术中放疗辅助下早期乳腺癌保乳根治术的临床分析

刘军+葛斌+高睿心+闫卫刚+史蓬亮

[摘要] 目的 分析術中放疗辅助下早期乳腺癌保乳根治术。方法 整群收集2014年1月—2015年3月在该院收治的确诊为早期乳腺癌患者109例，随机分为两组：54例保乳根治手术+术中放疗组和55例保乳根治手术+术后放疗组。记录术后乳房美容、生活质量、并发症和转移/复发情况，并进行组间比较。 结果 两个组别术后1年内均无死亡案例。保乳根治手术+术中放疗组中优、良、一般和差的例数分别为32例、12例、6例和4例，保乳根治手术+术后放疗组分别为21例、15例、7例和12例，与保乳根治手术+术中放疗组比，保乳根治手术+术后放疗组的优例数（21例 vs 32例）和优良率较高（92.59% vs 78.18%）（P<0.05），脂肪液化（4例vs0例）和总发生例（12例vs2例）较少（P<0.05），远处转移/复发例数较少（2例 vs 8例， P<0.05），社会功能[（75.4±19.9） vs （89.7±16.7）]、心理功能[（68.4±18.1） vs （76.2±15.9）]、性功能[（73.9±13.9） vs （80.5±16.7）]和身体形象[（70.0±14.9） vs （78.2±16.8）]明显增高（P<0.05）。 结论 保乳根治手术联合术中放疗可改善患者的术后生活质量，降低并发症、转移和复发率，可积极在临床推广。

[关键词] 术中放疗；乳腺癌；保乳根治术

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（a）-0016-04

[Abstract] Objective To analyze the early breast cancer breast reservation radical correction assisted by intraoperative radiation therapy. Methods Group selection 109 cases of patients with early breast cancer treated in our hospital from January 2014 to March 2015 were selected and randomly divided into two groups， 54 cases of patients were treated with breast cancer breast reservation radical correction and intraoperative radiation therapy， while 55 cases of patients were treated with breast cancer breast reservation radical correction and postoperative radiation therapy， and the postoperative breast beauty， quality of life， complication and shift/ recurrence of the two groups were compared. Results There was no death cases within 1 year after operation， and in the breast cancer breast reservation radical correction and intraoperative radiation therapy group， 32 cases were excellent， 15 cases were good， 7 cases were faire and 4 cases were poor， and in the breast cancer breast reservation radical correction and postoperative radiation therapy group， 21 cases were excellent， 15 cases were good， 7 cases were fair and 12 cases were poor， and the excellent cases and excellent and good rate in the first group was higher than those in the second group[21 cases， 92.59% vs 32 cases， 78.18%]（P<0.05）， and the case with fat liquefaction， distant metastases/recurrence cases in the first group were lower than those in the second group[4 cases，12case， 2 cases vs 0 case， 2cases，8 cases] （P<0.05）， and the social function， mental function， sex function and physical image obviously increased[（75.4±19.9）， （68.4±18.1）， （73.9±13.9）， （70.0±14.9） vs （89.7±16.7）， （76.2±15.9）， （80.5±16.7）， （78.2±16.8）（P<0.05）]. Conclusion Breast-conserving operation combined with intraoperative radiation therapy can improve the postoperative quality of life of patients， reduce complications， metastasis and recurrence rate， which can be actively promoted in clinic.

[Key words] Intraoperative radiation therapy； Breast cancer； Breast-conserving operation

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，严重威胁妇女身心健康。随着早期乳腺癌确诊病例日益增多，国内开展乳腺癌保留乳房的根治手术（保乳根治术）也逐年增多[1-2]。保乳根治术目的在于满足要求形体美的愿望基础上，提高乳腺癌患者生活质量，延长无病生存时间。乳腺癌保乳术后放疗具有提高局部控制率及降低术后复发风险的意义。近年来，临床提出加速部分乳腺放射治疗（Accelerated Partial Breast Irradiation，APBI），术中放疗是最新的 APBI 技术之一，在保乳手术过程中完成，确保肿瘤床定位的精确性以更好地保护周围正常组织[3-4]。该课题整群收集2014年1月—2015年3月收治的早期乳腺癌患者109例，54例保乳根治手术+术中放疗组和55例保乳根治手术+术后放疗组，评估术中放疗辅助下早期乳腺癌保乳根治术的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经院内伦理委员会同意，整群收集在该院收治的经 MRI、乳腺钼靶和超声等检查确诊为早期乳腺癌患者109例，随机分为两组：54例保乳根治手术+术中放疗组，年龄（53.6±6.7）岁，体重指数（21.5±1.6）kg/m2，49例绝经，肿瘤直径（2.6±0.9）cm，肿瘤距离乳晕（7.3±1.5）cm，浸润性导管癌44例，ER+/PR+、ER+/ PR-、ER-/PR+和ER-/PR+分别为12、13、16和13例；55例保乳根治手术+术后放疗组，年龄（54.8±7.9）岁，体重指数（22.0±0.9）kg/m2，45例绝经，肿瘤直径（2.9±0.7）cm，肿瘤距离乳晕（7.0±1.6）cm，浸润性导管癌46例，ER+/PR+、ER+/ PR-、ER-/PR+和ER-/PR+分别为15例、17例、12例和11例。两个组别的一般情况具有可比性（P>0.05）。

1.2 排除标准

伴有全身严重急慢性疾病者；术前经放化疗者；淋巴结转移或多发病灶，直径<1 cm；乳腺肿瘤边界不清楚者；精神障碍、不配合治疗或资料不完整者。

1.3 治疗方法

保乳根治手术+术中放疗组 将患者全麻，取平卧位，在肿瘤位置表面作放射状切口，病灶较浅，即病灶在乳腺近皮肤部位者，切除病灶、皮下脂肪组织，病灶较深，即病灶近胸肌筋膜者，将皮肤切开至乳腺表面，游离至距病灶 3 cm 处，标记肿瘤边界，切除肿瘤至胸大肌筋膜，切除胸大肌与筋膜切除。切除病灶边缘并迅速行冰冻切片检查，确保切缘无癌残留，再缝合乳腺残。在腋窝处作皱褶切口，清扫腋窝淋巴结，置入引流管。将病灶切除后行术中放疗：游离乳腺至瘤床外侧约5 cm，暴露放疗视野，从切口置入限光筒至靶区组织，使限光筒进入肿瘤切口边缘 2 cm，照射参数：9Me V 电子线，靶区剂量21Gy，照射5 min，单次照射，缝合切口。对于保乳根治手术+术后放疗组，保乳根治手术同保乳根治手术+术中放疗组，术后放疗为常规放疗：对于无腋窝淋巴转移的患者，采用45 Gy全乳照射剂量照射患侧、乳腺及胸壁，对有腋窝淋结转移的患者，采用50 Gy剂量照射锁骨上下区，25 Gy的剂量照内乳。所有患者均在术后接受内分泌和基因靶向治疗。

1.4 指标

1.4.1 乳房美容 术后6个月，对患者进行评估乳房美容效果。良好：外观和皮肤正常，双乳对称，乳头水平差距2 cm，外形与对侧无明显差异；一般：外形略小于对侧，皮肤颜色变浅或发亮，双乳大致对称，双乳头水平差距2～3 cm；差：外观较对侧明显缩小，双乳明显不对称，双乳头水平差距> 3 cm。

1.4.2 生活质量 生活质量（Quality of Life，QOL），该量表由5部分构成：生理状况（7项）、社会/家庭状况（7项）、情感状况（6项）、功能状况（7项）和相关乳腺癌（9项）。

1.4.3 并发症和转移/复发情况 收集并记录两组患者术后1年内的并发症和转移/复发情况，并发症如切口脂肪坏死/液化、感染、渗出、水肿和愈合不良等。

1.5 统计方法

应用SPSS 13.0統计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后两个组别乳房外观评价比较

两个组别术后1年内均无死亡案例。保乳根治手术+术中放疗组中优、良、一般和差的例数分别为32、12、6例和4例，保乳根治手术+术后放疗组分别为21、15、7例和12例，与保乳根治手术+术中放疗组比，保乳根治手术+术后放疗组的优例数和优良率较高（P<0.05），见表1。

2.3 术后两个组别发生的并发症和转移/复发情况比较

与保乳根治手术+术后放疗组比，保乳根治手术+术中放疗组的脂肪液化和总发生例较少（P<0.05），远处转移/复发例数较少（P<0.05），见表2。

2.4 术后两个组别QOL比较

与保乳根治手术+术后放疗组比，保乳根治手术+术中放疗组的社会功能、心理功能、性功能和身体形象明显增高（P<0.05），可参见表3。

3 讨论

乳腺癌根治术是传统的乳腺癌治疗手段，近些年来乳腺癌可选的治疗方案越来越多，但乳腺癌根治术仍是部分地区的首选，但全乳的切除使女性产生抑郁、焦虑和自卑的消极心理，严重影响术后的恢复和生活质量。就局部控制率与长期生存率为指标，乳腺癌保乳根治术联合术后放化疗与传统的根治术的效果相似，但与后者比，前者具有创伤小和并发症少等优势，可明显提高术后生活质量，再加上乳房外观美容效果评价良好，因此保乳手术目前已经成为中西方治疗早期乳腺癌首选的方案[5-6]。

但实行传统的乳腺癌保乳根治术再联合化疗，化疗的疗程较长，患者必须承担身心的双重负担，其次全乳照射治疗后，患者照射区的乳房可出现明显的皮肤粗糙、色素加深沉淀和萎缩等并发症，不仅严重影响了乳房美观，还有较高的复发或转移率，但对生存率无明显影响[7]。为此，人们极力寻找术后化疗的替代方式。本课题结果显示，保乳手术术中进行放疗，可明显降低术后并发症，如显著降低脂肪液化（4vs0）和并发症总发生例，远处转移/复发例数较少（2例vs8例），明顯提高生活质量，如提高社会功能[（75.4±19.9） vs （89.7±16.7）]和心理功能[（68.4±18.1） vs （76.2±15.9）]，改善性功能[（73.9±13.9） vs （80.5±16.7）]和身体形象[（70.0±14.9） vs （78.2±16.8）]。术后乳房外观美容效果评价良好率超过90.00%，与文献结果相似：俞伟等[8]对40例患者采用Mobetron 1 000移动式电子束术中放疗系统，靶区为可见的肿瘤及其周边2 cm、下方1 cm范围内的正常组织，中位剂量15 Gy。术后未见局部复发，美容效果优或良占95.00%，I级放射性肺损伤发生率12.50%，术中放疗未明显增加保乳术的并发症及手术时间；保乳手术联合术中放疗近期疗效及美容效果良好，不良反应较轻。潘凌霄等[9]研究显示术中放疗辅助下早期乳腺癌保乳根治术无明显残腔血肿或者伤口感染病例，患者对术中放疗的耐受性良好，无复发生存率、无转移生存率，总生存率为 100.00%。彭宗玉等人[10]研究60例接受放疗辅助下早期乳腺癌保乳根治术患者，优良率为85.00%。

保乳手术术中进行放疗具有多方面的优势[11]：①借助术中放疗术，医师可在直视下精准地对靶区进行放疗，放疗的靶体积更小更集中，避免或降低了外照射可引起瘤床偏差的几率；②较好保护皮肤，降低毛细血管扩张发生，达到更好的美容效果；③缩短放疗疗程，减少放疗并发症。

但也有文献[12]显示：①保乳手术肿瘤的切除范围对局部复发率有直接影响，例如切除1 cm正常腺体，病灶有近60%的癌残留，切除3 cm有近20%的残留，保乳手术肿瘤这局部复发率平均约为7%，若未做好术后治疗，不仅增加远端转移，而且影响患者的生存期；②乳腺癌保乳根治术联合术中放化疗的经济耗费均较高，选择这类手术的患者要求具备一定的经济承受能力，保证保乳术治疗能够连续地完成，因此进行治疗前要与患者进行充分沟通。

综上所述，保乳手术联合术中放疗安全可行，乳腺整形较好，生活质量高，值得推广。

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（收稿日期：2016-11-09）

[作者简介] 刘军（1976.4-），男，河北昌黎人，本科，副主任医师，研究方向：乳腺癌的规范化诊疗。