Dandy氏手术治疗带状疱疹后三叉神经痛疗效分析

王东振，史立信，胡福广，张文超，王传海

·短篇论著·

Dandy氏手术治疗带状疱疹后三叉神经痛疗效分析

王东振1a，史立信2，胡福广3，张文超1b，王传海1b

疱疹；带状/并发症；Dandy氏手术；三叉神经痛/病因学；疗效

带状疱疹后神经痛是指发生带状疱疹后病灶相应区域出现的一种持续疼痛或疱疹愈合后残留顽固性疼痛，是一种典型的神经病理性疼痛疾病[1]。以老年人为主，女性多于男性[2]，各种常规方法疗效不明显[3]，特别是头面部感染带状疱疹后遗留的三叉神经痛。我院神经外科2012年1月至2015年3月收治带状疱疹后三叉神经痛患者3例，采用经乙状窦后入路三叉神经感觉根部分选择性切断术（即Dandy氏手术）治疗，效果良好，报道如下。

病例1 男，58岁，主因“面部感染带状疱疹后1年，右侧面部刀割样剧痛5个月”于2012年3月12日收住院。患者于2011年3月面部感染带状疱疹，在当地卫生院给予聚肌胞注射液 2 mg 肌注，隔日1 次，口服复合维生素 B、腺苷 B12，局部涂抹阿昔洛韦软膏，静脉使用神经营养药等治疗；治疗 7 d 后好转。5个月前开始出现右侧面部刀割样疼痛，累及唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤，洗脸、进食、讲话时加重，严重影响生活、工作。我院神经内科诊断为：带状疱疹后三叉神经痛。给予口服卡马西平、芬必得、盐酸曲马多治疗，但效果不佳。后经会诊转入神经外科，CT检查可除外桥小脑角占位性病变。经积极术前准备后，在全麻下经乙状窦后入路后颅窝开颅探查术，术中游离三叉神经的REZ段蛛网膜，未发现三叉神经各分支被微血管明显的机械性压迫、牵拉或接触。用纤维剪刀将三叉神经感觉根出脑桥处远侧约 0.4 cm 无血管处切断 1/2，电凝止血，关颅。术后患者疼痛完全缓解，但遗留右侧面颊部位麻木，可忍受。好转出院。1年后随访，右侧面颊部位麻木较前明显缓解，恢复正常生活、工作。

病例2 女，79岁，主因“面部感染带状疱疹后2年，左侧面部烧灼样剧痛10个月，加重2月”于2014年7月22日收住院。2012年7月，患者面部、腰部感染带状疱疹，在当地医院给予阿昔洛韦膏局部外用，口服B族维生素、静脉用阿昔洛韦、神经营养药物（具体药名、药量不详）等治疗，治疗 12 d 后好转。10个月前开始出现面部烧灼样剧痛，累及左侧眶下皮肤以下面部，咀嚼、打喷嚏时加重，影响正常生活、休息。近2月上述症状呈进行性加重，在我院疼痛科诊断为：带状疱疹后三叉神经痛。先后给予口服卡马西平 0.1 g，tid；普瑞巴林胶囊 0.15 g，bid；盐酸曲马多 0.1 g，肌注，bid；但效果不佳。后用 1%利多卡因8 mL行患侧星状神经节阻滞，效果仍不理想。经会诊后转入神经外科，经CT检查可除外桥小脑角占位性病变。积极术前准备后，在全麻下经乙状窦后入路后颅窝开颅探查术，术中游离三叉神经的REZ段蛛网膜，未发现三叉神经各分支被微血管明显的机械性压迫、牵拉或接触。用纤维剪刀将三叉神经感觉根出脑桥处远侧约 0.5 cm 无血管处切断1/2，电凝止血，关颅。术后患者疼痛完全缓解，左侧面颊部位麻木，可耐受。术后48 h逐渐出现左侧上、下唇及口角疱疹，并伴有痛疼。诊断：Dandy氏手术后带状疱疹复发，给予阿昔洛韦霜局部外用；复合维生素 B 2 片，tid；伐昔洛韦 0.3 g，bid，饭前空腹服用；干扰素（interferon）100 万 U，每日 1 次，肌内注射；发烧予以对症治疗。治疗 16 d 后痊愈出院。6 个月后随访，左侧面颊部位麻木缓解，恢复正常生活。

病例3 女，82岁，主因“右侧面部针刺样疼痛8个月，进行性加重50余天”于2013年12月19日收住院。患者于8个月前出现右侧面部针刺样疼痛、间断发作，每次约持续 5 min 左右，可耐受，受累范围舌、下唇、颊及颏部皮肤。近50 d 呈进行性加重，发作频率增加，多在洗脸、进食、受凉时诱发，1天约3～4 次，持续时间增长，每次约 10 min。严重影响正常生活。在当地卫生院诊断“三叉神经痛”，给予口服卡马西平、普瑞巴林胶囊、盐酸曲马多治疗，但效果不佳。后就诊我院神经外科诊断为：原发性三叉神经痛。经CT检查可除外桥小脑角占位性病变，积极术前准备后，在全麻下经乙状窦后入路后颅窝开颅探查术，术中游离三叉神经的REZ段蛛网膜，未发现三叉神经各分支被微血管明显的机械性压迫、牵拉或接触。用纤维剪刀将三叉神经感觉根出脑桥处远侧约 0.4 cm 无血管处切断 1/2，有“涩、韧”的感觉，彻底止血，关颅。术后患者疼痛较前好转，面颊部位麻木，须服用芬必得胶囊 0.3 g，早、晚各 1 次，才能缓解。72 h后逐渐出现右侧上、下唇及口角疱疹，并伴有痛疼、发烧，体温37～39 ℃。追问病史，患者13年前曾“面部感染带状疱疹”，当地医院治疗后痊愈。修正诊断：①带状疱疹后三叉神经痛；②三叉神经痛Dandy氏手术后带状疱疹复发。治疗方案同病例 2，治疗 16 d 后逐渐好转出院。3 月后随访，右侧面颊部位仍有疼痛、麻木，可耐受，但已停药物治疗。1年后随访，右侧面颊部位疼痛、麻木明显好转，恢复正常生活。

带状疱疹感染在正常人群中的发病率约为 1.4‰～4.8‰，岳海龙等[4]报道带状疱疹患者并发带状疱疹后遗留神经痛发病率约为 10%[4]。带状疱疹主要由于水痘－带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染致使的 1 种病毒性皮肤病[5]，VZV 为直径150～200 nm 的 20面体的病毒粒子，双链 DNA 结构，与疱疹病毒（Herpesviruses，HSV）有较多的同源性，同属疱疹病毒。此病毒的主要特征具有亲神经性，顽固性剧烈疼痛是本病最主要的临床特征。

带状疱疹后遗留神经痛的发病机制：①人体感染VZV后，病毒会长期潜伏于脊髓神经后根神经节或三叉神经节内的感觉神经元内，机体一旦受到恶性肿瘤、精神创伤刺激、急、慢性传染病后体质虚弱、疲劳等诱发因素后，导致机体抵抗力减弱、免疫功能下降，潜伏的病毒被激活，顺着感觉神经的轴索下行增殖，使受累神经节出现炎症、出血、坏死、脱髓鞘及局部急、慢性炎症等形态改变。有些患者疱疹消退后，被病毒侵犯的相应部位仍遗留神经痛，经久不愈，难以耐受[6,7]；②带状疱疹患者的外周神经受损时，在体内的神经生长因子升高，促使其受损的神经末端长出新芽，且此神经电的活动活跃，降低了其外周神经伤害性感受器的阈值，易造成触觉发生异常性疼痛[8]；③患者机体电生理的改变。神经冲动出现异位传导：药物、物理等治疗后，因带状疱疹病毒受损的神经纤维修复、再生，易发生增生、粘连、变性，压迫正常的三叉神经滋养血管或邻近血管，使三叉神经感觉根血供减少，神经髓鞘代谢紊乱、崩解，传出纤维与疼痛传入纤维发生“短路”，使带状疱疹消退后三叉神经疼痛仍持续发作。Na+、Ca2+通道出现异常表达。④患者可出现特异性的脊髓后角萎 缩[9]；⑤患者发病受其精神因素的影响，有一定的相关性[10]；⑥发病与患者自身的免疫功能降低有关，此类患者体内的T淋巴细胞亚群 CD4+、CD4+/CD8+的水平明显降低[11]。

老年患者免疫功能随年龄增长逐渐衰减，病毒感染容易扩散，造成神经功能受损，且三叉神经较脊神经更易罹患；同时，60岁以上老年人神经系统损伤的修复能力较年轻人差，并发带状疱疹后遗留神经痛更为常见，约占总发病人数的75%左右。研究发现：年龄≥50岁、女性、急性期重度疼痛3个因素为影响带状疱疹后遗留神经疼痛的独立危险因素，应引起足够重视[12]。

本病应注意与原发性三叉神经痛、额窦炎或上窦炎、颞下颌关节功能紊乱、舌咽神经痛、牙痛等进行鉴别[13]，鉴别要点是三叉神经痛发病前有无头面部带状疱疹病毒感染史。Dandy氏手术创伤后，患侧面部肌肉失去三叉神经分支支配、失神经营养及不可逆性失神经损害，加上三叉神经抵抗力下降，潜藏在三叉神经半月节的单纯疱疹病毒（HSV）或VZV容易被诱导、激活，尤其是在高危人群中更容易生长繁殖，继而沿该神经所支配的周围神经波及到相应的皮肤，从而出现口角、唇周疱疹复发[14]，如病例2。有些诊断为原发性三叉神经痛在微血管减压术后会出现唇周、口角疱疹，文献报道发病率约为 1.69%（9/532）[15]，往往是询问病史不细，漏掉头面部带状疱疹病毒感染病史，误诊为原发性三叉神经痛，术中探查时责任血管不明确，原则上此时应直接行Dandy氏手术以确保术后止痛效果，如病例3。但也并非所有带状疱疹后三叉神经痛患者进行Dandy氏手术后一定会出现口角、唇周疱疹复发。身体健康、抵抗力强，免疫功能健全的患者可不发病，如病例1。

带状疱疹后三叉神经痛经长期药物治疗、三叉神经分支阻滞及手术治疗（包括射频热凝、微血管减压及 Frazier氏手术等）效果不佳的首选三叉神经感觉根部分切断术（即Dandy氏手术）治疗。由于Dandy氏手术切断的是三叉神经的节后纤维，中枢段退变后神经不会再生，所以术后复发率很低。同时该手术保留了运动根和感觉根第一支，所以眼部感觉正常，角膜反射存在，不会出现结膜炎等。对于老年、一般状况较差、不愿意接受开颅手术的患者，可考虑行经皮三叉神经节微球囊压迫术、立体定向伽玛刀放射治疗[16,17]。

Dandy氏手术注意事项：①带状疱疹后三叉神经痛病程特别长者，其神经损害已由三叉神经分支逐渐向颅内三叉神经主干侵润、发展，术中切断三叉神经感觉根部分时有“涩、韧”的感觉，像切割甘蔗一样，病理切片可见三叉神经感觉根髓鞘显著肿胀、增厚、变粗、轴突不规则和节段性脱髓鞘退行性改变[18]。此种患者术后止痛效果往往较差，如病例3；②对于顽固性三叉神经痛患者，术中探查未发现三叉神经各分支被微血管明显的机械性压迫、牵拉或接触，即责任血管不明确者，没必要在该区进行过多的分离和暴露，勉强行微血管减压术，可能引起不必要的损伤。原则上此时宜直接行Dandy氏手术，以确保手术效果；③术前与患者及（和）家属进行有效沟通，患者必须有彻底解除疼痛的强烈要求，能够接受术后感觉根切断后支配区域的面部严重的麻木感，但这种感觉较原来药物治疗无效难以忍受的剧痛,患者是能够接受的。虽然患者咀嚼功能不受影响，但因本体感觉缺失会造成咀嚼后食物滞留颊部。

带状疱疹后遗留神经痛患者往往同时具有广泛的外周神经纤维及中枢神经系统病变，因此进行神经营养药物的系统治疗是治疗的重点。为避免带状疱疹后三叉神经痛患者进行Dandy氏手术后出现唇周、口角疱疹，必须做到：①确诊患者若行Dandy氏手术治疗，应在术前常规进行抗病毒治疗1周，有效预防术中、术后带状疱疹病毒被诱导、激活，造成疱疹复发；②术中尽量减少对神经的刺激及损伤，娴熟的手术技巧、镜下精细操作是关键因素。一旦Dandy氏手术后出现唇周、口角疱疹，经规范抗病毒、神经营养、局部用药等治疗及良好的护理，治疗效果较好，很少出现不良后遗症。

[1]Abbas AR,Mannan UA,Dessouky S.Effect of recycled asphalt did shingles on physical and chemical properties of virgin asphalt binders[J]. Constr Build Mater,2013,45:162-172.

[2] 王秋石,崔文瑶,姜艳华,等.带状疱疹并发神经痛患者危险因素的相关研究[J].现代生物医学进展,2013,13:3079-3081,3055.

[3]Hassan MM,Lodge A,Mohammad LN,et al.Vari ability and characteristics of recycled asphalt shingles sampled from different sources[J].J Mater Civil Engi,2014,26:748-754.

[4] 岳海龙,王丽昆,毕廷民,等.神经阻滞与窄谱中波紫外线治疗带状疱疹神经痛的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17:92-93.

[5] 张建萍.更昔洛韦联合六神丸治疗带状疱疹神经痛疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17:125-126.

[6]Dobrev HP,Atanassova PA,Sirakov VN,et al.Acase of rheumatoid arthritis presenting with postherpetic neuralgia and abdominal-wall pseudohernia[J].Rheumatol Int,2012,32:1775-1777.

[7] 李雪薇,杨运宽,张红星,等.带状疱疹后遗留神经痛危险因素Logistic回归分析[J].世界中西医结合杂志,2013,8:1127-1129,1141.

[8] 史睿亭,徐泽华,贾淑贤.浅析带状疱疹后遗神经痛的发病机制[J].当代医药论丛,2015,13:171-175.

[9] 张鸿斌.针灸疗法结合穴位注射药物疗法治疗带状疱疹后遗留神经痛的体会[J].内蒙古中医药,2014,5:42-43.

[10] 杨梅,吴艳霞,章绍清,等.带状疱疹后遗留神经痛及其预防[J].铜陵职业技术学院学报,2012,3:11-12.

[11] 刘军超,谢平,陈付强,等.神经阻滞治疗老年带状疱疹后遗留神经痛及其对免疫功能的影响[J].中国疼痛医学杂志,2012,18:698-700.

[12] 胡于良.带状疱疹后遗留神经痛的相关危险因素分析[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18:20-22.

[13] 吴川杰,陈晨,谢南昌,等.经典三叉神经痛研究进展[J].神经损伤与功能重建,2015,10:48-150.

[14]Jo KW,Kong DS,Hong KS,et al.Long-term prognostic factors for microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].J Clin Neurosci, 2013,20:440-445.

[15] 陈蕾,郑美娣,方碧兰,等.微血管减压术治疗颅神经疾病的护理体会（附827 例报告）[J].护理与康复,2015,14:938-940.

[16]姚文林,孙定文,杨明楚,等.基层医院开展经皮微球囊压迫治疗三叉神经痛的疗效观察[J].神经损伤与功能重建,2014,9:453-454.

[17]朱利峰,王宏伟.伽玛刀治疗原发性三叉神经痛126 例[J].神经损伤与功能重建,2015,10:452-453.

[18]刘国伟,王宜花.带状疱疹后三叉神经痛临床及病理分析[J].中国疼痛医学杂志,2001,7:133-135.

（本文编辑：唐颖馨）

R741；R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.033

1.河北省清河县人民医院 a.骨外科 b.神经外科河北 054800 2.河北省清河县中医院外科河北 054800 3.河北医科大学第二医院神经外科河北 054800

2016-11-23

史立信wbslx8099@163. com