气管镜下冷冻治疗气管、支气管结核疗效分析*

邓彦荣

(解放军八十八医院呼吸二科，山东 泰安 271000)

气管镜下冷冻治疗气管、支气管结核疗效分析*

邓彦荣

(解放军八十八医院呼吸二科，山东 泰安 271000)

目的 评价支气管镜下冷冻治疗气管、支气管结核疗效。方法 通过对15例支气管结核患者给予规范全身化疗(3HRZE/9HR)方案，联合气管镜下冷冻治疗，比较治疗前后患者临床症状、镜下表现及影像学检查，观察疗效。结果 15例患者平均住院30天，冷冻治疗4～6次/例，临床症状改善明显，1月后复查气管镜，原气管、支气管内膜病变吸收好转，肺内病灶吸收好转，有效率达100%。

冷冻治疗；支气管镜；支气管内膜结核

气管、支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜、粘膜下层及外膜的结核病，是结核病的特殊类型，既往曾被称之为支气管内膜结核，多继发于肺结核。近年来肺结核并气管、支气管结核(TBTB)发病呈上升趋势，临床常表现为持续咳嗽、咳痰症状，无特异性，误诊及漏诊率高，严重时可致气管狭窄，引起肺不张甚至肺损毁。我们在该类病人给予规范四联抗结核治疗同时，联合气管镜下冷冻治疗，取得一定疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组为我科2015年1月至2016年1月住院病人，15例病人均为结核初治病人，其中男5例，女10例，年龄21～70岁，平均36.8岁。15例患者均行支气管镜检查，气管镜下灌洗或粘膜活检明确诊断为气管、支气管结核。其中合并肺结核13例，合并喉结核2例。临床表现：15例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰症状，伴气喘胸闷5例，声音嘶哑2例，乏力10例，发热2例，咯血3例。影像学表现：15例病人均行胸部CT检查，主要表现多为双肺上叶及下叶背段支气管斑片及条索状影，累及左肺上叶支气管7例，累及右肺上叶及下叶背段支气管8例，其中合并肺不张2例。气管镜下表现及分型：炎性浸润型3例，肉芽增殖型8例，溃疡坏死型1例，瘢痕狭窄型3例。

1.2 治疗方法 治疗设备：德国ERBE ERBOKRYO CA冷冻治疗仪，气管镜为奥林巴斯BF-260。15例患者均给予常规四联抗结核药物治疗，具体方案：3HRZE/9HR(H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)，同时给予异烟肼0.2 g雾化吸入，1次/日。抗结核治疗同时联合气管镜下冷冻治疗，术前行血常规、血型、凝血功能、病毒标志物、心电图等常规的术前检查。术前给予2%利多卡因5 ml雾化吸入麻醉。持续2～3 L/分氧流量吸氧。常规经鼻腔插入支气管镜，确定病灶部位后，经活检孔道插入冷冻探头，对气管及支气管粘膜表面坏死物质可应用活检钳钳夹清除，难以清除时，应用冷冻探头插入坏死物中，脚踏冷冻踏板15 s后，经冷冻探头迅速拔出，可将部分坏死物及肉芽组织清除，此种方法称为冻切，冻切常伴有少量出血，无需特殊处理，出血较多时可局部喷涂去甲肾上腺素止血；结节样肉芽肿行冷冻治疗，将冷冻探头插入病灶内，持续脚踏冷冻踏板，约2 min，可见冷冻探头周围组织发白脱水，松开踏板，加热解冻，反复多点冷冻，每点约2 min。

1.3 疗效判定 临床表现：症状消失为显效，症状明显减轻为有效，症状轻微减轻或无改变为无效。支气管镜检查疗效判定参照中华医学会“临床诊疗指南结核病分册”制定的病灶吸收疗效判定标准：显效即干酪物质、肉芽组织清除≥1/2病灶，粘膜无充血水肿，管腔无明显狭窄；有效为干酪样物质、肉芽组织清除<1/2原病灶，粘膜轻度充血水肿，管腔轻微狭窄；无效为局部病灶无变化或恶化[1]。胸部影像学检查及痰涂片抗酸杆菌阴转标准参照文献[2]：显效即为胸部CT显示肺内病灶吸收≥1/2及不张的肺组织完全复张；有效为肺内病灶吸收≥1/2及不张的肺组织大部分复张；无效为肺内病灶吸收<1/2 且肺不张无变化。治疗结束后连续3次查痰抗酸杆菌涂片均为阴性及支气管镜检查刷检涂片抗酸杆菌阴性者为痰菌阴转标准。

2 结 果

2.1 临床表现 咳嗽、咳痰显效率86%(13/15)，有效率13%(2/15)；气喘、憋闷显效率60%(3/5)，有效率40%(4/5)；声音嘶哑显效率100%(2/2)；乏力显效率80%(8/10)，有效率20%(2/10)；发热显效率100%(2/2)；咯血显效率67%(2/3)，有效率33%(1/3)。

2.2 胸部CT 病灶完全吸收5例，显效率为33%(5/15)，病灶明显吸收10例，有效率67%(10/15)。

2.3 支气管镜检查 15例患者支气管镜下冷冻治疗后复查，显效率73%(11/15)，有效率13%(2/15)，无效14%(2/15)，无效与气管内瘢痕形成有关。

3 讨 论

支气管结核常继发于肺结核，文献报告[3]约有10%～40%的活动性肺结核患者并发TBTB。近年来，肺结核发病呈上升趋势，支气管结核发病亦随之上升，文献报告支气管结核患者临床症状不典型，影像学检查对支气管内膜存在局限性，随着气管镜诊断与治疗技术在呼吸系统疾病中的广泛开展，肺结核并发支气管结核的确诊率和治愈率也逐步提高[4]。支气管结核由于粘膜本身的慢性炎症，以及相应的支气管狭窄导致的支气管分泌物引流不畅，长期的炎性刺激导致气管支气管瘢痕挛缩狭窄。目前，支气管结核成为导致良性气道狭窄最常见的原因。对于活动性TBTB的治疗，除了积极全身抗结核及雾化吸入抗结核治疗外，既往因无有效的内镜介入下治疗手段，发病4～6个月内支气管狭窄发生率高达68%，特别是溃疡坏死型及肉芽增殖型支气管结核患者，尤其是肉芽增殖型支气管结核患者往往最终造成支气管严重狭窄甚至于完全堵塞，导致病变部位肺不张，严重影响患者的肺功能及生活质量[5]。

随着支气管镜在临床治疗中的广泛应用，气管镜检查已成为多数结核病人常规检查，因为气管镜检查可观察支气管病变范围，还可通过刷检、灌洗及活检获取标本，提高阳性诊断率。支气管结核镜下分4型[6]：膜充血肿胀、腔内广泛粘稠或脓性分泌物的浸润型；膜溃烂型；干酪坏死型；向腔内突出的肉芽状、管壁僵硬的纤维狭窄型。在支气管结核治疗方面，单纯服用抗结核药物治疗，效果欠佳，气管镜下冷冻治疗在治疗支气管结核中具有绝对优势，支气管下冷冻治疗是应用液态二氧化碳对病灶组织实施冷冻，使组织坏死脱落的一种治疗方法，冷冻治疗还避免热效应导致肉芽组织瘢痕形成，冷冻治疗需重复进行，结核肉芽组织属于对冷冻敏感组织，冷冻时肉芽组织毛细血管收缩迅速栓塞，导致局部细胞缺血死亡；加热解冻时小血管内皮损伤，渗透性增加，血小板聚集和血流缓慢淤积，形成血栓，此过程持续几个小时至几天，所以冷冻还存在延迟治疗效应。

我科22例支气管结核患者，经常规四联抗结核治疗、雾化吸入异烟肼联合气管镜下冷冻治疗，所有患者临床症状均较前好转，咳嗽、咳痰、气喘胸闷、声音嘶哑、乏力、发热、咯血等症状明显缓解，大多数支气管腔内病灶完全吸收，显效12例，有效3例，总有效率为100%，未出现明显不良反应及并发症，临床应用安全，值得临床中广泛推广应用。

[1] 中华医学会.临床诊疗指南结核病分册[M].北京.人民卫生出版社，2005：86.

[2] 李勋济.电子支气管镜局部给药配合全身化疗治疗只欺负俺结核的临床研究[J].现代预防医学，2010，37(2)：4388-4389.

[3] 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.支气管结核的几点专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32(8)：568-571.

[4] 王青萍，高丽丽，李秀香.纤支镜检查及支气管内膜结核41例分析[J].临床肺科杂志，2006，11(3)：345.

[5] Lee JH，Park SS，Lee DH，et al.Endobronchial tubercu losis：Clinical and bronchoscopic features in 121 casesChest[J].1992，102：900-993.

[6] 李一耕.纤维支气管镜在肺科疾病中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(7)：389-391.

邓彦荣(1982—)，女，山东泰安人，主治医师，本科，主要从事呼吸系统疾病和气管镜诊断及介入治疗工作。

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1004-7115(2017)05-0573-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.05.037

2017-01-17)