“三医联动”机制下的医疗保险管理体制改革的几点建议

孙训

摘要：目的：通过对医疗保险管理实践经验的介绍，探索医院医保管理方法。方法：采用实地调研获取数据、文献搜索整合观点。结果：医疗保险管理存在种类多，机构分散，服务意识不强，统筹款支付周期过长，拒付严重，不能满足实际需要等问题。结论：提出创新医保管理机制、整合医疗保险经办机构和信息系统、增强医疗保险管理机构服务意识、实行医保基金实行专户管理、推进医保支付方式改革的建议。

关键词：医疗保险；改革；建议

中图分类号：R19-0 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）003-00-02

安徽省作为全国首批公立医院改革试点省份之一，为推进医疗卫生体制改革，建立全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本医疗保障制度进行有益的探索。宣城市在本次公立医院改革中，遵循先易后难、循序渐进的原则，在体制创新、突出重点方面取得较好的成效，但随着医改持续深入推进，也暴露出诸多不足，其中，医疗保险管理机构管理体制和运行机制改革成为亟待解决的问题之一。

一、医疗保险管理体制改革政策依据

2016年6月份，在安徽省合肥市举行的全国医保及公立医院改革研讨会上，安徽省卫计委于德志主任做了关于“三医联动，抓住医改的牛鼻子”主题发言。“三医联动”就是医疗、医保、医药体制改革联动，以增强改革的整体性、系统性和协同性。在医疗、医保和医药三者关系中，医疗是根本、医保是基础，医药是关键。其中，医保管理体制改革应含医保支付方式改革、运行机制改革。

2016年安徽省《关于印发安徽省2016年深化医药卫生体制综合改革试点工作任务的通知》（皖政[2016]27号）文件中要求，各地应于2016年12月底前出台整合城乡居民基本医疗保险制度的方案。

二、宣城市医疗保险基本情况

我市地处皖东南，辖宣州区、广德县、朗溪、宁国、泾县、绩溪、旌德7个县市区，面积1.23万平方公里，人口280万。全市参保人数273.6万人，其中，职工参保30.6万人，城镇居民参保28万人，新农合参保215万人，参保率达97%，医疗保险制度基本覆盖全体居民。

以宣城市宣州区区域内的市人民医院和中心医院为例，2015年实现业务收入66090万元，其中，门诊收入19382万元，住院46708万元，门诊人次89.3萬人，住院人次7.13万人，两家医院收入约占宣州区医疗总收入75%左右，各类医保住院费用报销统计数据如下表：

目前，医疗机构90%的业务收入为医保患者发生的费用，若不考虑门诊直报和慢性病患者费用，且费用报销比例以71.5%计算，全区医保基金需支付4亿元，而含门诊费用，医保统筹款支付比例更高。

三、宣城市医疗保险管理中存在的问题

1.医疗保险种类多，管理机构分散，条块分割

目前，我市有市职工医保、区职工医保、城镇居民医保、新农合医保及民生工程报销等参保类型，每个医保分属不同管理机构，建立不同的信息系统、管理办法，且报销政策、药品目录和年报结算时间不一致，接口不统一，导致医疗机构人、财、物的重复投入和浪费，降低了运行效率。特别是城镇居民和新农合，分别按不同的医疗保险政策报销，享受不同的待遇，在一定程度上形成了不公平。

2.医疗保险管理机构服务意识不强

医疗保险管理机构在医疗费用的监控和医疗服务行为的引导控制发挥重要作用。但由于过度的强调控制和监督职能，处于相对强势地位，导致服务意识淡化，公共服务职能缺失，部分医疗保险管理机构存在官本位思想，不能正确处理医保、医院和患者三者利益关系，造成医疗保险管理机构和医疗机构之间的矛盾时有发生。

3.医疗机构医保统筹款拒付严重

随着人民群众健康意识增强，医保、新农合基金压力逐年增大，部分医疗机构费用控制不合理，药品和耗材使用不当，费用增长过快，使医保基金安全得不到有效的保障。特别是区域类医疗服务共同体的建设，实行新农合费用总额包干，超支自付方式，造成外转病人增加，费用上升，新农合基金透支严重，牵头医院拒付比例增加等问题。

4.信息系统不能满足实际需要

不同医保机构建立不同的网络管理信息技术平台，客观上造成了资金投入和管理上的重复和浪费，不同类别医保报销政策有差异，造成医疗机构系统字典维护困难，容易出错，数据转输时间较长，影响了窗口的速度，病人等候时间长，降低了医疗机构的服务质量和运行效率。

5.医保统筹资金支付周期过长，影响医院资金周转

根据公立医院改革精神，公立医院基本建设、大型设备购置等投入应由地方财政予以保障。我市财政相对薄弱，政府投入明显不足，医疗机构现金流绝大部分为医保统筹款，医保资金支付是否及时，直接影响医疗机构资金周转。我市部分医疗保险管理机构因医保资金被挪用，拖欠医疗机构医保统筹款严重，时间长达一年以上，影响医疗机构的正常经营。

四、宣城市医疗保险管理改革政策建议

1.创新医保管理机制

多头管理，权责不清是造成我市医保政策不统一，医疗资源浪费、医疗保险管理效率低下的主要原因。要想改变现状，就必须有所创新。我市可以借鉴美国成立专门的机构将医疗、医保、保健、食品和药品进行统一管理，由政府领导分管，按照城乡统筹发展思路，先将居民与新农合医保整合，再将市区二级医保整合，逐步推进。在整合过程中，相关部门应细化权责，明确责任，从根本上解决“三医联动”的医保环节问题。

2.整合医疗保险经办机构和信息系统

现有医疗保险管理机构应优化组合，合理配置人员，提高管理效率，统一医保政策、费用审核、稽核方式和业务经办流程，统一基本医疗保险药品目录，形成规范、高效的医疗保险运行体系。整合现有医保管理系统，建立统一的医保管理、费用结算与控制、监督信息结算平台，统一药品报销目录和诊疗项目，优化流程，方便医疗机构费用结算。

3.增强医疗保险管理机构服务意识

增强医疗保险管理机构主动作为意识，改变过去靠政府发文，靠行政干预等观念，不等不靠，主动作为，提高工作作风、办事效率和工作质量。主动解决医疗机构费用结算中实际问题，及时根据国家相关政策进行调整，建立即利于监管要求，又利于提高医疗机构效率的流程，同时，加强对医疗保险管理机构经办人员的监管，防止利益寻租现象的发生。

4.医保基金实行专户管理

为了防止医保资金被挤占、挪用，做到专款专用，对个人、单位及政府财政拨付的医保资金进行专户管理，对已被挤占的医保资金应及时追缴，保证资金落实到位。同时，应完善医保付费协议管理和预拨付制度，减轻医疗机构资金压力，做到按月划转，年终清算，降低医疗机构的经营风险。

5.推进医保支付方式改革

医疗保险管理机构在监督医疗机构诊疗行为，控制医疗费用不合理增长方面发挥重要的作用。通过对医疗机构的监管，考核医保相关政策落实情况，执行有差别的医保报销政策，特别是次均费用控制和目录外用药、预警药品控制等制定严格的考核指标，对指标增长较快，问题突出的定点医疗机构发出“预警告之书”，促使医疗机构及时规范整改[1]，问题严重的，提高报销门槛费，取消定点医院资格。完善医保差别化支付政策，全面推行按病种付费、人头付费、床日付费等方式，探索疾病诊断组付费方式改革。

五、结语

通过信息系统的完善，能够加强医疗保险管理机构与定点医疗卫生机构之间有效沟通，实现医疗保险信息与医疗机构信息互聯互通，便于患者就医及机构提供服务的行为进行全程、及时、动态的监测，对信息系统数据进行统计分析，及时发现医疗服务中的违法违规行为。

通过医疗保险管理制度改革，可以有效发挥“三医联动”中医保的环节，避免城乡二元分割局面，提高工作效率，减少重复参保和漏保现象的发生，提高医疗保障能力，节约管理费用和运营成本。使医疗保险管理机构和医疗机构形成良性的购买契约关系，充分利用医疗竞争服务市场，发挥激励作用，全面提高医药卫生体制改革的协同性和实效性。

参考文献：

[1]王宗凡“三医联动”下医疗保险新走向[J].中国卫生，2016，07：45-46.

[2]刘玉娟.广西医疗保险城乡一体化管理的思考[J].经济研究参考，2012，11：32-33.

[3]黄亚新，王长春.医疗保险机构在公立医院外部监管中的作用、困境及对策[J].医保质量，2016，23（02）：82-84.

[4]沈莎.创新管理机制，推动三医联动[J].中国卫生事业管理，2016，08：22-24.

[5]孟宪鹏.“三医联动”是医改的魂[J].中国卫生，2016，07：43-44.