心脏康复，要充分发挥医联体核心单位优势

刘志学

2016年10月12日，“第二届海淀医院心脏康复论坛”在北京召开，北京大学第三医院海淀院区院长张福春教授出任大会主席。据记者了解，此次论坛的主题是“心肺运动试验与心脏康复”，而北京大学第三医院海淀院区（以下简称“海淀医院”）作为区域医疗中心，同时也是区域内医联体的核心单位，其在心脏康复领域有着显著的行业特色；张福春教授也曾长期主持老年内科工作，尤其在心脏康复专业领域，有着深厚的造诣。

鉴于上述原因，本次论坛闭幕后，本刊记者就医联体如何协作推进心脏康复事业等热门话题，对张福春教授作了独家专访。

心脏康复的各种有利因素已显现

采访一开始，张福春教授首先谈到了我国心脏康复学科的发展状况，他介绍说：“世界卫生组织把心脏康复定义为‘使心脏病患者获得最佳体力、精神及社会状况的活动的总和；而世界上的心脏康复学科20世纪70年代才在國际上开展起来。1984年，我国开始心肌梗死的运动康复项目。在相当长的一段时间里，我们的心脏康复工作发展迟缓，无论是在医院的普及情况、医生的接触程度，还是患者的接受程度，都是非常低的。近五六年来，心脏康复工作在国内才算日益得到重视，并如火如荼地开展起来了。”

张福春教授认为：“心脏康复工作受到关注，这不仅仅缘自心脏科医生的大力推广，更重要的是现在各项有利因素均已显现，已经到了大力推进的时候了。原来我们主要关注冠心病的急诊抢救、治疗，后来逐渐开始关注心脏疾病的二级预防，做得也越来越好。现在全国每年可以有60万例冠脉介入，急救‘绿色通道在各地也普遍开展。然而，患者不仅要在急性期获得良好的抢救效果并活下来，更重要的是在恢复期还要尽快得以康复，才能更快地回归社会，获得比较好的生活质量，这就需要我们大力呼唤心脏康复的力量。总的来讲，心脏康复旨在控制危险因素，降低发病率，减少再发心血管事件，降低总死亡率，继而减少反复住院，同时也能减少患者的医疗费用。心脏康复还能减少心血管疾病对身心的不良影响，改善心理社会和职业状态，最终改善生活质量。所以说，面对患者、家庭和社会越来越高的需求，我们必须把心脏康复工作做好、做深入，做出更大的成就来。”

区域医疗中心

要与医联体社区充分合作

谈及前不久闭幕的“第二届海淀医院心脏康复论坛”，张福春教授介绍说：“今年已经是海淀医院第二次举办心脏康复会议了，在今年的第二届论坛举办期间，我们还举行了海淀医院心脏康复室的开业典礼。”

张福春教授接着介绍说：“举行第二届海淀医院心脏康复论坛主要有以下几方面的目的：一是要将海淀医院心脏康复工作已开展的工作跟大家汇报和分享；二是我们希望邀请社会人士、业界同仁参观并指导我们医院的心脏康复室工作；三是我们要将国内著名心脏康复专家请进来，请他们把最新最好的康复理论和经验介绍给大家。今年的论坛特邀了心脏预防与康复领域著名专家胡大一、孙兴国、李瑞杰、徐顺霖、李光熙、王正珍、赵威、冯雪、刘艳玲教授莅临指导授课，为海淀区医学同仁们搭建起了学术交流平台，使基层医护人员得到接受专业技能的培训机会。大会以‘传播心脏预防康复理念，推动心脏康复发展为主题，涉及了丰富多彩的学术内容，推广心脏预防康复实用技术、传播心脏预防康复理念，促进我国心脏康复事业蓬勃发展。”

张福春教授还透露，在这次论坛举行的同时，海淀医院心脏康复室也已揭牌设立。谈到海淀医院心脏康复的专科特色，张福春教授介绍说，海淀医院是一所综合性医院，作为区域医疗中心，同时也是区域内医联体的核心单位。“我们会把周边医联体的医院、周边社区联合起来，对区域内的患者做好服务，特别是对老年患者做好服务。海淀医院作为基地，重病人会定期来做训练，而轻度或者稳定病人则可到医联体的基层医院、社区服务中心开展康复工作。通过社区小范围开展康复活动，更有利于心脏康复的推广和普及。目前心脏康复推广做不好的最大问题是患者的依从性差。据统计，如果没有一个经过特别训练的管理团队，一般的心脏康复患者依从性仅在10%。因此，我们的心脏康复工作要充分与医联体社区合作，不仅医生参与，基层街道、社区中心也要共同参与，大力提高患者的依从性。”

张福春教授接着介绍说：“我认为，海淀医院开展心脏康复具有以下特色：一是场地和运动设施达到了国内一流水平。二是我们开展的不止是心脏康复，更着眼于脏器全面康复，全方位对肺、肾脏疾病进行管理，将慢病管理起来；我们的心脏康复团队同时也是慢病管理团队。希望以后所有在海淀医院就医的患者都进入慢病管理流程，这样慢病的治疗不管是从依从性、还是精细化，都会全方位地得到提高，使患者获得更大收益。三是我们的科室管理精良，康复工作直接跟国际接轨。”

提及刚刚挂牌成立的海淀医院心脏康复室，张福春教授更是如数家珍。他详细介绍说，心脏康复是海淀医院心内科的亚专业。我们的心脏康复团队包括：心内科医生3名、康复师2名、护士2名、营养师1名、心理医师1名等，能熟练实施和解释心肺运动试验过程中的紧急情况，并能对患者进行抢救和心肺复苏。所有团队人员熟练认知心电图、具备心肺复苏操作能力，并能周期性地开展心肺复苏等相关操作的培训考核。当前我们的心脏康复设备包括评估设备、监护设备、运动训练设备和常规急救设备。其中的评估设备包括：运动平板心电图、遥测/便携式运动心肺功能测试仪、踏车、平板运动心肺检测系统、呼吸训练评估仪、平衡功能测试和肌力测试系统。监护设备有：遥测运动心电监护系统。运动训练设备包括有氧训练设备：精准功率自行车、简易功率自行车、跑步机；抗阻训练设备有：上下肢力量训练器、弹力带、哑铃、握力计等，平衡训练仪，体外反搏仪；瑜伽垫、呼吸肌训练器等辅助设备。我们的常规抢救设备包括：听诊器、血压计、心电图机、除颤仪、常规急救药物、氧气、抢救车和输液设施。心脏康复环境：心肺评估室，体外反搏室和运动训练大厅；运动训练大厅分为有氧训练区、抗阻训练区、体操区和休息区等。

张福春教授欣慰地说：“我们的团队未来会在心血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肥胖、慢性肾病及肾功能不全等领域为患者提供系统的健康咨询和康复训练，指导患者接受标准的心脏康复项目，包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动。其中Ⅰ期康复即院内康复期，康复训练通常需要1～2周。Ⅱ期康复即门诊康复期，康复训练通常需要36次治疗。Ⅲ期康复即院外长期康复期，主要为院外患者维持已形成的健康生活方式和运动习惯、纠正危险因素。”

心肌梗死后，

如何进行运动心脏康复？

话题深入到专业领域，张福春教授着重谈了心肌梗死急救后的心脏康复问题。

他首先阐述说，心肌梗死患者的心脏康复一般分为Ⅰ期（急性期）、Ⅱ期（恢复期）及Ⅲ期（维持期）。每个阶段的康复目的不同，患者的身体情况也不同，依照康复目标，制定个体化的运动方案，循序渐进地进行运动康复，对提高患者生存质量、降低复发及再住院率均有帮助。

张福春教授介绍说，近年来国内外学界强调：运动康复是心脏康复的重要一环，能够延缓动脉粥样硬化进展、降低心血管事件风险、提高运动耐量和生活质量。研究显示：运动耐量每提高1代谢当量，可以降低全因死亡风险12%，同时显著改善患者的生活质量和心理状态，最大限度恢复社会功能。

对此话题，张福春教授详细阐述说：“首先谈一下Ⅰ期的运动康复问题。”其适应证为：一、过去8小时内无新发或再发胸痛； 二、无明显心力衰竭失代偿征兆；三、过去8小时内无新发心律失常或心电图改变；四、心肌损伤标志物水平未有进一步升高。其运动流程为：从最开始的被动运动，到坐起、双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走并室内步行、1层楼梯或固定踏车训练循序进行，出院前进行运动试验或6分钟步行试验。其活动量应以代谢当量（MET）值评估。

他还着重强调了心肌梗死后心脏康复的四大注意事项：一是必须在心电、血压监护下进行；二是患者的运动量宜控制在心率较静息心率增加20次左右，同时患者感觉不大费力（Borg评分<12）；三是如果运动或日常活动后心率增加大于20次，患者感觉费力，宜减少运动量或日常活动；四是依据冠心病患者危险分层评分系统对患者进行评估，低危者可在无监护条件下锻炼，中、高危者需延迟运动，或在医师监护下进行锻炼。

患者出院前的康复运动评估人群为：心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能NYHA评分Ⅱ级，经皮冠状动脉介入治疗术后2天，心外手术出院前。其评估方法为：运动心肺功能检测、运动平板试验、6分钟步行试验。患者的运动强度评估采用以下方法：一是无氧阈法，心肺运动试验找到无氧阈或最大摄氧量的40%～60%；二是靶心率法，较静息心率增加20～30次/分；三是BORG指数，11～13级，即轻松至稍有疲劳感；四是6分钟步行试验。

关于Ⅱ期心肌梗死患者的运动康复问题，张福春教授阐述说，Ⅱ期心肌梗死患者运动康复的目的是基于家庭的心脏康复，目的是防止心脏功能衰退，保持和改善出院时的心脏功能水平，恢复正常的社会生活。运动处方从低水平体力训练开始，使体力（心脏功能容量）恢复到病前水平，继而获得心理恢复，改变生活方式。其适应证为临床病情稳定，出院时运动量 >3METs的患者。运动量的主要指标为自我监测的心率。其康复措施，在适应阶段可保持出院前运动水平1～2周，维持2～4周；同时在康復训练时还要制定运动处方，经6～12周后达到6～7METs的运动目标。其耐受性运动试验方式为：达到6～7METs或预期靶心率，恢复一般的体力活动、职业活动和性生活。此外，在此阶段还要特别注意控制危险因素，并通过宣教和咨询，改变不良生活方式。

Ⅲ期运动康复的目的是，制定强化、高水平、个体化的康复运动计划，使心脏功能发挥出最大潜力。改善患者心理状态，主动控制危险因素，保持良好生活方式，最大限度地提高患者生活质量。患者采取康复措施时要评估患者当前状态；实施高强度康复训练计划，达到最大耗氧量的80%，或最大年龄预期心率的85%，持续时间≥30分钟，频率每周5次，时间为6～12个月。其极限量运动试验要超过病前水平，同时仍需继续进行健康教育。

在采访中，张福春教授特别强调了很多患者尤为关心的心脏康复的安全性问题。他表示：“据统计数据显示，医学监督下的心脏康复安全性非常高，若逐渐增加运动量，心血管事件风险降低，并且，多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时无需医护人员监护。对于AMI患者，在严格掌握禁忌证的情况下，早期进行心肺运动试验安全可行。”

关于心脏康复的药物治疗问题，张福春教授表示，心绞痛症状的良好控制是启动运动康复的前提。曲美他嗪与血流动力学药物联用可进一步提高心肌缺血阈值，改善心绞痛症状。而且，曲美他嗪与运动康复协同，可提高运动耐量。

随后，张福春教授特别阐述了曲美他嗪在冠心病合并糖尿病、高血压、心力衰竭及老年冠心病患者等特殊人群心脏康复中的应用问题。他表示，冠心病合并糖尿病、高血压、心力衰竭及老年冠心病患者，由于通常合并多种心血管危险因素，冠脉病变多较重、较复杂，且常合并微循环功能障碍，心肌缺血不易缓解，并进一步加重心肌能量代谢异常和能量不足，造成恶性循环。比如，冠心病合并糖尿病：胰岛素抵抗的存在可加重心肌对葡萄糖的利用障碍，血游离脂肪酸增高进一步抑制心肌葡萄糖有氧氧化，同时血管病变常累及多支冠脉，心肌缺血更不易缓解。冠心病合并高血压：长期高血压可同时损伤冠脉大血管与微循环，心肌能量代谢异常，氧利用效率下降，同时外周血管阻力增加，心绞痛不易控制。冠心病合并心力衰竭：患者“心肌能量饥饿”尤为突出，心功能下降，并常伴有骨骼肌萎缩，运动耐量下降可达40%。老年冠心病：运动耐量普遍下降，有研究显示运动耐量随年龄每增加10岁下降约1METs，且常伴随多种心血管危险因素，心绞痛频发。

张福春教授认为，心绞痛控制不佳导致患者倾向于静坐与卧床的生活方式，运动量普遍明显下降，不利于心脏康复。国内外多项研究显示，代谢治疗在这些特殊患者群体中疗效肯定，与运动康复联合更可发挥独特价值。

他强调说：“我国心脏康复的目标与美国稳定性缺血性心脏病治疗指南是一致的。全面或近乎完全消除心肌缺血症状是保持和恢复患者体力活动、功能状态和生活质量的关键；而且，心梗患者在医院监护下的运动与基于家庭的运动方式相结合的心脏康复，可使患者长期获益。在患者住院期间、出院早期和基于家庭的维持期，根据患者的运动耐量情况，制定个体化的运动计划，有利于患者的心脏康复。”但张福春教授还表示，“在基于家庭的康复训练过程中，如何提高患者的依从性仍是一个难题。只有患者依从性提高，才能达到预期的康复目的。”

专家简介

张福春，主任医师，教授，研究生导师。现任北京大学第三医院海淀院区（海淀医院）院长。长期致力于内科及心血管疾病的临床教学科研工作。1993年开始从事心导管工作，独立完成冠脉介入治疗11000余例，其中包括很多的复杂冠心病的介入病如慢性闭塞、分叉病变、多支病变、迂曲钙化、桥血管病变等。多年来致力于急性心肌梗死和心力衰竭的临床及研究工作，近十多年对心脏病人的康复治疗有深入探索。主持老年内科工作十多年，对老年心脏病有深刻理解，在处理冠心病，尤其老年冠心病合并其他器官疾病方面富有经验。获2004年教育部科技进步二等奖及2005年中华医学会科技进步三等奖。发表学术文章90余篇。担任多家学术期刊编委。系中国医师协会心血管分会、老年医学分会和心血管康复分会委员，北京医学会心血管学会常委等。