呼吸机相关性肺炎护理中口腔护理的应用

[摘要] 目的 研究对机械通气患者加强口腔护理在呼吸机相关性肺炎中的预防及控制效果。 方法 随机选取该院在2015年8月—2016年8月期间收治的100例机械通气住院治疗患者，随机分为对照组及观察组后分别实施常规护理与加强口腔护理模式。对比两组患者疾病预后情况、治疗效果与满意度差异性。 结果 预后方面，MV时间、VAP发生率、死亡率对比上，观察组分别为（10.2±2.8）d、20.0%、5.0%，均明显低于对照组的（19.5±3.6）d、47.5%、17.5%。治疗情况上，观察组机械通气时间与在重症监护病房住院时间也明显更短，分别为（11.5±1.8）、（14.1±2.3）d。满意度方面，对照组满意度为80.0%，观察组达到95.0%。组间各项对比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对机械通气患者加强口腔护理可在一定程度上提升呼吸机相关性肺炎护理质量。

[关键词] 机械通气；口腔护理；肺炎

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（a）-0152-03

[Abstract] Objective To research the prevention and control effect of enhancing the oral nursing for patients with mechanical ventilation in the ventilator associated pneumonia. Methods Random selection 100 cases of hospitalization patients with mechanical ventilation admitted and treated in our hospital from August 2015 to August 2016 were selected and randomly divided into two groups， the control group adopted the routine nursing， while the observation group enhanced the oral nursing model， and the disease prognosis， treatment effect and satisfactory degree differences of the two groups were compared. Results The MV time， incidence rate of VAP and death rate in the observation group were obviously lower than those in the control group， [（10.2±2.8） d， 20.0%， 5% vs （19.5±3.6）d， 47.5%， 17.5%）] and the mechanical ventilation time and length of stay in ICU in the observation group were obviously shorter [（11.5±1.8） d vs（14.1±2.3）d]， and the difference in the satisfactory degree between the control group and the observation group had statistical significance（80.0% vs 95.0%）（P<0.05）. Conclusion Enhancing the oral nursing for patients with mechanical ventilation can improve the nursing quality of ventilator associated pneumonia to a certain degree.

[Key words] Mechanical ventilation； Oral nursing； Pneumonia

呼吸机相关性肺炎属于获得性肺炎的一种，多出现于重症监护病房。由于患者治疗及住院期间存在机械通气操作，在炎症及细菌等多种因素影响下可能出现这类肺炎，可分为早发性及晚发性两种[1]。一旦发生呼吸机相关性肺炎，会严重延长脱机时间、增加脱机难度，严重者还存在死亡危险[2]。该文采用对比方式研究了2015年8月—2016年8月期间口腔护理干预50例患者在此方面的预防作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的100例机械通气住院治疗患者，按照随机原则分为两组。对照组中50例患者，男女比例为26：24；年齡区间处于23～71岁之间，平均年龄（49.2±6.1）岁；疾病类型：13例ARDS、4例格林巴利、7例大型手术、14例外伤、12例COPD。观察组中50例患者，男女比例为27∶23；年龄区间处于24～70岁之间，平均年龄（48.6±5.8）岁；疾病类型：10例ARDS、4例格林巴利、9例大型手术、14例外伤、13例COPD。两组患者基础资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均及时进行各项检查，查看患者机械通气效果及呼吸状态。观察组在此基础上加强口腔护理，具体操作如下。

1.2.1 及时清除分泌物 由于患者经历了气管插管操作，因此在插管期间可能由于口腔中的分泌物无法自行咽下或吐出而造成分泌物中细菌的大量繁殖。在气囊的影响下，细菌会逐渐到达下呼吸道而引发呼吸机相关性肺炎。护理人员应注意对气管导管气囊上分泌物的及时清楚，同时帮助患者将口腔以及鼻腔中的分泌物清除干净。若患者需使用仪器将痰液吸出，则在吸出后应注意气囊上方分泌物以及口鼻腔中的分泌物。分泌物的及时清洁可使用棉签蘸生理盐水清洁并注意控制力度。

1.2.2 冲洗口腔 护理经验发现，相对于使用棉球和棉签擦拭口腔而言，采用冲洗方式可达到更优的清洁效果。护理人员应主动为患者采用口腔冲洗方式清洁口腔，由于冲洗过程中部分冲洗液会沿着气管导管流到气囊上方位置，若此时气囊压力不足则可能造成口腔内细菌利用冲洗液到达下呼吸道而引发感染。因此在冲洗口腔过程中，首先使用浓度为0.9%的氯化钠溶液（国药准字H20113297），这一溶液并不会对口腔酸碱值产生影响且配置简单，可操作性强；其次需注意操作过程中及冲洗后的残留物清洁。在具体冲洗操作上，首先需注意利用水流在口腔内不间断冲洗，让口腔的每个位置及深部位置的污垢都能够被有效冲洗干净。对口腔黏膜的清洗可让细菌大幅度减少并排出。清洗操作需要两名护理人员配合完成，将患者头部偏向一侧，从另一侧口角位置缓慢注入水流，同时在对侧口角实施负压吸引。

1.2.3 协助刷牙 为患者清洁牙齿也是清洁口腔的一部分，清洁牙齿在条件允许情况下可使用软毛的电动牙刷将牙齿缝隙内的污垢清除后，再使用口腔冲洗清洁，污物会随着冲洗液吸走。牙刷必须专人专用并放置在干净位置，若害怕放置在医院浴室内造成交叉污染，则可使用干净的纸巾包住牙刷。采用电动牙刷刷牙结合口腔冲洗方式可以极大降低口腔感染发生率，同时可避免患者出现口臭。

1.3 满意度评价

采用匿名问卷调查方式了解两组患者对护理的满意程度。在楼层大厅内设置匿名问卷调查表，上书满意、比较满意、不满意，令患者或其家属在自主意愿下画“√”。满意度为满意率与比较满意率之和。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对该组研究对象的临床数据进行分析统计工作，以均数±标准差（x±s）表示计量数据，以t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病预后比较

对比两组患者MV时间、发生呼吸机相关肺炎的比例以及住院期间死亡率差异性。结果显示，观察组MV时间[（10.2±2.8）d]、VAP发生率及死亡率均明显低于对照组MV时间为（19.5±3.6）d、VAP发生率及死亡率，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 治疗情况比较

对比两组患者重症监护病房住院时间以及机械通气时间，对比之下观察组两项时间均更短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 满意度比较

比较两组患者或其家属对护理的满意情况。结果显示，对照组满意度为80.0%，观察组为95.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

在患者实施机械通气操作2 d后直到拔管2 d前期间是呼吸机相关性肺炎发生率最高的时间段[3-4]。这类肺炎的产生会受到机械通气时间、痰液粘稠，患者意识丧失、长期卧床缺乏活动、慢性肺部疾病、年龄偏大、缺乏胃酸、消化道细菌异常、使用抗生素等多种因素相关[5]。相对而言，机械通气操作是造成呼吸机相关性肺炎的主要因素及危险因素。

造成患者住院期间出现呼吸机相关肺炎的因素较多，具体而言可分为以下几种。①药物因素。如果患者长期应用类固醇激素类药物、免疫抑制剂或抗菌药物，会加大此类肺炎的发生率。②胃管因素。患者在重症监护病房若长期留置胃管，可能造成胃肠道中的定值菌逆行，病菌影响到肺部引发感染。③气管插管因素。由于气管插管在操作上的影响，口腔处于长时间开放状态，且插管患者无法自主进食，对吞咽能力产生影响[6]。因此在这一状态下口腔的局部粘膜抵抗能力以及口腔本身的清洁能力会明显下滑，口腔中的正常分泌物无法自主下咽而存留于口腔中。口腔的环境容易造成细菌在短时间内大量繁殖并分解，表现为口腔炎症及口臭状态。另外，空气中的唾液、飞沫、水分等也会将细菌带入患者口腔内引发肺部炎症[7]。④口腔因素。口腔因素是造成患者出现呼吸机相关性肺炎的主要因素之一，由于患者长时间在重症监护室内住院，建立人工气道或留置胃管等操作均会造成口腔中的正常菌群出现失调情况，表现为酸碱值下降，通常会降至5.5以下、5.0以上，从而无法对口腔中的细菌加以抑制。通常患者在重症监护病房住院期间唾液量会明显减少，唾液免疫功能下滑，造成上呼吸道受感染几率升高。

对于现阶段临床医学而言，对呼吸机相关性肺炎的预防方式以及监控方式主要可从口腔护理、每日唤醒计划、将患者床头抬高、严格遵循洗手卫生制度、注意对气囊压力的检测以及帮助患者排痰吸痰等多方面来完成[8-9]。其中口腔护理已经被视为重要项目，对于降低口腔感染发生率、避免住院期间出现其他并发症意义重大。对于护理人员而言，口腔护理应从吸出痰液、使用生理盐水冲洗、帮助擦洗口腔、固定气管等多方面实施，确保口腔环境清洁。

根据该次研究结果，在临床护理中加强了口腔护理的观察组患者MV时间明显更短，仅为10 d左右；组内呼吸机相关性肺炎发生率为20.0%，对照组达到47.5%；两种患者均存在死亡病例，对照组中死亡率为17.5%，观察组为5.0%。治疗情况方面，由于加强了口腔护理，观察组中患者并发症发生率更低且痰液可更及时被排出，因此恢复更快，机械通气时间及出院时间均明显短于对照组。满意度方面，对照组满意度为80.0%，观察组达到95.0%，对比之下可见观察组患者及其家属对护理操作更为满意。研究与宋秀婵等人[10]研究结果相似，该研究中选取162例患者，证实了应用纱块擦拭和一次性负压吸引牙刷配合冲洗法行口腔护理，对照组的VAP导管日感染率为1.024%，加强了护理干预的其它两组分别为0.307%与0.304%，均证实了加强口腔护理的优越性。

综上所述，对机械通气患者住院期间加强口腔护理可通过清除分泌物、冲洗口腔、协助刷牙等方式来完成，可明显降低呼吸机相关性肺炎发生率，提升住院安全性。

[参考文献]

[1] 何咏群，刘志英，倪春燕，等.两种口腔护理方法在预防呼吸机相关性肺炎中的应用研究[J].吉林医学，2013，34（1）：177-179.

[2] 刘东岩，孙铁英.集束化护理措施在呼吸机相关性肺炎患者中应用效果[J].中国医药导报，2013，10（3）：147-149.

[3] 徐贵琴.ICU中呼吸机相关性肺炎的护理体会[J].中国卫生产业， 2012（27）：66.

[4] 安園园，汪惠才，马龙，等.重症监护病人口腔护理使用氯已定对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].护士进修杂志，2013，28（3）：263-265.

[5] 姚晔，李军.应用氯己定进行口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的Meta分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（7）：1208-1210.

[6] 程书，江漫春.加强护理干预在老年重症肺炎并发呼吸机相关性肺炎患者中的应用[J].安徽医药，2014，18（7）：1390-1392.

[7] 朱立红，管艳，周炜.预防ICU呼吸机相关性肺炎实施集束化综合护理的价值观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2016， 19（4）：616-619.

[8] 杨艳青.对使用呼吸机的重症患者进行预防呼吸机相关性肺炎护理的效果分析[J].当代医药论丛，2016，14（11）：88-89.

[9] 倪晶晶.ICU呼吸机相关肺炎的护理干预研究[J].中国卫生产业， 2012（28）：58.

[10] 宋秀婵，唐艳琴，邓婉娣.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的研究[J].护理研究，2014，28（4）：463-464.

（收稿日期：2016-11-09）

[作者简介] 张剑虹（1977.7-），女，四川成都人，本科，主管护师，研究方向：呼吸及老年患者的护理、护理管理。