结肠中药保留灌肠对输卵管阻塞性不孕患者药物留存时间及输卵管功能的影响

王晔+卢清秀+刘静+符文艳+张芙蓉++李金娥

[摘要] 目的 觀察结肠中药保留灌肠对输卵管阻塞性不孕患者肠道内中药留存时间和输卵管通畅度的影响。 方法 选取2014年12月～2015年10月在西安交通大学第二附属医院中医科住院的输卵管阻塞性不孕患者84例，采用随机数字表法分为两组，每组42例。结肠灌肠组给予高位中药结肠保留灌肠治疗，常规灌肠组给予常规中药保留灌肠治疗，1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。 结果 （1）结肠灌肠组药液在肠道内留存时间为（7.08±2.00）h，常规灌肠组为（5.47±1.98）h，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。（2）两组患者治疗后焦虑水平得分均比治疗前提升，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），但治疗后两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。（3）结肠灌肠组妊娠率（67.5%）较常规灌肠组（52.6%）升高，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。（4）结肠灌肠组治疗后12个月未孕患者输卵管通畅度明显优于常规灌肠组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 结肠中药保留灌肠可以显著延长中药液的肠道内留存时间，提高患者一年内受孕率，更好维持一年未孕患者的输卵管通畅度，增进临床治疗效果。

[关键词] 结肠灌肠；中药保留灌肠；输卵管阻塞；不孕症

[中图分类号] R271.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0177-04

Chinese medicine colon's enema influence on the retention time in colon and the degree of fallopian tube patency during fallopian tube obstruction infertility

WANG Ye LU Qingxiu LIU Jing FU Wenyan ZHANG Furong LI Jin′e

Department of Traditional Chinese Medicine， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi′an 710004， China

[Abstract] Objective To observe the high retention enema influence on the retention time in colon and the degree of tubal patency during fallopian tube obstructive infertility patient. Methods 84 patients included in the standard of fallopian tube obstruction infertility from the second hospital of Xi′an Jiao Tong University， were randomly divided into two groups from December 2014 to October 2015， each group of 42 cases. Patients in colonic clyster group were given colonic reserved clyster with Chinese medicine enema， and patients in conventional clyster group were given conventional reserved clyster with Chinese medicine enema. Two groups were treated for 3 courses with 1 month in a course. Results （1） Liquid retention time during the intestinal tract after enema in colonic clyster group（7.08±2.00）h was longer than that in in conventional clyster group（5.47±1.98）h， and the difference was statistically significant（P < 0.05）.（2） Anxiety levels after treatment in both groups were significantly increased， and the difference was statistically significant（P < 0.05）， but the the anxiety level difference between the two groups was no statistically significant（P > 0.05）.（3） The pregnancy rate in colonic clyster group（67.5%） was higher than that in conventional clyster group（52.6%）， and the difference was statistically significant（P < 0.05）.（4） The tubal patency of non-pregnant patients after 12 months in colonic clyster group was better than that in conventional clyster group， and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Chinese medicine colon retain enema can significantly extend the liquid retention time in the intestinal tract， improve patient conception rate within a year， maintain the degree of fallopian tube patency in unpregnancy after one year，and improve the clinical curative effectduring fallopian tube obstruction infertility.

[Key words] Colon's enema； Chinese medicine Retention enema； Fallopian tube obstruction； Infertility

中医无输卵管阻塞性不孕之名，根据其临床症状归结于“不孕”“徵瘕”等范畴，气机阻滞加之湿热与瘀血互结、瘀滞不通故而引起输卵管阻塞性不孕。现代医学常以腹腔镜下分离粘连、反复输卵管通液、抗炎等方法治疗[1]，近年来即使是西医医院，输卵管阻塞性不孕在临床中也皆为中西医结合治疗，大多以活血化瘀为法则辨证施治[2]，绝大多数均结合中药保留灌肠灌入中药制剂或中药煎剂。2014年12月～2015年10月本科室针对输卵管阻塞性不孕灌肠方法查阅文献，将保留灌肠的插管深度延长至40～50 cm，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会审核通过，将2014年12月～2015年10月入住西安交通大学第二附属医院中医科的输卵管阻塞性不孕84例患者随机分为结肠灌肠组常规灌肠组，每组42例。

西医诊断标准（参照《妇产科学》诊断标准拟定[3]）：（1）女性无避孕性生活至少2年；（2）经输卵管造影术或通液术确诊为输卵管性不孕者。

中医诊断标准（参照《中药新药临床研究指导原则》中女性不孕症拟定[4]）：必要条件为婚久不孕，另加2项主症；或3项主症加2项次症。主症包括带下增多、少腹疼痛、腰骶酸困疼痛、舌质暗或有瘀斑，次症包括月经不调、神疲乏力、乳胀或有瘕、脉弦细或沉细。

本研究纳入标准：（1）符合诊断标准且年龄18～45岁；（2）计划高位中药灌肠7次以上；（3）能正常进行语言沟通交流并独立完成问卷；（4）自愿参加并签订知情同意书。排除标准：（1）合并生殖器、盆腔急性感染期或结合者；（2）合并有心、肝、肾、造血系统等原发性疾病者；（3）近一月内有便秘或腹泻疾患者；（4）未按规定用药无法判断疗效或资料不全者。

1.2 研究方法

两组84例患者入院后由本病区的责任护士对其进行整体评估，并按照西安交通大学医学院第二附属医院中医科输卵管阻塞性不孕患者的临床护理路径给予患者护理措施。所有患者均治疗3个疗程，每个疗程为1个月。首个疗程采用输卵管介入术通管一次，后两个疗程均选择输卵管通液术间隔治疗2次。三个疗程均给予中药保留灌肠方案。所有患者均在月经干净第8天开始至下次月经来潮前进行治疗。选用我科自拟方水煎200 mL灌肠，其中常规灌肠组的中药保留灌肠肛管插入深度为25～30 cm[5]，结肠灌肠组的中药保留灌肠肛管插入深度为40～50 cm[6]。

两组患者灌肠中药均选用我科自拟方“化瘀通管汤”进行加减[7]。本方组成：红藤30 g、败酱草30 g、蒲公英各30 g、连翘15 g、丹参30 g、当归12 g、川芎12 g、桃仁10 g、紅花10 g、王不留行30 g、穿山甲6 g、路路通18 g、炙甘草6 g、皂刺18 g。肝郁气滞型加香附9 g、柴胡10 g；肾虚血瘀型加淫洋藿15 g，肉苁蓉20 g；寒凝瘀阻型加小茴香9 g、桂枝9 g；湿热瘀阻型主方加薏苡仁15 g、土茯苓15 g；输卵管积水加泽泻15 g；附件包块加莪术20 g、三棱20 g。保留灌肠均在本科室灌肠室内由同一护士进行，患者选取左侧卧位，屈膝，水煎200 mL药液选用50 mL注射器加肛管进行灌注，每日1次。

1.3 评价指标

1.3.1 中药液肠道内留存时间 即从护士将中药液通过灌肠灌入患者肠道注药开始时间计时，到患者灌肠后第一次入厕排泄粪便计时结束，由灌肠操作者记录灌肠的开始时间，患者记录灌肠后首次排便时间，两者之差即为灌肠液的保留时间。连续记录患者7天的灌肠保留时间，按例次取平均值。

1.3.2 焦虑自评量表[8] 本量表共包含20个条目，采用四级评分法，分别为：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时间。<50分为正常；50～59分为轻度焦虑；60～69分者为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

1.3.3 治疗后12月内妊娠率 电话随访追踪统计所有参与研究患者，统计宫内妊娠和输卵管妊娠，分别计算比率。

1.3.4 输卵管通畅度[9] 检查输卵管造影划分为6度、三个等级：Ⅵ度为输卵管完全通畅；Ⅳ～Ⅴ度为输卵管通而不畅；Ⅰ～Ⅲ度为输卵管阻塞。追踪治疗后12个月仍未妊娠者，协助检查输卵管通液术或者子宫输卵管造影以了解输卵管通畅度。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。检验水准均为α=0.05。

2 结果

在3个月的治疗期间，常规灌肠组42例中，3例由于不能坚持连续灌肠退出研究，1例由于灌肠期间有腹泻疾患退出研究，最终常规灌肠组共纳入38例，且治疗后12个月内无失访；结肠灌肠组42例中，2例由于不能坚持连续灌肠退出研究，最终结肠灌肠组共纳入40例，且治疗后12个月内无失访。

2.1 一般资料比较

两组研究对象在年龄、文化程度、输卵管通畅度等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者灌肠液留存时间及灌肠治疗前后焦虑水平的比较

结肠灌肠组较常规灌肠组能显著延长中药液肠道内留存时间，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。两组患者治疗后焦虑水平均比治疗前提升，差异有统计学意义（P < 0.05），但治疗后两组焦虑水平得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表3。

2.3 治疗后12月内妊娠率比较

2.3.1 宫内妊娠 结肠灌肠组40例中妊娠27例，妊娠率67.5%，常规灌肠组38例中，妊娠20例，妊娠率52.6%。两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3.2 输卵管妊娠 结肠灌肠组0例，常规灌肠组1例（1/38，占2.6%），追踪该例病人行腹腔镜下输卵管开窗缝合术。

2.4 两组治疗后12个月未孕患者输卵管通畅度比较

治疗后12个月，常规灌肠组有18例未孕，1例曾因输卵管妊娠行输卵管切除术，输卵管共计35条；结肠灌肠组有13例未孕，1例曾因输卵管妊娠行输卵管切除术，输卵管共计25条。采用秩和检验比较两组未孕患者的输卵管通畅度，结肠灌肠组输卵管通畅度明显优于常规灌肠组，两组比较差异有统计学意义（Z=-7.176，P=0.001）。

3 讨论

输卵管阻塞性不孕是由于各种因素引起的输卵管壁纤毛运动减弱、肌肉收缩功能减退或积水梗阻、粘连等导致输卵管拾卵功能或传输卵子功能丧失而致其不能与精子结合。多由于性交不洁、人工流产或子宫内膜异位症等妇科疾患未愈导致输卵管不通或通而不畅，根据疾病的临床特点均为“瘀”，临床治疗大多均结合中药煎剂保留灌肠[10-11]。

3.1 结肠保留灌肠可延长中药液肠道内留存时间

中药保留灌肠是指经肠道灌入中药煎剂用以达到治疗效果，由于肠道内有丰富的动静脉和淋巴丛，更利于药物吸收，相对于口服，灌肠可避免胃肠酶对药物的影响，并且吸收后药物直接进入大循环减少药物肝脏负担[12] 。中药保留灌肠能促进输卵管功能的康复，目前已成为输卵管阻塞性不孕症的重要治疗手法，可以有效改善输卵管局部微循环，促进输卵管功能修复[13]。此前，通过Meta分析已经有可靠理论支持灌肠操作时可将插管深度由15～20 cm延长至25～30 cm[5]。结肠保留灌肠又称为高位保留灌肠是指将灌肠管插入40～50 cm[6]，通过将药液注入结肠更易于所灌入药物的弥散、肠黏膜的吸收、渗透和交换从而达到治疗效果。直肠加肛管加肛门全长16～21 cm，固传统保留灌肠中药液在直肠内积聚，直肠壁感受器即产生强烈兴奋引起排便反射[14]。传统灌肠药液直接进入直肠并在直肠内聚集，仅少部分或不进入结肠，所以灌肠液对直肠壁产生压力刺激，使患者产生便意，灌肠液来不及到达结肠，患者就开始排便[15]。

本研究中所采用的结肠灌肠大胆将传统的插管深度增加到40～50 cm，固肛管插入的注药部位可以达到乙状结肠中上段，并且药液在单位时间内由注药部位流入到直肠的速度减慢，可以减小或避免所灌药液对直肠的刺激，从而更易于肠道保留中药液，固延长药物在肠道内的留存时间，文中表2保留灌肠组数据结果支持这一理论。

3.2 结肠灌肠未比传统灌肠方式提升患者的焦虑水平

焦虑是一种负性情绪，是一种常见的躯体疾病所致的异常心理反应，影响着躯体疾病的康复及预后，它作为负性情绪广泛存在于一般人群中，多见于慢性疾病或生活事件的精神創伤后[16-17]，输卵管阻塞与子女需求的矛盾导致输卵管阻塞性不孕患者其心理上常出现自卑感、自我歧视等压力。国外相关报道不孕患者的焦虑水平明显高于常模[18]；我国学者调查发现不同医院在就诊不孕患者中，焦虑的发生率低则为8.6%～71.83%之间，焦虑在不孕女性中已经成为一个不可忽视的心理问题[19]。由于结肠灌肠插管较深，操作时间较长等因素导致结肠灌肠会增加患者的生理不适，固可能影响输卵管阻塞性不孕患者的焦虑水平。从表3中可看出两组患者治疗前后焦虑标准分均提高，且差异有统计学意义（P < 0.05），而两组患者治疗后两组焦虑水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05），故推测无论传统保留灌肠还是结肠保留灌肠，均提升输卵管阻塞性不孕患者的焦虑水平，两组患者焦虑水平前后的变化跟灌肠操作本身有关，跟插管深度无关。在观察病例中，少数患者初期有腹痛、轻微腹泻等不良反应，适应后可逐渐缓解，患者依从性较好故推测结肠保留灌肠提升输卵管阻塞性不孕患者的焦虑水平。在观察病例中，少数患者初期有腹痛、轻微腹泻等不良反应，适应后可逐渐缓解，患者依从性较好。

3.3 结肠灌肠可提高输卵管阻塞性不孕患者的输卵管通畅度和受孕率

不孕症女性生育力的评估主要包括卵巢储备功能、输卵管通畅度和子宫内膜容受性，鉴于输卵管性不孕在女性不孕中可占半数，准确评估输卵管结构及功能状态极为重要。输卵管是精子与卵子相遇受精的场所，全长8～14 cm，从内向外分为间质部、峡部、壶腹部和伞端4部分。严重的粘连会增加术后异位妊娠的风险[20]。输卵管功能评价指标的权重分析果显示一级指标中权重最高的是输卵管通畅度[21]，对输卵管性不孕患者，在生殖手术中评价输卵管功能的最重要指标也是输卵管通畅度，输卵管通畅度检查的主要目的是检查输卵管是否通畅，并了解其形态及阻塞部位[22]。

结肠灌肠在患者一年内受孕率高于传统灌肠组，追踪治疗后一年未孕患者，其输卵管通常度亦明显高于传统灌肠组，固推测结肠灌肠相比传统灌肠更有助于输卵管功能的恢复。

综上所述，结肠灌肠可使药液直接接触病灶，使病灶部位药液浓度高，能充分发挥药物的疗效，活血化瘀中医通过肠道的透析治疗，可清除部分炎性分泌物、渗出物等，从而提高输卵管通畅度，有助于输卵管功能恢复，提高妊娠率，疗效可靠，值得推广。

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（收稿日期：2016-10-21 本文编辑：唐芳芳）