支气管动脉栓塞术治疗咯血疗效观察(附125例报告)

王传卓，刘兆玉

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004)

支气管动脉栓塞术治疗咯血疗效观察(附125例报告)

王传卓，刘兆玉

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004)

目的观察支气管动脉栓塞术治疗咯血的疗效。方法采用支气管动脉栓塞术治疗咯血125例，其中支气管扩张62例、肺结核42例、肺癌10例、肺血管畸形3例、隐源性出血3例、尘肺2例、肺曲霉菌感染2例、医源性损伤1例。结果共栓塞靶血管345支，其中支气管动脉192支，非支气管动脉153支。120例(96%)患者在术后24 h内止血，5例咯血症状没有得到有效控制。120例术后24 h内止血的患者随访2个月～5年，其中26例出现咯血复发，其中支气管扩张8例、肺结核12例、肺癌2例、肺血管畸形1例、隐源性咯血1例、肺曲霉菌感染2例；其中18例再次行支气管动脉栓塞术止血，7例早期复发者主要由于非支气管动脉漏栓所致，11例中晚期复发者主要由于栓塞的血管再通及非支气管动脉系统血运重建所致。随访过程中未发现严重并发症。结论支气管动脉栓塞术治疗咯血安全有效。

咯血；支气管动脉栓塞术；侧支循环

咯血是呼吸系统常见的急症。一次性咯血200 mL以上即有窒息风险，相比血液的丢失而言，窒息所带来的后果更加严重[1]。内科保守治疗大咯血的病死率在50%以上；很多患者由于急性低氧血症、慢性肺脏疾病及病变范围广而不适合外科手术[2]。随着介入诊疗技术的发展，支气管动脉栓塞术(BAE)开始被用于治疗咯血[3,4]，但相关文献病例数目均较少。2012年6月～2017年6月，我们共采用支气管动脉栓塞术治疗咯血患者125例，现报告其疗效、安全性并总结治疗经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男94例，女31例，年龄9～80岁，中位年龄45.7岁。符合以下标准其中之一：①符合大咯血诊断标准(一次咯血量超过500 mL或一次咯血量超过300 mL，且伴由呼吸道阻塞、血流动力学不稳定)；②一次咯血量在200 mL以上、存在窒息风险；③咯血7 d以上且日咯血量超过100 mL,内科保守治疗难以控制。原发疾病包括支气管扩张62例、肺结核42例、肺癌10例、肺血管畸形3例、隐源性出血3例、尘肺2例、肺曲霉菌感染2例、医源性损伤1例(气管镜下肿物活检所致)。患者病程1 d～20余年不等，本次就诊日咯血量100～1 500 mL，患者术前均行肺CT检查以明确出血原因及病变部位，其中35例行CTA检查。

1.2 支气管动脉栓塞手术方法 采用Seldinger法穿刺右股动脉，留置5 F动脉鞘，使用5 F猪尾导管行胸主动脉造影，寻找病变血管及其开口位置，使用RLG或Cobra导管于气管分叉水平上下寻找支气管动脉开口、造影。目标血管失去正常血管形态，表现为网状增多、增粗、迂曲、支气管动脉-肺动、静脉分流、造影剂直接外溢或病变区染色加深等征象者视为病变血管，对其进行栓塞。如病变血管较细、迂曲，常规导管无法进入时，使用微导管。常规造影未发现病变血管时，行升主动脉及双侧锁骨下动脉造影。如造影检查未发现异常血管，可对可疑供血的支气管动脉进行栓塞。

明确病变血管后，需仔细辨认是否存在脊髓动脉、肋间后动脉等与之共干，一旦发现脊髓动脉共干情况，必须将导管跨越其远端1 cm以上。如使用微导管也无法跨越，则放弃此病变血管栓塞；如发现肋间后动脉等血管与支气管动脉共干时，尽量将导管跨越正常血管后栓塞。将导管送至靶血管后，根据靶血管粗细，采用直径为300～700 μm的明胶海绵颗粒、PVA颗粒或Embosphere微球进行栓塞，将栓塞材料与对比剂制成混悬液，透视下缓慢注入至靶血管，直致血流减慢、末梢不显示、保留少许主干时完成此血管栓塞；栓塞过程中一旦出现反流，立即停止栓塞剂注入。对于靶血管增粗明显或存在较大支气管动脉-肺动、静脉瘘者，可使用明胶海绵条或钢圈栓塞主干。靶血管栓塞后均行DSA造影证实达到栓塞目的时结束治疗，拔出导管及动脉鞘，穿刺点压破止血，注意足背动脉搏动情况。

2 结果

125例患者共栓塞靶血管345支，其中支气管动脉192支；非支气管动脉153支，其中肋间动脉88支，膈下动脉20支，胸廓内动脉22支，胸廓外动脉6支，甲状颈干7支，胃左动脉6支，其他4支。120例(96%)患者在术后24 h内止血。5例患者咯血症状没有得到有效控制，其中2例由于导管尖无法稳定地嵌入病变处支气管动脉未行栓塞；1例因造影时发现脊髓动脉与病变支气管动脉共干，使用微导管仍无法有效避开脊髓动脉，未行栓塞；1例肺癌大咯血患者及1例肺结核并发食管-气管瘘患者均在术后24 h内死亡。

120例术后24 h内止血患者随访2个月～5年。26例(21.7%)出现咯血复发，其中1月内复发9例(34.6%)，1～3月复发5例(19.2%)，3～12月复发6例(23.1%)，1～5年复发6例(23.1%)。26例复发患者中，支气管扩张8例(12.9%)，肺结核12例(28.6%)，肺癌2例(20%)，肺血管畸形1例(33.3%)，隐源性咯血1例(33.3%)，肺曲霉菌感染2例(100%)。26例复发患者中，18例再次行支气管动脉栓塞术止血，其中13例重复栓塞1次，3例重复栓塞2次，2例重复栓塞3次。其中早期复发(支气管动脉栓塞术后1个月内)7例，共栓塞支气管动脉3支、非支气管动脉15支(2支为首次栓塞后再通)；中晚期复发(支气管动脉栓塞术后1个月以后)11例，共栓塞支气管动脉10支(6支为首次栓塞后再通)、非支气管动脉23支(7支为首次栓塞后再通)。另8例复发患者，2例行外科手术(1例肺结核，1例支气管扩张)治疗，2例肺癌咯血复发死亡，4例拒绝进一步介入或外科手术治疗仅行保守治疗。随访过程中36例出现胸、肩部疼痛，均可忍受、逐渐缓解；1例术后第2天出现下肢肌力减退，行胸腰椎MR检查脊髓信号未见确切异常，给予甘露醇脱水、营养神经治疗3 d后肌力恢复。

3 讨论

咯血是指喉部、气管、支气管及肺实质出血，血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。咯血可分痰中带血、少量咯血(日咯血量<100 mL)、中等量咯血(日咯血量100～500 mL)和大咯血(日咯血量>500 mL)[5]。不同咯血量患者的治疗原则目前临床尚未达成一致。多数学者认为所有大咯血患者、可疑影响肺通气(即存在窒息风险)的任何咯血量患者及中等量咯血内科保守治疗无效患者可行支气管动脉栓塞术止血治疗；对于少量咯血患者，内科保守治疗多能到达到有效缓解。相对于止血、挽救生命而言，大咯血患者的介入治疗无绝对手术禁忌证，出血倾向、重要脏器功能衰竭、全身情况较差等均视为相对禁忌证。对于存在窒息风险的大咯血患者，保守治疗病死率可达50%～85%[6]。

咯血患者的出血血管可来自体循环系统和(或)肺动脉系统，95%的咯血出血来自体循环系统。引起咯血最常见的血管为支气管动脉，起源及数目存在较多变异，约70%的患者起源于胸5、6椎体水平的降主动脉，右侧1支居多，左侧多为1～2，少数为左右支气管动脉共干[7]；10%起源于胸5、6椎体水平以外的胸主动脉或主动脉弓；其余的20%来源于胸廓内动脉、锁骨下动脉、膈下动脉、甲状颈干等[8]。本研究125例咯血患者共栓塞靶血管345支，其中支气管动脉192支、非支气管动脉153支，可见体循环非支气管动脉引起的咯血也占有相当比例，以肋间动脉、胸廓内动脉和膈下动脉最为常见。故尽可能全面地找出病变血管，是支气管动脉栓塞术成功的前提条件。

咯血复发原因较多，复发时间不同，原因多不相同[9]。早期复发患者多由于出血动脉漏栓而复发，中晚期复发多由于栓塞血管再通、新的侧支循环生成或其他来源的动脉出血导致。本研究7例早期复发并行支气管动脉栓塞术治疗的患者，栓塞支气管动脉3支、非支气管动脉15支(2支为首次栓塞后再通)，即咯血复发主要由于非支气管动脉漏栓所致。11例中晚期复发患者共栓塞支气管动脉10支(6支为首次栓塞后再通)、非支气管动脉23支(7支为首次栓塞后再通)，即咯血复发主要由于之前栓塞的血管再通及非支气管动脉系统血运重建所致[10]。对咯血复发患者原发病统计后发现，2例曲霉菌感染患者均有咯血复发，相关文献也报道曲霉菌感染与咯血复发存在直接关联。本研究肺结核患者咯血复发率高于肺癌和支气管扩张患者，可能与肺结核患者病程较长，异常的侧支血管丰富有关，尤其伴有毁损肺患者，很难将所有病变血管栓塞完全[11,12]。

栓塞颗粒大小的选择方面，推荐使用直径>325 μm的颗粒，避免支气管-肺动脉分流及神经末梢损伤。对于栓塞材料种类，应尽量选择既能栓塞末梢细小血管又能永久性栓塞的材料，避免咯血复发[13]。明胶海绵是早期治疗咯血最主要的栓塞剂，可达到即刻止血目的，但明胶海绵是一种中期栓塞材料，栓塞后2周左右可被吸收，易导致血管再通、咯血复发，远期止血效果欠佳。PVA颗粒和Embosphere微球均是永久栓塞剂，临床中具备更好的栓塞止血效果。区别在于PVA颗粒外形粗糙，易堵塞微导管；Embosphere微球是球形结构、大小均匀，不易堵塞微导管，更容易进入末梢血管达到久性栓塞目的[14]。弹簧圈作为一种永久栓塞材料，只能栓塞病变血管主干，容易形成侧支循环，难以实现彻底止血，因此弹簧圈需要与栓塞末梢血管的颗粒配合使用达到止血目的。

支气管动脉栓塞术并发症主要是栓塞后疼痛，最严重的并发症是脊髓动脉栓塞[15]，确切造影认清脊髓动脉，透视下缓慢注射栓塞剂避免反流，加之微导管的使用可避免严重并发症出现。本研究36例出现胸、肩部疼痛等栓塞综合征，1例术后第2天出现下肢肌力减退，胸腰椎MR检查脊髓信号未见异常，对症治疗3天后症状消失。

综上所述，支气管动脉栓塞术是治疗咯血的一种安全、有效的微创治疗手段，病变血管漏栓、栓塞后血管再通及侧支循环生成是术后复发的主要原因，术中仔细寻找出血动脉、合理使用栓塞剂是确保栓塞止血成功的关键。

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刘兆玉(E-mail: liuzy@sj-hospital.org)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.026

R441.7

B

1002-266X(2017)40-0079-03

2017-09-19)