残胃癌的研究现状

胡翀+张珂诚+高云鹤+梁文全+郗洪庆+陈凛

[摘要] 残胃癌（GSC）是一种无论是良性还是恶性病变进行胃大部分切除术后引起的恶性肿瘤。由于残胃癌发现时分期较晚，导致残胃癌的高病死率。在该文中介绍了目前关于残胃癌的研究进展及一些新颖的观点。

[关键词] 残胃癌；胃切除术；胃溃疡

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（a）-0195-04

[Abstract] GSC refers to the malignant tumor caused by the subtotal gastrectomy for benign lesions and malignant lesions， the death rate is high because the staging of gastric stump carcinoma is discovered late. The paper introduces the research progress of gastric stump carcinoma and some new points.

[Key words] Gastric stump carcinoma； Gastrectomy； Gastric ulcer

胃癌严重危害人类的健康，其发病率在癌症肿瘤中排名第四位，死亡率在世界高居第2位[1]。残胃癌的发病比例在胃癌中占到1%～8%[2]。残胃癌是指胃部良性溃疡性疾病手术后5年以上残胃发生的癌变。目前残胃癌的定义已经延伸为包括胃癌切除术后的复发性病变。残胃癌是在1922年由Balfour[3]最先提出，随后进行了一系列研究。研究表明与慢性胃炎密切相关的十二指肠胃反流和幽门螺杆菌感染是可能引起残胃癌发病的两个重要因素。与原发性胃癌相比，残胃癌确诊时普遍到了晚期，导致其根治切除低，预后较差[4-6]。然而最新数据显示由于胃良性疾病进行手术的病人减少，早期发现以及胃癌患者的预后的改善导致残胃癌的发病率明显减少。此外，由于诊断治疗技术的进步，早期发现和残胃癌的微创治疗得到明显改善。该文根据现有的文献对残胃癌现有的研究及问题进行阐述。

1 残胃癌的致病因素

从现有的临床观察发现，残胃可以分成以下幾类：在残留胃新发展的癌症，胃癌手术后残留的癌症，复发的胃癌[7]。但是残胃癌癌变的机理与这些都有所区别。

1.1 初始疾病

2010年由Tanigawa等人[8-9]研究表明在良性疾病或者恶性癌症导致的胃大部分切除术后每5年需要评估是否发展为残胃癌。郗洪庆等人[9]研究表明胃癌手术后导致的残胃癌比良性疾病切除的导致的残胃癌需要更短的时间。研究发现那些已经诊断为癌症的患者或者准备手术的患者开始都存在与癌症相关的胃粘膜改变。经过胃癌手术后导致的残胃癌在术后的10～15年发病率是最高，随后逐渐下降。在一些前瞻性的临床研究中发现，欧洲国家报告中显示的良性疾病导致的残胃癌发病率更高[10-12]。这种差异可以归因于原发性胃癌的发病率，相比其他国家，日本胃癌发病率较高[13]。有些学者[14-15]对良性疾病导致的残胃癌进行了相关的研究，发现有两个因素的变化影响着残胃癌的形成，一个是由于十二指肠液胃反流导致的胃粘膜改变，一个是因为胃周神经切断导致的胃粘膜改变。魏小丽等[16]研究表明在小鼠模型中十二指肠液胃反流高度致癌。Kaminishi等[17]研究表明在小鼠模型切断胃周神经导致残胃癌变。

由于治疗十二指肠溃疡和胃溃疡药物有所改进，胃大部切除术治疗良性疾病在过去的20年中有所下降。但是这种需要很长潜伏期导致的残胃癌并没有降低。恰恰相反因为良性疾病导致的残胃癌更加普遍。良性疾病导致的残胃癌和胃癌导致的残胃癌之间的临床差异已经得到普遍验证[18]。

1.2 重建方式

毕I和毕II在胃大部分切除手术中最常见的两种术士。有文献报道毕II式手术的患者比毕I患者更容易发展为残胃癌。而毕II式手术的患者中通常有严重胃十二指肠反流的比例高达80%。在一些文献中甚至报道毕II式吻合是一种癌症诱导条件。张巍巍等[19]报道毕II手术后患者发生残胃癌的风险率是毕I患者的4倍。发生的原理可能是因为毕II手术后患者的残胃经过次级胆汁酸的不断侵蚀，导致粘膜炎症和再生，从而引起癌变。综上所述，该研究发现在防治残胃癌方面毕I更适合胃大部分切除患者。最近R-EN-Y在胃大部分切除中的引入，可以有效地抑制胃反流，尚无报道其残胃癌的发病率比毕I式低。但是R-EN-Y术士应该列为首选，因为可以降低了胃十二指肠液的反流从而降低了残胃癌的发生。

1.3 年龄

寇梦瑛等[7]研究表明低于40岁的胃大部分切除的残胃患者其发展为残胃癌的风险较高。此外在诊断残胃癌的患者当中大多超过60岁，中位年龄在67～71岁之间。年龄是残胃癌的潜在致病因素。

1.4 性别

最新的一项META分析表明女性发展为残胃癌的几率比男性低。经过毕II式手术的男性患者发展为残胃癌的风险较高。男性患者发展为残胃癌的风险是女性的4～9倍。在Costa等[20]的研究表明发展为残胃癌的男女比例为36∶1。

1.5 HP感染

众所周知幽门螺旋杆菌感染可以导致胃肠肿瘤的发生。在原发性胃癌中，HP通过产生CAGE蛋白（正常胃粘膜细胞的生长因子）致癌。而导致正常胃粘膜癌变这一说法存在争议。一些专家报道胃大部分切除和HP感染显著增加了发展成残胃癌的风险，但另外一些学者也提出在严重的十二指肠液反流的患者中其HP感染率显著下降[21-22]。研究表明残胃的HP感染率为17%～68%。HP在正常胃粘膜细胞很少见到自动减少，而一些研究发现在胃大部切除的患者术后HP会自动减少。有研究报道在胃十二指肠反流的胃大部分切除的患者HP感染率较低。Nakagawara等[23]和Chan等[24]研究表明在经过R-EN-Y患者的HP感染率要比毕II患者要低，即使在R-EN-Y患者中胃十二指肠反流发生较少。这些报道表明可能有其他因素导致HP感染率下降。一些文献报道在残胃中长期的胃粘膜炎症与HP感染密切相关。这证明根治HP感染可以改善残胃的慢性活动性胃炎。鉴于以上报道我们可以推测在残胃中根治HP可能阻止残胃癌的进展。

1.6 EB病毒

EB病毒感染与多种癌症发生密切相关，包括胃肠道恶性肿瘤。在胃大部切除的患者中EB病毒的感染率为22%～41%，而在毕II手术患者中EB病毒的感染率为30%～58%[25]。所以EB病毒在毕II手术患者中感染率较高。EB病毒是影响残胃癌变的一种致病因素。

1.7 迷走神经切断术

远端胃切除术在手术去神经支配是致癌的一个因素。因为迷走神经切断后，导致胃的防御因子减少，主要包括粘膜的血液循环，粘膜的分泌和粘膜的再生，患者更容易上皮增生，导致粘膜更容易损坏，最终会引起细胞DNA的突变，从而导致癌症。严丽等[14]人研究发现在十二指肠溃疡患者进行迷走神经切断术后发展成残胃癌的风险增加7倍。

2 原发性近端胃癌与残胃癌的差异

因为发病位置相似，一些文献对原发性近端胃癌和残胃癌的临床病理特征进行了研究。研究表明残胃癌有更高的男女发病比例。主要原因是男性患胃十二指肠溃疡和胃癌的风险较高。另一方面残胃癌的淋巴转移和原发性近端胃癌不同。在原发性近端胃癌（PPGC）中，淋巴回流主要是沿着腹主动脉进行的，主要在小弯侧、胃左动脉和贲门的右侧。而在临床中切除的淋巴结标本中发现其与PPGC不同。Tokunaga等[26]的研究表明在胃大部分切除术后的淋巴回流的改变影响进展期残胃癌的长期生存。以前关于淋巴结转移研究主要集中在脾动脉、肠系膜等部位。Di LA等[27]和Komatsu等[28]研究表明残胃癌有肠系膜转移的患者生存预后较差。中位生存时间只有13.2个月。由于之前的手术导致的粘连，特别是经过淋巴结清扫的胃癌，导致邻近器官切除率比原发性胃癌还高。大多数研究表明PPGC和残胃癌有相同的预后生存。

3 预防：内镜检查

随着内镜技术的发展，早期的残胃癌更多的被发现。这样不仅改变了残胃癌的预后生存，而且使早期残胃癌在内镜下切除成为可能。很多文献报道了早期发现残胃癌的重要意义。孟勇等[29]人和An等人[18]均报道了残胃癌的预后生存与残胃癌的临床分期密切相关。经过胃大部分切除手术的患者，内镜检查是发现残胃癌最有效的方式。Hosokawa等[30]建议胃大部分切除的患者每2～3年進行1次内镜检查。肖亦斌等人[31]建议由于胃癌进行的胃大部分切除术的患者应该每年进行1次内镜检查，至少持续10年。另一方面由于良性疾病进行胃大部分切除导致的残胃癌一般是在20年之后，所以建议这部分患者在15～20年之后每年进行内镜检查。

4 治疗方式

残胃癌的最主要治疗方式是手术切除。和原发性胃癌一样，R0切除可以改善患者的预后。在大多数研究中残胃癌N分期都使用UICC分期。然而确定N分期的淋巴结检出数尚存在争议。因为一些因为恶性肿瘤导致的残胃癌的N分期不确切。文献报道残胃癌的淋巴结检出数和胃周淋巴结转移率都比PPGC要低。LiF等[32]认为第七版胃癌AJCC指南N分期不适合评估残胃癌的预后。

4.1 内镜下切除

内镜下切除技术一直是早期胃癌无淋巴结转移患者的标准术士。因为内镜切除有创伤小和提高患者生存质量等优点。有文献报道手术切除残胃癌术后发病率和邻近器官切除率都较高。而内镜下切除是另一种可残胃癌以考虑的手术方式。Lee等[33]人研究表明残胃癌在ESD完整切除率与上1/3部胃癌没有明显差别。残胃癌的整块切除率为91%～100%，完整切除率为74%～94%。Takenaka等[34]人报道为吻合口上的完整切除率为58%，不在吻合口上的残胃癌完整切除率为84%。Choi等人[35]报道了17例经过ESD的残胃癌患者，他们都被证明没有淋巴结转移。Nonaka等[36]报道了经过ESD的残胃癌的中位生存时间为4.5年。残胃癌进行ESD的条件也是无淋巴结转移的早期胃癌。

4.2 腹腔镜手术

腹腔镜手术在原发性胃癌的治疗中广泛应用，具有减轻术后疼痛，减少了出血量，患者恢复时间短，并发症少，住院时间短等优点。由于胃大部切除术导致的粘连和解剖位置改变增加了腹腔镜手术的难度。Kim等[37]和Kwon等[38]研究表明腹腔镜手术比传统开腹的手术时间较长，在腹腔镜手术患者中术中出血少，术中淋巴结检出率高，排气时间间隔短，术后并发症发生少等优点。对其5年的生存率进行比较发现腹腔镜组和开腹组的生存率没有统计学差异。

5 结论

残胃癌分为两种，一种是由胃十二指肠溃疡进行胃大部分切除术引起的残胃癌，一种是胃癌进行胃大部分切除引起的残胃癌。残胃癌的致病因素很多，主要是手术术士和初始疾病，还包括年龄、性别及HP感染等。确诊残胃癌的方式主要是内镜，而具体内镜检查的周期尚存在争议需要进一步研究。但当前的研究都支持至少每5年复查1次内镜。治疗方式有很多种，早期残胃癌没有淋巴结转移的患者建议进行ESD切除，其他分期分型的残胃癌建议腹腔镜及开腹手术，而腹腔镜手术效果较好。阐明残胃癌的特征及当前研究现状可以使临床医生对残胃癌进行早期诊断和提高临床疗效。

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（收稿日期：2016-11-03）

[作者简介] 胡翀（1993.6-），男，河南信阳人，硕士，住院医师，研究方向：胃肠肿瘤。

[通讯作者] 陈凛（1962.8-），男，福建甫田人，博士，主任医师，研究方向：胃肠肿瘤，E-mail：chenlinbj@vip.sina.com 。