，有待更深一步的研究。

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（收稿日期：2016-10-13）