医学院校开展死亡教育模式初探

黄丽群，倪 娜，张 黎，张 恩，马艳艳

医学院校开展死亡教育模式初探

黄丽群，倪 娜，张 黎，张 恩，马艳艳

[目的]为医学生开展死亡教育探寻一条切实可行的教育模式。[方法]对某高校2014级护理本科4个班分别开展了教师讲授、影视欣赏、推荐阅读、死亡体验活动4种死亡教育方式，并对干预前后学生死亡态度变化进行分析。[结果]4组护生死亡逃避均显著减轻(讲授组P<0.05，影视组、阅读组、活动组P<0.01)；讲授组和影视组护生死亡恐惧显著减轻(P<0.01)；讲授组护生的中性死亡接受得到明显增强(P<0.05)。 [结论]对死亡教育课程进行整合和再设计，初步形成了“四阶梯”死亡教育的新模式。

医学生；死亡教育；教育模式；死亡态度

死亡教育旨在帮助人们树立科学、健康的死亡观，客观面对和理性接受死亡，珍惜生命[1]。慢性病的增多，老龄化的到来等客观形势要求人们不断提高对死亡的认知以适应社会的需求[2]。在2015年9月举行

的全国临终关怀高峰论坛会议上，黄天中博士指出：大陆地区死亡教育的滞后成了制约临终关怀事业发展的重要因素。由于死亡教育的缺失，医护人员大都缺乏对死亡事件的应对能力，他们急需通过死亡教育来提高自己生命品质的同时更好地开展临终关怀服务[3-4]。有研究者提出，我国的死亡教育应从医学院校开始，进而逐渐辐射全社会[2]。死亡态度的形成和培养是一个长期的过程，我国目前既缺乏开展死亡教育的师资队伍也没有现成的模式可以套用，为医学院校中开展死亡教育探寻一条行之有效的教育模式是当务之急[5-6]。

有调查表明，经过医学专业课程的学习和临床实习以后，实习生表现出更加强烈的死亡恐惧和更加明显的逃离导向死亡接受[7]。因此，通过死亡教育引导护生正视死亡的客观存在，减轻对死亡的恐惧，促进护生拥有中性死亡接受态度成为医学院校开展死亡教育的主要目的。死亡教育要达到理想效果，授课方式和内容的选择必须符合干预对象的需求[8]。在前期研究中发现，教师讲授、影视欣赏、推荐阅读、死亡体验活动这4种教学方式学生认可度较高[7]。本研究选择以上4种教育方式对某医学院校2014级4个护理本科班共计205名护生进行为期2个月，共计32学时的死亡教育，并在教育前后分别进行死亡态度调查和比较，剔除无效的教育方式，对有效的几种教育方式进行整合和课程设计，初步形成医学院校开展死亡教育的基本模式，并在后续的研究中不断完善和推广。

1 对象与方法

1.1 研究对象 陕西省某医学院校2014级4个护理本科班(1班～4班)共计205名护生。按班级分为讲授组(1班)、影视组(2班)、阅读组(3班)、活动组(4班)。剔除标准：①本身有心理疾病者；②有宗教信仰者；③在研究期间遭遇父、母、其他至亲、好友死亡者；④在研究期间自身遭遇危及生命的重大疾病或事件者。

1.2 方法

1.2.1 教学内容的选择和设计 本研究组教学内容设计依据如下:①充分参考史宝欣教授编著的《临终护理》中第十章《死亡教育》，郑晓江教授编著的《生命教育》中第十一章《大学生生命教育课程的设计和实施》；郭巧红的论文《医学生死亡教育教程编制和实施效果研究》，唐鲁的论文《死亡教育课程方案的设计及实施》；②结合我国死亡教育处于初级阶段，全民整体死亡认知水平较低，师资力量尚较薄弱的现实情况，选择内容应易于学生理解和接受，易于教师讲解、掌握、推广；③教学目标明确，即引导护生正视死亡的客观存在，减轻对死亡的恐惧，并促进护生拥有中性死亡接受态度。死亡教育教学内容的选择和设计：①认识死亡，包括基本概念；死亡教育产生的背景及迫切性；死亡的标准；死亡的方式和原因；万物之死；宗教的死亡观。②直面死亡，包括人们对待死亡的态度；关于长生不老；关于生命长度和生命宽度；死亡过程中生理心理变化。③准备死亡，包括有尊严的死亡；人的优逝之安乐死和临终关怀；如何面对自身及亲人的死亡；各地丧葬习俗及丧葬文化。④超越死亡，包括快乐的生活；幸福的生命；生命的价值和意义；人生和职业规划。

1.2.2 授课方式选择 经研究表明:大众媒体是学生最期望的教学方式，其次分别为选修课及专家讲座、书籍阅读、死亡体验活动及其他[7]。因此，本研究选择教

师讲授、影视欣赏、推荐阅读、死亡体验活动4种方式进行教学。

1.2.3 师资条件 研究组师资构成主要包括:2名长期从事临终关怀和死亡教育的老师，主要负责研究组全面工作，完成课程讲授，参与影视欣赏、推荐阅读、死亡体验活动的设计和开展；1名长期从事生命教育及大学生心理健康辅导的老师，主要负责死亡体验活动设计并组织开展；1名长期从事影视教学及研究的老师，主要负责影视作品的推荐及观影中的讲解；1名统计人员，负责问卷的发放，回收，数据输入，统计学处理。

1.2.4 研究方法设计(见图1)

图1 研究方法设计示意图

1.2.5 调查工具 ①基本信息:包括性别、年龄、宗教信仰、是否经历过危及生命的重大疾病或事件；是否遭遇父、母、其他至亲、好友死亡；家中谈论死亡的情景；②死亡态度描绘修订量表(DAP-R):对学生在干预前后的死亡态度进行调查。该调查量表共计32个条目，包含了死亡态度的5个维度:死亡恐惧、死亡逃避、趋近导向死亡接受、逃离导向死亡接受、中性死亡接受。采用3级评分法，同意1分，有些同意2分，不同意3分，得分越低越同意该观点。

1.2.6 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件建立数据库，进行数据输入、整理、统计分析。采用配对t检验对每组学生干预前后死亡态度的5个维度进行比较。

2 结果

2.1 问卷回收情况 讲授组发放问卷50份，回收有效问卷42份，有效回收率为84%；影视组发放问卷52份，回收有效问卷43份，有效回收率为82.7%；推荐阅读组发放问卷55份，回收有效问卷49份，有效回收率为89.1%；活动组发放问卷48份，回收有效问卷40份，有效回收率为83.3%。家庭中公开谈论死亡的数量为37人，占统计总数的21.3%；对死亡采取尽量避免谈论或者严禁谈论的数量为137人，占统计总数的78.7%。

2.2 各组干预前后死亡态度比较(见表1～表4)

分

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3 讨论

3.1 不同的教学方式对死亡态度各维度产生了不同程度的影响

3.1.1 死亡逃避 中国几千年传统对于死亡一直采取避讳的态度。对回收的174份有效问卷统计发现，家庭中公开谈论死亡的数量为37人，占统计总数的21.3%；对死亡采取尽量避免谈论或者严禁谈论的数量为137人，占统计总数的78.7%。该数据表明，直至经济已经高度发达的今天，绝大部分家庭对于死亡这个话题仍然很避讳。干预后4组学生的死亡逃避均得到明显改善，证明通过教育，打破了传统对于死亡逃避、忌讳的状态，学生们能够开始正视死亡的客观存在，为进一步认识和开展死亡教育奠定了良好的基础，也达到了预定的教育目标之一，即让学生能正面死亡的客观存在。

3.1.2 死亡恐惧 死亡恐惧是在人群中比较普遍存在的死亡态度，也是导致死亡逃避的主要因素之一。本研究发现，讲授组和影视组的学生死亡恐惧较干预前显著减轻。原因在于，讲授组和影视组在带领学生感受死亡存在的同时，因为有大量时间让学生与老师以及影片人物进行表情、肢体动作等的非语言形式的交流，学生可以从老师和影片人物面对死亡话题时轻松、诙谐的态度中很好地得到压力和恐惧的排解和释放，因此死亡恐惧减轻显著。研究还显示，阅读组和活动组死亡恐惧虽有减轻趋势，却没有表现出明显的统计学意义，这与谈学灵[9]的研究不相符。原因可能出现在书籍的选择以及活动项目的设置上不够全面，在后期的课程设置中可进一步与文学、心理学老师协调进行内容的部分调整。

3.1.3 趋近导向、逃离导向、中性死亡接受 在这3种死亡态度中，期望通过干预让学生更加倾向于中性死亡接受，即认为死亡是生命的自然过程，理性接受它的必然到来。在4种干预中发现，讲授组学生的中性死亡接受态度明显改善，在后期课程设置中应注重利用讲授方式来促进学生中性死亡接受。影视组、阅读组、活动组中性死亡接受没有明显变化，可进一步与影视学、文学、心理学专业老师沟通，通过内容的部分调整来达到促进学生中性死亡接受。

3.2 4种教学方式的合理排序

3.2.1 准备阶段 要减轻学生的死亡恐惧，促进中性死亡接受，首先必须让学生能科学地认知和理性面对死亡的客观存在。统计结果显示，4种死亡教育方式都有利于减轻学生的死亡逃避，促进学生正视死亡的存在。表3显示，阅读组仅在减轻死亡逃避上有显著意义，且考虑阅读耗费时间，不宜在课堂进行，故可考虑将阅读作为死亡教育的前驱准备步骤，让学生提前通过文字打破死亡禁忌，意识到死亡的客观存在，为后期教学进行思想和意识的准备。死亡教育的前驱步骤还可以考虑在一定阅读的基础上，采用影视欣赏这种更加直观的方式开展，由于课堂时间受限，建议此阶段仍然以推荐欣赏为主，以此来巩固学生对死亡客观存在的理性认知。

3.2.2 深入阶段 讲授组死亡恐惧显著减轻，中性死亡接受明显改善，建议在学生通过阅读和影视欣赏能直面死亡存在，不再逃避之后，主要采用课堂讲授的方式来减轻学生死亡恐惧并促进中性死亡接受。考虑长时间理论讲授会相对较为枯燥，对一些观点阐述存在不够直观的缺点，同时表2显示，影视欣赏能显著减轻学生的死亡恐惧，故建议在讲授过程中，根据讲授的内容适当挑选部分影视作品进行集中欣赏和讨论，通过影视作品中人物的表达与学生产生情感共鸣达到活跃课堂氛围，巩固教学效果，进一步减轻学生死亡恐惧的作用。

3.2.3 巩固阶段 死亡体验活动和推荐阅读方式一样，也仅在减轻死亡逃避上有显著意义，但考虑到死亡体验活动中学生感受到的死亡真实性比阅读的方式会更加直接和强烈，对传统禁忌的挑战、对学生思想的冲击会更大，因此死亡体验活动适宜安排在学生完成死亡理论知识学习，对死亡有较为稳定和成熟的认知后进行，故建议将死亡体验活动安排在课程最后阶段进行，用以巩固教学效果。

通过本研究结果分析，研究组提出了 “四阶梯”死亡教育新模式，即以“认识死亡、直面死亡、准备死亡、超越死亡”4个逐渐深入的层面为主要内容，采用“推荐阅读、影视欣赏、课堂讲授、死亡体验”4种逐渐深入的形式为主要授课方式的死亡教育新模式。

3.3 教学计划的制定

3.3.1 教学对象及目标 通过对医学生开展死亡教育，引导学生正视死亡的客观存在，减轻对死亡的恐惧，并促进医学生拥有中性死亡接受态度。

3.3.2 教学内容、教学方式及课时分配

3.3.2.1 准备阶段 安排在课堂讲授前1 d～30 d进行，围绕“认识死亡、直面死亡、准备死亡、超越死亡”4个主题，主要采用推荐阅读和影视欣赏的授课方式，学生利用课余时间自行完成。研究组推荐的阅读书籍有:史宝欣《生命的尊严与临终护理》、中国医学论坛报社《死亡如此多情》、于娟《此生未完成》、李开复《向死而生》；研究组推荐的影视作品有:《父后七日》《摆渡人》《天使的约定》《唐山大地震》。

3.3.2.2 深入阶段 推荐课时安排为讲授16学时、影视欣赏8学时左右。主要采用课堂讲授为主，影视欣赏为辅的授课方式。研究组推荐的讲授内容有:①认识死亡方面，包括基本概念；死亡教育产生的背景及迫切性；死亡的标准；死亡的方式和原因；万物之死；宗教的死亡观。②直面死亡方面，包括人们对待死亡的态度；关于长生不老；关于生命长度和生命宽度；死亡过程中生理心理变化。③准备死亡方面，包括有尊严的死亡；人的优逝之安乐死和临终关怀；如何面对自身及亲人的死亡；各地丧葬习俗及丧葬文化。④超越死亡方面，包括快乐的生活；幸福的生命；生命的价值和意义；人生和职业规划。研究组推荐的影视作品有:认识死亡方面为《入殓师》；直面死亡方面为公益广告《人为什么活着》；准备死亡方面为《滚蛋吧！肿瘤君》或《深海长眠》；超越死亡方面为《万物理论》或《美丽人生》。

3.3.2.3 巩固阶段 推荐课时安排为8学时，围绕“认识死亡、直面死亡、准备死亡、超越死亡”4个方面的主题，主要采用死亡体验活动的授课方式完成。研究组推荐的死亡体验活动有:鸡蛋生长(体会生命不易)、生命线(体会生命的短暂)、划亲人(体会亲人离去)、生前预嘱、设计葬礼(体会自身死亡来临)、书写墓志铭(探寻人生的价值)。

4 展望

死亡教育课程不仅可以促进教育对象自身对死亡态度的正向改变，同时还有利于教育对象在照护临终病人及家属时的态度转变[10]。因此，在接下来的研究中，研究组将采用本研究提出的“四阶梯死亡教育模式”继续对医学生进行死亡教育，在证实此教育模式有效性的基础上，对教育模式中存在的问题进一步修改调整，以形成更为完善和有效的死亡教育模式，用以促进医学生正视死亡的客观存在，减轻对死亡的焦虑和恐惧，促进医学生进入临床工作后面对临终病人及家属时拥有积极的工作态度。

[1] 史宝欣.临终护理[M].北京:人民卫生出版社，2010:150.

[2] 黄丽群.转变死亡教育观念 开展全民死亡教育[J].护理研究，2012，26(10C):2861-2862.

[3] 唐鲁，李玉香，周玲君，等.医护人员对死亡教育认知及其培训需求的研究[J].护理学杂志，2014，29(17):66-68.

[4] 岳长红，柏宁，任守双，等.在医学生中开展死亡教育的意义及方式[J].医学与社会，2010，23(9):1-3.

[5] 郭巧红.我国医学教育亟需死亡教育补课[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(7):69-70.

[6] 岳长红.在医学生中开展死亡教育的意义及方式[J].医学与社会，2010，23(9):1-3.

[7] 黄丽群.护生死亡态度及死亡教育认知现状[J].护理研究，2014，28(11C):4158-4159.

[8] 沈峰平.护士死亡教育培训内容需求的影响因素分析[J].解放军护理杂志，2012，29(12A):24-26.

[9] 谈学灵.中年住院患者家属的死亡态度及死亡教育需求的调查[J].解放军护理杂志2012，29(5B):6-10.

[10] 唐鲁，周玲君，李玉香，等.死亡教育课程方案的设计及实施[J].中华护理杂志，2015，50(2):223-228.

(本文编辑孙玉梅)

Preliminary exploration of development of death education in medical colleges and universities

Huang Liqun,Ni Na,Zhang Li,etal

(Shaanxi University of Chinese Medicine,Shaanxi 712046 China)

陕西中医药大学科研基金项目，编号:2015QN02。

黄丽群，讲师，硕士研究生，单位:712046，陕西中医药大学；倪娜、张黎、张恩、马艳艳单位:712046，陕西中医药大学。

G642.0

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.033

1009-6493(2017)10-1256-04

2016-05-24;

2017-03-10)

引用信息 黄丽群，倪娜，张黎，等.医学院校开展死亡教育模式初探[J].护理研究，2017，31(10)：1256-1259.