LVIS支架置入辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤34例分析

徐广建，吴红星， 刘伟，冯冠军,王东海，杨小朋(石河子大学医学院，新疆石河子8000；新疆维吾尔自治区人民医院；山东大学齐鲁医院)

·临床研究·

LVIS支架置入辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤34例分析

徐广建1，吴红星2， 刘伟2，冯冠军2,王东海3，杨小朋2
(1石河子大学医学院，新疆石河子832000；2新疆维吾尔自治区人民医院；3山东大学齐鲁医院)

目的 探讨LVIS支架置入辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的有效性与安全性。方法 采用LVIS支架置入辅助弹簧圈栓塞治疗32例颅内动脉瘤患者。结果 本组患者共有41个颅内动脉瘤，其中34个动脉瘤运用38个LVIS支架辅助弹簧圈栓塞进行治疗。术中支架均完全释放，术后即刻造影示完全栓塞24个(70.6%),近全栓塞7个(20.6%)，部分栓塞3个(8.8%)。术后经3个月～1年随访，完全栓塞率81.3%，复发率9.4%，疗效良好者(GOS评分4～5分)28例，良好率87.5%。术中及术后随访时未见支架内血栓形成、支架释放处内膜过度增生及出血发生。结论 LVIS支架置入辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤安全有效。

颅内动脉瘤；LVIS支架置入术；有效性；安全性

颅内动脉瘤的介入治疗最初主要通过运用弹簧圈对囊腔进行物理填塞，由于在瘤径处缺乏有效支撑，弹簧圈易疝入载瘤动脉，引起载瘤动脉远端供血区神经功能缺失，严重影响患者临床预后[1]。颅内血管支架通过在瘤径处发挥机械阻挡作用有效阻止弹簧圈的逃逸,提高手术成功率[2]。LVIS支架是新一代颅内专用编织式支架，具有多种优势,我们于2014年9月～2015年12月间采用LVIS支架置入辅助弹簧圈栓塞治疗32例颅内动脉瘤患者(34个动脉瘤)，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男8例、女24例，年龄30～79岁、平均52岁。单发24例，多发8例，共有41个动脉瘤，我们仅对其中34个具有较高破裂风险和已破裂的动脉瘤进行介入手术治疗。动脉瘤未破裂患者10例，均为体检或因其他疾病在医院完善相关检查时偶然发现。动脉瘤已破裂患者(伴有蛛网膜下腔出血)22例，Hunt-Hess分级Ⅰ级6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级1例，Ⅳ级3例，以剧烈头痛、呕吐、脑神经症状、意识障碍、癫痫等为主要表现。动脉瘤类型：夹层动脉瘤5例，囊状动脉瘤29例。

1.2 LVIS支架置入和弹簧圈栓塞方法 在全麻下行颅内动脉瘤介入手术。未破裂动脉瘤患者术前3 d每日口服阿司匹林肠溶片100 mg、硫酸氢氯吡格雷75 mg；已破裂颅内动脉瘤患者术前2～3 h给予负荷量阿司匹林肠溶片200 mg、硫酸氢氯吡格雷300 mg。术中均经静脉给予全量肝素抗凝。常规股动脉穿刺留置6 F动脉鞘，6 F导引导管接双“Y”阀通过6 F动脉鞘在超滑泥鳅导丝导引下置入目标动脉进行脑动脉造影(先行责任侧脑动脉造影)，脑动脉造影明确后行3D-DSA成像，选取合适工作角度并使用测量软件记录动脉瘤囊径、瘤径及载瘤动脉近端与远端直径，为支架的正确选择提供依据(一般要求完全释放支架后支架两端各超过动脉瘤瘤径边缘7 mm)，另外根据载瘤动脉与瘤径的角度关系对栓塞微导管塑形。随后运用Traxcess14微导丝引导Headway 21支架微导管至载瘤动脉远端，在由Traxcess14微导丝引导栓塞微导管Headway17进入动脉瘤瘤腔，部分填塞动脉瘤后半释放支架覆盖大部分瘤径后继续行动脉瘤栓塞，尽可能使动脉瘤达到完全栓塞，随后完全释放支架。最后再次行脑动脉造影明确载瘤动脉通畅后撤出各级导管系统。术后6周内每日口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg，术后6个月内每日口服阿司匹林肠溶片100 mg。

1.3 随访及疗效评价方法 术后即刻脑动脉造影时根据Raymond分级标准评价动脉瘤栓塞程度，分为完全栓塞、近全栓塞和部分栓塞，完全栓塞和近全栓塞为有效栓塞。术后随访3个月～1年，依据GOS预后评分标准对患者的临床疗效进行评价，1分为患者死亡；2分为患者处于植物生存状态，对外界刺激无反应，不能与之发生互动；3分为患者重度残疾，能遵嘱，但不能自理生活；4分为患者轻度残疾，能自理生活，但不能回到工作岗位；5分为患者预后良好，能够自理生活和正常工作。GOS预后评分4～5分为疗效良好。

2 结果

41个动脉瘤中有34个动脉瘤运用38个LVIS支架辅助弹簧圈栓塞进行治疗，其中有5例夹层动脉瘤，其余为囊状动脉瘤。前循环动脉瘤29个(颈内动脉动脉瘤19个，后交通动脉瘤9个，前交通动脉瘤1个)，后循环动脉瘤5个(椎动脉动脉瘤4个，基底动脉尖动脉瘤1个)，34个动脉瘤中运用单支架辅助弹簧圈栓塞治疗的30个，运用双支架辅助弹簧圈栓塞治疗的4个。术中支架均完全释放，术后即刻造影示完全栓塞24个(70.6%),近全栓塞7个(20.6%)，部分栓塞3个(8.8%)。1例患者术后处于昏迷状态合并肺部感染，家属放弃治疗后死亡。1例患者术后2 h发生脑出血，死亡。其余30例颅内动脉瘤术后随访3个月～1年，术后即刻造影完全栓塞的动脉瘤在随访时未见复发，术中即刻造影近全栓塞的颅内动脉瘤中4个转变为完全栓塞，部分栓塞的3个动脉瘤复发，完全栓塞率81.3%，复发率9.4%。术中及术后随访时未见支架内血栓形成、支架释放处内膜过度增生及出血发生。GOS评分标准评估临床疗效，疗效良好28例，良好率87.5%。

3 讨论

颅内血管支架用于治疗颅内宽颈动脉瘤通过在瘤径处发挥机械阻挡作用有效阻止弹簧圈的逃逸，提高手术的安全性，尤其是对于宽径动脉瘤而言，显著降低了颅内动脉瘤介入治疗后的复发率[2]。另外支架的血流导向作用及促进载瘤动脉内膜增生的作用有助于载瘤动脉的重建[3]。为了支架能够更好的发挥以上作用，理想的支架在具有高金属覆盖率、良好的径向支撑力的同时兼有良好的顺应性及支架的整体可视性。LVIS支架正是在这一理念的推动下由Microvention公司近年推出的新一代颅内专用密网编织式支架。本组患者术中即刻造影示完全栓塞24个(70.6%),近全栓塞7个(20.6%)，部分栓塞3个(8.8%)。文献报道完全栓塞和近全栓塞术后再出血率为0.8 %(2/254)，而部分栓塞的患者术后再出血率高达24.5%(12/90) ，因此完全栓塞和近全栓塞为有效栓塞[3]，本组的有效栓塞率为91.2%。LVIS支架术后即刻完全栓塞率为17%～85%[5～9]，即刻全栓率的波动可能与术者的治疗策略有关。本组在栓塞过程中尽可能对动脉瘤进行完全栓塞，即刻全栓率低于85%的原因考虑为本组中含有夹层动脉瘤及血泡样动脉瘤有关。

作为密网编织支架，LVIS支架正常状态下的金属覆盖率为23%，通过运用推拉释放技术可提高局部金属覆盖率至35%[10]，远高于Enterprise支架(10%)、Neuroform 支架(10%)、Solitaire支架(6%)[11],其所具有的血流导向作用及促进内膜增生覆盖瘤径的生物学作用均得到了加强[5]。本组患者在随访过程中有4例由近全栓塞转变为完全栓塞，随访全栓率提高至81.3%,而在另外两项研究中术后随访时的完全栓塞率较术后即刻均具有较大提升[5，6]，因此要重视LVIS支架在栓塞术后所发挥的持续生物学效应及血流导向作用。另外本组在随访过程中有2个动脉瘤复发，复发率为9.4%，高于相关研究报道的2.8%[8]，考虑为本组中部分动脉瘤形态复杂(夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤、巨大动脉瘤)，介入行血管重建治疗后再次复发率高有关。

有关文献报道[8]LVIS支架置入辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤时血栓及出血性事件的发生率分别为8.7%(8/92)、2.2%(2/92),本组中支架100%释放到位，无血栓及出血事件发生,考虑为本组病例数较少所致，另外要注意的是在运用推拉释放技术时一定要在支架远端充分打开并提供足够支撑时在对支架进行推挤，否则容易造成支架移位，导致内膜损伤增加出血及血栓发生率。支架释放后打开不完全或支架贴壁不良导致载瘤动脉内膜与支架形成腔隙，是引起血栓形成后内膜过度增生的主要因素[16]。本组患者治疗过程中有一例患者在支架释放后出现弹簧圈疝出被压迫在血管内壁与支架之间，考虑为支架贴壁不良引起，术后3个月复查示未见狭窄及疝出弹簧圈移位。有关文献报道LVIS支架术中的不完全打开率为9.0%，可通过支架的回收再释放、支架微导管的“按摩”或在支架未完全打开处进行球囊扩张来实现支架的完全打开及充分贴壁[17]。

LVIS支架作为新一代编织支架，其用于颅内动脉瘤的介入治疗是安全有效的，通过发挥多种作用可提高颅内动脉瘤的有效栓塞率并改善术后随访结果。本研究样本容量较少且随访时间短，其长期有效性仍需进一步观察。另外对于颅内复杂动脉瘤(血泡样、巨大、夹层、梭形)，多LVIS支架辅助栓塞介入治疗已成为一种新的选择，但目前尚缺乏其有效性相关研究，是我们下一步需研究的方向。

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