点穴疗法对早产儿呼吸暂停的干预效果研究

黄晓睿，周文姬，陈秀文

点穴疗法对早产儿呼吸暂停的干预效果研究

黄晓睿，周文姬，陈秀文

[目的]探讨点穴疗法对早产儿呼吸暂停的干预效果。[方法]选取我院产科出生28周～33周早产儿146例，随机分为两组，干预组71例，对照组75例；干预组在常规氨茶碱治疗上接受点穴疗法，对照组仅接受常规氨茶碱治疗。[结果]干预组患儿总用氧时间(5.44 d±3.10 d)与呼吸暂停次数(8.32次±2.96次)均低于对照组(6.84 d±4.02 d，10.52次±4.98次)，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；1个疗程点穴疗法的早产儿疼痛评分平均分为9.82分，小于12分，表明点穴疗法一般不会造成患儿疼痛。[结论]点穴疗法能减少患儿总用氧时间和呼吸暂停的发生率。

早产儿；呼吸暂停；点穴疗法；疼痛评分；体重

当今全世界10个出生的新生儿中就有一个是早产儿[1]，而且胎龄30周～32周的早产儿呼吸暂停的发生率为50%[2]。呼吸暂停是早产儿的常见症状，如不及时发现和处理，缺氧时间大于1 min就可引起患儿脑细胞损伤[3]。此外，伴慢性间歇性缺氧的经常性呼吸暂停会导致早产儿需要更长时间的呼吸支持、经口喂养成功率的延迟以及患早产儿视网膜病(ROP)风险增高[4-5]。由于严重的呼吸暂停需要氧疗，因此如何在预防呼吸暂停的同时，不增加视网膜病的发生率以及其他并发症一直是临床的巨大挑战[6]。点穴疗法操作简便，易于学习和实施，而且不受设备和环境限制，属于非侵入性操作。点穴疗法在临床中应用广泛，常联合抚触、捏脊等治疗早产儿各类疾病[3，7-9]。但未有研究对单独使用点穴疗法干预早产儿呼吸暂停的效果进行评价。根据中医理论，点穴疗法可刺激相应脏腑从而达到促进早产儿呼吸控制的作用[10]。本研究的目的在于探讨点穴疗法对早产儿呼吸暂停的干预效果以及临床可行性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 由于呼吸暂停的问题在纠正胎龄至足月时会自然解决[11]，而胎龄34周～35周的早产儿呼吸暂停发生率仅为7%[2]。因此本研究对象为我院产科出生的所有胎龄为28周～33周、出生体重在1 000 g以上的早产儿。纳入标准：①出生时胎龄28周～33周；②出生体重在1 000 g以上；③在纳入前已停止有创通气[12]；④日龄小于5 d[12]；⑤本院产科出生；⑥获得患儿父母研究知情同意。排除标准：①皮肤破损、严重皮肤炎症患儿；②患先天性畸形、先天性疾病如先天性心脏病、肺支气管发育畸形等；③使用除氨茶碱以外特殊调节呼吸功能药物的患儿以及接受其他中医疗法的患儿；④颅内出血患儿；⑤严重感染、败血症或其他已知原因所致呼吸暂停的患儿；⑥死亡患儿。 自2014年2月—2016年4月，共收集符合纳入标准的研究对象161例，排除严重皮肤破损者1例、先天性心脏病者5例、肺支气管发育不良2例、败血症4例、颅内出血2例、死亡1例，最终有146例早产儿进入研究，按Excel随机数生成法分为干预组与对照组，干预组71人，对照组75人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患儿一般资料调查表 制作患儿一般资料调查表，内容包括性别、胎龄、出生体重、出生方式、氧疗方式、用氧时长、达到全量喂养的时间、出生后4周内每周体重等。

1.2.1.2 飞利浦多功能监护仪 24 h监测患儿呼吸频率、心率、无创血压和经皮血氧饱和度。设定呼吸暂停时间≥20 s，和/或心率≤100/min时给予高音警报，并记录。

1.2.1.3 早产儿疼痛评分(Premature Infant Pain Profile，PIPP)[13]PIPP是由加拿大多伦多和McGill大学制定的用于早产儿疼痛评分的量表，包括孕周、行为状态、心率、血氧饱和度、皱眉、挤眼和鼻唇沟7项评分。其中行为状态是指在潜在疼痛发生之前早产儿的行为，需观察15 s；心率、氧饱和度、皱眉、挤眼和鼻唇沟5项是指疼痛发生时的变化，需观察30 s，在此之前需记录心率、血氧饱和度的基线值。皱眉、挤眼和鼻唇沟选项中的时间百分数是指疼痛发生时，各项出现时间占观察时间的百分数。“无”为出现该动作时间≤评估时间的9%(约2 s)，“轻度”“中度”“重度”表示该动作持续时间分别为评估时间的10%～39%(3 s～11 s)、40%～69%(12 s～20 s)和≥70%(约21 s)。PIPP总分为7项之和，最低为0分，最高为21分，分值大于12分表示存在疼痛。

1.2.1.4 呼吸暂停事件记录表 制作呼吸暂停事件记录表，内容包括：呼吸暂停的发生时间；呼吸暂停时患儿日龄；发生呼吸暂停的时长、心率、血氧饱和度；是否存在发绀、肌张力降低；是否给予触觉刺激或面罩复苏进行缓解；是否采用氧疗或其他辅助通气方式进行处理。

1.2.2 研究步骤 ① 研究操作者接受点穴专业强化培训，制定点穴疗法标准流程。研究资料采集者培训患儿一般资料调查表、呼吸暂停事件记录表以及各监测仪器的使用，全科管床护士培训呼吸暂停的判断、处理以及呼吸暂停事件记录表的使用。研究操作者与研究资料采集者不为同一人。②获得患儿家属知情同意后，使用Excel随机数字生成法将患儿随机分为干预组或对照组，并使用患儿一般资料调查表采集患儿一般资料。③干预组和对照组患儿均常规接受氨茶碱(白云山明兴牌0.25 g规格)静脉用药治疗，每12 h 1次，首次负荷量5 mg/kg，12 h后维持量2 mg/kg，疗程5 d～7 d[2]。干预组患儿在每天05:00～07:00按照点穴疗法标准流程接受研究操作者点穴[14]。操作者取患儿的双侧涌泉、足三里、三阴交、太渊穴，用双手拇指指腹轻柔地顺时针方向按揉太渊穴，操作 1 min，然后双手拇指依次取双下肢的足三里、三阴交、涌泉穴，各按揉1 min。每天按揉1次，7 d为1疗程[3]。点穴时资料采集者使用PIPP评价早产儿疼痛程度。④管床护士在不知道患儿分组情况下应用呼吸暂停事件记录表实时记录各组患儿呼吸暂停事件，直至患儿纠正胎龄至37周。每日由研究资料采集者通过飞利浦监护仪电子记录核对管床护士记录的真实性。研究资料采集者在研究结束前应核对并完善患儿一般资料调查表。

1.2.3 观察指标 点穴疗法的观察指标包括：①总用氧时间包括无创通气时间、有创通气时间、鼻旁管吸氧等一切氧气治疗的总时间；②有创通气时间指气管插管下机械通气的时间；③呼吸暂停次数指呼吸停止时间≥20 s和/(或)心率≤100/min的发生次数；④重插管例数指严重呼吸暂停经触觉刺激不能缓解，重新气管插管机械通气的例数；⑤达到全量喂养日龄指患儿不需静脉营养，达到全胃肠营养时的日龄；⑥出生后4周内每周体重指标；⑦每次点穴时的PIPP疼痛评分。

2 结果

2.1 一般情况 146例患儿胎龄(29.62±1.37)周，出生体重(1.32±0.21)kg。两组患儿性别、出生体重、分娩方式及胎龄差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般情况比较

2.2 点穴疗法治疗效果比较 两组患儿的有创通气时间、重插管例数及达到全量喂养日龄比较差异无统计学差异，但干预组患儿总用氧时间及呼吸暂停发生次数均较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患儿出生后4周内的体重比较差异无统计学意义，见表3。

表2 两组患儿治疗情况比较

kg

2.3 干预组患儿疼痛评估 PIPP量表12分以上表示存在疼痛，干预组患儿每次实施点穴疗法时进行PIPP疼痛评分，仅第1次实施时平均分大于12分，之后实施点穴疗法时PIPP疼痛总分为(9.82±2.94)分。详见表4。

时间评分第1天14.94±1.44 第2天9.94±2.17第3天10.35±2.48 第4天9.08±2.20第5天8.41±2.09第6天8.30±1.26第7天7.70±0.96

3 讨论

使用氨茶碱和呼吸支持是目前治疗早产儿呼吸暂停的主要手段[6]，但使用氨茶碱存在副作用，如心率加快、腹胀、胃潴留等[2]。而呼吸支持价格昂贵，氧疗也容易增加视网膜病发生的风险[5]。无创通气会影响早产儿消化道功能，造成腹胀、胃潴留等。而有创通气存在损伤、感染等并发症。因此，国内外许多学者一直致力于寻找其他更安全的、非侵入性的有效预防呼吸暂停的措施，如使用振动式水囊/气垫床、二氧化碳吸入疗法、抚触等。国内外有许多研究表明振动式水囊/气垫床对于降低早产儿呼吸暂停有明显效果[15-17]，但也有研究通过随机对照试验表明其不能减少呼吸暂停的发生[12]，而且振动式水囊/气垫床制作烦琐，需要维持振动频率[12，16]。Alvaro等[18]则通过随机对照试验研究了二氧化碳吸入疗法对呼吸暂停的效果，发现二氧化碳吸入疗法并不如使用氨茶碱有效。同时使用二氧化碳存在风险，若吸入浓度过高的二氧化碳，则会出现呼吸中枢麻痹，引起酸中毒；使用二氧化碳也需要相应设备支持。抚触被认为对于早产儿呼吸有明显的改善作用[19]。张素珍等[20]研究认为：抚触能有效减少早产儿呼吸暂停发生次数，而抚触的原理被认为是经触觉刺激使交感神经兴奋，且胸背部按摩也可刺激肺脏反射[21]，因此不能排除普通触觉刺激对于早产儿的呼吸暂停也有改善作用。而且抚触耗时至少10 min，早产儿需要耐受较长的刺激时间，抚触也不适用于机械通气的患儿。

在2009年，周广玲等[3]首次将点穴加入至抚触中，发现加入点穴后的改良式抚触能减少呼吸暂停发生次数、吸氧时间和住院时间。虽然该研究并未区分抚触和点穴的功效，但却为呼吸暂停的预防提供了一个新的可行干预措施。2015年Shi等[22]运用点穴疗法治疗成人支气管哮喘病人，发现点穴能改善肺功能，增加深吸气量[22]。该研究证明了点穴疗法对呼吸系统疾病存在治疗作用。同Shi等[22]的研究结果类似，本研究发现点穴疗法可改善患儿的肺部情况，减少患儿总用氧时间及呼吸暂停发生次数。虽然本研究未发现点穴疗法会对喂养、体重增长等远期指标产生影响，但能减少患儿用氧时间及呼吸暂停次数已经说明点穴疗法对患儿呼吸系统存在治疗作用，节约了患儿住院成本及用氧的副作用。点穴疗法对于喂养、体重等远期指标的影响还需更多的临床数据检验。

根据中医经络学说，人体特定部位之间存在特定的联系，经络的本质提示了体表与内脏之间存在特异性的联系[7]。腧穴是脏腑经络气血输注于躯体外部的特殊部位，它与脏腑、经络有着密切的关系，可以反映病症，协助诊断和接受各种刺激，从而达到防治疾病的目的[10]。早产儿脑干发育不成熟，因而容易发生呼吸暂停，但早产儿仍然存在对于呼吸的控制[23]。穴位的刺激可对相应的脏腑功能有一定的调控作用[10]。

本研究依据辨证选穴及随证选穴的原则，采用涌泉、足三里、三阴交、太渊四穴。在《经络腧穴学》中，涌泉穴具有清热开窍、醒脑宁神的功效；足三里穴具有健脾和胃、调补气血、疏通经络的功效，具有明显的补气作用。有记载称在治疗呼吸道疾病的相关研究中针刺足三里捻针时安静通气量、耗氧量均比针刺前增加[10]。三阴交穴是足太阴脾、少阴肾、厥阴肝三经交会穴，具有健脾益气、调补肝肾的功效。太渊穴是手太阴肺经的原穴、百脉之会。有报道称，针刺太渊穴对各种肺通气功能障碍病人肺功能有积极的影响[24]。四穴合用，符合肺虚证早产儿“健脾益肾、补肺固表”的治疗原则[25]。同时，4个穴位分布在四肢，易于操作，无须搬动患儿，减少因操作引起并发症的概率，安全性高。

点穴疗法对于新生儿虽然属于无创操作，但仍然会对新生儿产生刺激。本研究通过PIPP对点穴疗法的刺激强度进行了评估，发现首次实施点穴疗法患儿会产生一定的疼痛感，首次的PIPP平均分为14.94分，大于12分。但其后每日的疼痛评分均呈下降趋势，可能与患儿疼痛耐受有关。1个疗程的点穴疗法总PIPP平均分为9.82分，小于12分，表明点穴疗法总体不会引起患儿疼痛，该操作对患儿的伤害较小，比较安全。

4 小结

点穴疗法治疗呼吸暂停有一定作用，可以减少患儿总用氧时间和呼吸暂停发生次数，但其对喂养、体重增长等指标的影响还需更多的临床研究来检验。本研究所选4个穴位分布于四肢，便于操作。且点穴疗法为无创操作，疼痛刺激较小，是治疗呼吸暂停的良好辅助措施。

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(本文编辑孙玉梅)

Intervention effect study point percussion therapy on apnea in premature infants

Huang Xiaorui,Zhou Wenji,Chen Xiuwen

(Guangdong Women and Children Hospital,Guangdong 511400 China)

Objective:To explore the effect of point percussion therapy on apnea in premature infants.Methods:A total of 146 cases of premature infants aged from 28 weeks to 33 weeks were enrolled in this study and randomly divided into intervention group(n=71) and control group(n=75).The patients in intervention group received point percussion therapy combined the treatment of conventional aminophylline,while the patients in control group received only conventional aminophylline.Results:The total oxygen time(5.44±3.10 days)and the number of apnea(8.32±2.96 times) in the intervention group were lower than those in control group(6.84±4.02 days,10.52±4.98 times)(P<0.05).The average pain score of premature children in a course of point percussion therapy was 9.82,less than 12,indicating that point percussion therapy generally didn’t cause pain in children.Conclusions:Point percussion therapy could reduce the total oxygen time and the incidence of apnea in children.

premature infants;apnea;point percussion therapy;pain score;weight

广东省中医药局科研课题项目，编号：2014008。

黄晓睿，副主任护师，本科，单位:511400，广东省妇幼保健院；周文姬、陈秀文单位：511400，广东省妇幼保健院。

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.009

1009-6493(2017)10-1181-04

2016-10-07;

2017-03-03)

引用信息 黄晓睿，周文姬，陈秀文.点穴疗法对早产儿呼吸暂停的干预效果研究[J].护理研究，2017，31(10)：1181-1184.