早期胃癌的外科治疗策略①

朱正伦，燕 敏

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海消化外科研究所，上海，200025)

·述 评·

早期胃癌的外科治疗策略①

朱正伦，燕 敏

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海消化外科研究所，上海，200025)

胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，全世界很多国家发病率都很高。在日本，胃癌仍是男性最常见的肿瘤。中国每年都有较其他国家更多的新发胃癌病例。不过，第二次世界大战后，全球胃癌的发病率逐渐下降。在北美洲，胃癌是最少见的癌症之一。据估计，世界范围内最常见的恶性肿瘤中胃癌排名第四[1]。2013年，美国胃癌的新发病例估计超过21 600例，因胃癌死亡的人数约10 990例[2]。在中国胃癌发病率居男性第二位，女性第四位，我国胃癌的发病率及死亡率均超过世界平均水平。近20年，我国在早期胃癌的诊断方面开展了大量研究，但因种种原因早期胃癌的诊断率依然很低，早期胃癌诊治率仅在10%左右，与日本的70%、韩国的50%相比差之甚远[3]。但如果获得根治性治疗，早期胃癌的5年生存率超过90%，长期以来，亚洲大多数国家外科医生采用D2根治术作为胃癌的标准手术，并取得非常好的疗效。随着对早期胃癌生物学行为研究的深入及内镜治疗等新兴技术的发展，提倡缩小手术的呼声越来越多。然而，对于早期胃癌应采用何种外科治疗方法目前仍存有争议。《中国癌症预防与控制规划纲要(2004～2010)》明确指出，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率、提高生存率的主要方法。本文拟围绕早期胃癌的外科根治性治疗进行讨论。

1 早期胃癌的概念与分类

根据日本胃癌协会的定义，早期胃癌是指癌组织局限于胃黏膜层、黏膜下层，不论面积大小或有无淋巴结转移。

早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新[4]。浅表性胃癌(0型)分为隆起型病变(0～Ⅰ型)、平坦型病变(0～Ⅱ)及凹陷型病变(0～Ⅲ型)。0～Ⅰ型又分为有蒂型(0～Ⅰp)、无蒂型(0～Ⅰs)。0～Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0～Ⅱa、0～Ⅱb、0～Ⅱc三个亚型。0～Ⅰ型与0～Ⅱa型的界限为隆起高度达到2.5 mm(活检钳闭合厚度)，0～Ⅲ型与0～Ⅱc型的界限为凹陷深度达到1.2 mm(活检钳张开单个钳厚度)。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为0～Ⅱc+Ⅲa及0～Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷/轻微凹陷比例分为0～Ⅲ+Ⅱc及0～Ⅱc+Ⅲ型。

早期胃癌根据浸润层次又可细分为黏膜内癌(M-carcinoma)、黏膜下癌(SM-carcinoma)。黏膜内癌又可分为M1[上皮内癌和(或)黏膜内癌仅浸润固有膜表层]、M2(癌组织浸润固有膜中层)、M3(癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层)；黏膜下癌又可分为SM1(癌组织浸润黏膜下层上1/3)、SM2(癌组织浸润黏膜下层中1/3)、SM3(癌组织浸润黏膜下层下1/3)。对于黏膜切除标本，SM1是指癌组织浸润黏膜下层的深度<500 μm。

2 早期胃癌的淋巴结转移规律

淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素，也是选择手术方式的主要依据。胃癌淋巴结转移一般由低站向高站进行。但少数也可出现“跳跃式”淋巴结转移情况。早期胃癌很少发生远处转移，然而淋巴结转移却不少见。黏膜癌淋巴结转移机制可能由于黏膜肌层破坏使得癌细胞进入淋巴网，因此，黏膜下层的浸润程度与淋巴结转移风险呈正相关，这成为对cT1N0M0期患者施行D1淋巴结清扫术的理论依据[5]。黏膜内癌淋巴结转移率为0.3%：黏膜下癌约为20%[6]。有学者研究发现，2.3%的黏膜癌存在淋巴结转移，且仅限于第1站，因而认为对存在淋巴结转移的黏膜癌，清扫第1站淋巴结是十分必要的；而黏膜下癌淋巴结转移率为19.8%，明显高于黏膜癌。并约有3.7%的病例可转移至第2站淋巴结[7]。瑞金医院胃癌专业组的报道也支持这一观点[8]。

3 早期胃癌的术前评估

术前准确地对肿瘤分期进行评估有助于合理地选择治疗方式。因此，术前准确判断肿瘤浸润深度、范围及淋巴结侵犯是选择合理的治疗方式、判断预后及决定治疗成功的关键。关于肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学、电子染色内镜判断，对深度的判断主要依靠超声内镜，但均缺乏统一的标准，准确的评估仍依靠术后标本的病理诊断。内镜超声判断肿瘤浸润深度的准确率只有80%～90%，尤其溃疡型胃癌容易被误判[9-10]。

3.1 内镜超声 内镜超声是NCCN指南推荐用于胃肠道肿瘤局部分期的可行方法，常用以区分黏膜层与黏膜下层病灶。内镜超声能发现最大径5 mm以上的淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准，认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，最大径>1 cm[11]。关于血管与淋巴结的鉴别，可通过移动镜身从不同角度观察，也可通过彩色多普勒功能加以判别。然而由于内镜超声探测深度浅，传感器的可视度有限，因此用于评估远处淋巴结转移的准确度并不令人满意[12]。

3.2 CT CT检查主要用于判断胃癌有无远处转移。CT对进展期胃癌的敏感度为65%～90%，早期胃癌约为50%；T分期准确率为70%～90%，N分期为40%～70%。2016年NCCN指南推荐用于评估远处转移及辅助内镜超声评估局部淋巴结侵犯[13-14]。但随着CT检查的不断发展，尤其3维重建功能的应用，对于胃癌术前分期的诊断越来越准确，CT扫描已常规应用于胃癌患者的术前分期，表现出巨大的潜力及应用价值。

3.3 MRI 增强肝脏MRI检查对了解胃癌的远处转移情况与增强CT的准确度基本一致，但对胃癌N分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的敏感度低于CT检查[15]，因而不推荐使用MRI对早期胃癌淋巴结侵犯进行评估。

3.4 正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography，PET) PET-CT对胃癌各站转移淋巴结的检出敏感度均较低，尤其N1站，显著低于CT，且PET检查费用较高，因此不推荐应用PET-CT对早期胃癌淋巴结侵犯进行评估[16]。

4 早期胃癌的手术治疗

外科手术是早期胃癌的主要治疗方法。被广泛认可的胃癌手术治疗原则是有足够切缘(≥4 cm)的完全切除。然而，相关的切除方式及淋巴结扩大清扫的作用在国际上一直存有争议。但我们的治疗原则与目标是确定的，即在使患者达到根治性效果的前提下的微创化治疗理念。

4.1 早期胃癌的微创化手术治疗 早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除与外科手术。近年，随着早期胃癌术前诊断与评估技术的不断进步及微创技术的蓬勃发展，早期胃癌的治疗策略也有了新的认识与变化。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、康复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可超过90%[17-18]。因此，国际多项指南和共识推荐在一定条件下的早期胃癌患者可选择内镜下切除作为有效的治疗方式。

4.1.1 早期胃癌的内镜手术 早期胃癌的内镜下手术包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)与内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。1984年，日本学者Tada等[19]首次报道EMR用于早期胃癌局部病灶全层黏膜组织整块切除，以进行病理学检查，判断肿瘤的浸润深度。1994年Takekoshi等[20]发明尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀——IT刀(insulated-tip knife)，使更大胃肠道黏膜病灶的一次性完整切除成为可能。1999年日本专家Gotoda等[21]首先报道了使用IT刀进行早期胃癌的完全切除，2003年将其正式命名为ESD。

EMR是指在内镜下行胃黏膜局部切除，深度可达到黏膜下组织。ESD则是在EMR的基础上一次性完整切除包括黏膜全层、黏膜肌层及大部黏膜下层。EMR与ESD适应证的最大区别在于两种方法能切除病变的大小及浸润深度不同。EMR对整块切除的病变有大小限制且仅能切除黏膜层病灶；而ESD则无大小限制，可切除SM1层病灶。相较EMR，ESD治疗早期胃癌的整块切除率、完全切除率更高，局部复发率更低，但穿孔等并发症发生率更高[22]。

日本胃癌治疗指南(2014年版)[23]将EMR或ESD治疗早期胃癌的绝对适应证定义为T1a期、病灶最大径≤2 cm且无溃疡性病灶的分化型腺癌。相对适应证(针对cT1a期胃癌，只能使用ESD而非EMR治疗)：(1)无溃疡性病灶，病灶最大径>2 cm的分化型黏膜内癌；(2)合并溃疡存在，病灶最大径≤3 cm的分化型黏膜内癌；(3)无溃疡性病灶，病灶最大径≤2 cm的未分化型黏膜内癌。一般情况下，对于EMR、ESD治疗后局部黏膜病灶复发，可考虑再行1次ESD治疗。

美国NCCN(2013年版)指南[24]：因美国早期胃癌检出率低，目前EMR、ESD在美国尚未广泛用于临床。不论部位，病灶最大径≤2 cm的病变，ESD完全切除率显著优于EMR。当早期胃癌病灶为原位癌，组织学高、中分化(最大径≤2 cm/<1.5 cm)，局限于黏膜层(T1a)无溃疡表现，无淋巴结转移，未发现淋巴血管浸润时，EMR可作为适当的治疗方法。EMR或ESD治疗低分化、有淋巴血管浸润、有淋巴结转移，或浸润入深层黏膜下层的胃癌，应视作不完全切除，应考虑追加胃切除术并进行淋巴结清扫。

欧洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治及随访指南(2013年版)[25]指出：早期胃癌(T1a)如果分化良好，最大径≤2 cm，局限于黏膜层，无溃疡则适合内镜切除。英国胃癌诊治指南(2011年版)[26]认为EMR、ESD可根除早期胃黏膜癌(证据等级B级)。内镜治疗是多学科治疗胃癌整体中的一部分。推荐在有外科转诊能力的大医院开展，内镜医师应受过专业训练，且应多学科协作。

EMR是胃肠微创手术的巨大进步，EMR治疗早期胃癌的大部分经验来自胃癌发病率较高并能进行有效筛查的国家，如日本、韩国。而ESD整块切除肿瘤对早期胃癌的治疗更具优势[27]。一项对3年总体生存时间、无复发生存时间的回顾性研究表明，ESD组(97.6%)明显高于EMR组(分别为98%与93%)[28]。直径5 mm以内的病灶完整切除率ESD与EMR并无明显差异[29]。目前已有很多研究表明，严格选择适应证，开腹手术与内镜手术的5年存活率差异无统计学意义，均在90%以上[30-31]。因此，EMR仍是胃癌诊断与治疗具有良好前景的技术。由于缺少长期的随访与生存数据，同时鉴于早期胃癌术前T分期的准确性并不令人满意，因此我们不建议在临床试验以外常规使用内镜技术，其应用也应仅限于在具有丰富经验的医学中心。

4.1.2 其他内镜治疗方法 内镜下其他治疗方法包括激光疗法、氩气刀及微波治疗等，只能去除肿瘤，但不能获得完整病理标本，也不能肯定肿瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病变的治疗，治疗后需要密切随访，不建议作为早期胃癌的首选治疗方式。

4.1.3 早期胃癌的腹腔镜手术 早期胃癌腹腔镜手术具有疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短、术后生活质量好、对机体免疫功能影响小及并发症发生率低等优点，且相对于内镜下早期胃癌手术清扫范围广，还能清扫胃周淋巴结。迄今为止，几乎所有对于早期胃癌开腹手术所能完成的手术在腹腔镜下都可顺利实施，如腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜下远端胃切除、保留幽门的胃切除术加改良D2淋巴结清扫术等。已经证实，腹腔镜早期胃癌根治性手术是安全、可行的，但其远期疗效尚需进一步多中心、前瞻性对照研究加以证实。由于腹腔镜下胃切除术缺乏安全性、长期预后的确切证据，在第3版“日本胃癌治疗指南”中被定位于研究性治疗。但2014版明确规定对于适合远端胃切除术的临床分期为Ⅰ期的病例，腹腔镜下手术可作为日常诊疗的选项。日本内镜外科学会的“日本胃癌指南”(2014 版)对于《胃癌处理规约》14 版临床分期为Ⅰ期胃癌推荐行腹腔镜下远端胃切除术的推荐度为B，术后短期效果的优越性、小规模的前瞻性试验及解析显示，熟练的外科医生的Ⅱ期试验(JCOG0703)是安全的[32]，但也有报告显示，术者经验较少时术后并发症较多，各单位应依熟练程度设定基准。关于长期效果，日本、韩国关于存活率、生活质量的大规模前瞻性研究(JCOG0912、KLASS01)正在进行中，待其结果。早期胃癌的腹腔镜下全胃切除无前瞻性研究，日本内镜外科学会的“指南”(2014 版)推荐度为C1(可行，但无充分的科学依据)。开展此手术第1年术后并发症发生率较高，应慎重。因长期效果不确切，应对腹腔镜手术患者进行充分说明。目前，多数学者认同，由于腹腔镜手术的微创优势，腹腔镜手术必将在早期胃癌的治疗中发挥更重要的作用。

4.2 早期胃癌的局限性手术切除 外科“缩小”手术即所谓局限性手术，是针对胃癌D2标准根治术而言，包括缩小胃切除范围、淋巴结清扫范围、保留迷走神经与大网膜、网膜囊等，已成为目前早期胃癌的治疗趋势。

4.2.1 缩小手术切除范围 对于早期胃癌的手术切除范围而言，我们的目的是在保证根治的前提下尽可能缩小胃切除范围，减少患者创伤，从而达到微创化的目的，但我们的治疗目标从未改变，即必须保证切缘。日本胃癌治疗指南2014版推荐可作为早期胃癌缩小胃切除范围的手术有以下几种：(1)节段性胃切除术：一般认为，仅适于早期胃癌中直径1.0～2.0 cm、且癌灶边缘距离幽门大于3 cm的隆起型或混合型黏膜癌。最近，一些学者开始尝试使胃左动脉、肝总动脉骨骼化进而清扫周围淋巴结，以期在此基础上开展更广泛的胃节段切除。胃节段切除手术消化道的重建方式为胃的端端吻合术，还可选择加行高选择性迷走神经切断术。此手术完整地保留了胃幽门窦的神经支配。在控制胃酸分泌、减少术后胃溃疡发生的同时，胃潴留发生率低。但术中如果损伤了Lartarjet神经及其终末支，可考虑附加胃幽门成形或胃窦切除术。(2)近侧胃部分切除术：适于No.5、No.6组淋巴结无转移的胃上部早期胃癌。目前，对早期贲门癌、早期胃底癌的淋巴结转移规律尚缺乏系统的研究。因此，对于此类早期胃癌，近侧胃切除一般不会导致原发病灶及阳性淋巴结残留，而无需行全胃切除或合并脾切除。(3)远侧胃部分切除术：对于胃窦部或胃体部近胃窦部的早期胃癌。不适合行上述缩小胃切除范围的根治手术时，应施行远侧胃切除、改良D2淋巴结清扫术。(4)保留幽门的胃切除术：一般适于早期胃癌中直径小于3 cm的胃体中下部的黏膜内或黏膜下癌。近来，其适应证有进一步放宽的趋势。最近有研究发现，对于胃中部的早期胃癌，保留幽门的胃切除术具有更好的预后[33]。值得注意的是，保留幽门的胃切除术在清扫No.6淋巴结的同时应保留迷走神经幽门支，手术有一定难度，必须由有经验的术者施行。

日本胃癌治疗指南建议对于T1期肿瘤，在内镜活检明确肿瘤边缘后，可考虑下述缩小范围的手术(为保证足够的切缘应在内镜下进行标记)。近端胃切除术：胃上部的T1肿瘤，保存1/2以上的胃。保留幽门胃切除术：下缘距幽门环4 cm以上的胃中部的T1肿瘤。有报道称保留迷走神经前支(肝支)及后支(腹腔支)可减少术后胆石症的发生、减少腹泻次数、促进术后体重减轻的早期恢复等，从而改善患者的生活质量。保留幽门的胃切除术中应尽力保留肝支，以保留幽门功能。胃分段切除及胃局部切除术仍为研究性手术。同时，指南指出，临床诊断cN+的情况则应行标准手术。我们认为，由于术前对于胃癌N分期各种诊断方式的诊断率并不令人满意，同时胃镜下黏膜活检明确肿瘤边缘也存在一定的局限性与危险性，因此我们建议对于早期胃癌能否缩小手术切除范围以达到微创化目的应慎重考虑。

4.2.2 缩小的淋巴结清扫 日本胃癌治疗指南2014版对于胃癌淋巴结清扫的定义为：(1)全胃切除术D1手术清扫No.1～7；D1+手术清扫为D1加No.8a、No.9、No.11p；D2手术清扫为D1加No.8a、No.9、No.10、No.11p与No.12a。(2)远端胃切除术D1清扫No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6与No.7；D1+手术清扫为D1加No.8a、No.9；D2清扫D1加No.8a、No.9、No.11p、No.12a。(3)近端胃切除术D1清扫No.1、No.2、No.3a、No.4sa、No.4sb、No.7；D1+手术清扫为D1加No.8a、No.9、No.11p。(4)保留幽门胃切除术D1清扫No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.6与No.7组；D1+手术清扫为D1加No.8a、No.9组淋巴结。

日本学者最早证明，淋巴结转移阴性的黏膜癌施行D1清扫与D2或更广泛淋巴结清扫其预后无差异。Sierra等[5]的研究发现，淋巴结阳性的黏膜癌淋巴结仅局限在胃周与No.7淋巴结，且发生率仅为0.7%。黏膜癌淋巴结转移机制可能由于黏膜肌层破坏使得癌细胞进入淋巴网，因此，黏膜下层浸润程度与淋巴结转移风险呈正相关，这成为对cT1N0M0期患者施行D1淋巴结清扫术的理论依据。2014版日本胃癌治疗指南指出，cT1期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故而其清扫范围原则上为 D1清扫，D1手术适应证定义为：无法行EMR、ESD的T1a肿瘤及无淋巴结转移的1.5 cm以下的分化型T1b肿瘤。D1+手术适应证定义为：除上述情况外的其他T1肿瘤。而可疑淋巴结转移阳性的病例则应行D2 淋巴结清扫。

尽管肿瘤浸润深度是决定术式的基本因素，但术前、术中确诊率有限，此外通过肉眼判断淋巴结有无转移也几乎不可能。同时我们认为，日本专家制定缩小淋巴结清扫手术范围的诊疗原则是基于胃周淋巴结转移规律的研究基础之上，而第二站淋巴结在早期胃癌中究竟有无跳跃式转移现象也值得国内专家重视。因此，我们应在熟知以上情况后决定切除、清扫范围。可疑情况均应行D2淋巴结清扫。

5 小 结

早期胃癌是可治愈的疾病，在考虑其安全、低侵袭及维系良好生活质量从而开展的微创化诊疗方式的同时，必须首先保证肿瘤的根治性。虽然目前早期胃癌的手术范围日趋缩小。但对外科医师相关知识及技术要求却更高了，术前应充分评估早期胃癌的浸润深度、范围、类型及有无多发病灶，而后在此基础上根据每例患者自身情况制定个体化的手术方案。D2根治术作为胃癌的标准根治手术方式，要求切除2/3以上的胃及D2淋巴清扫，一直用于早期胃癌的治疗。在缺乏准确细致分期技术的情况下，对于早期胃癌，标准根治性切除仍是合理的选择，因为黏膜下癌偶尔可出现第2站淋巴结转移，早期胃癌的诊断可能有误差，肿瘤侵犯的深度可能是T2或更深。而对有第2站淋巴结转移及病理分型为低分化腺癌、黏液细胞癌或印戒细胞癌肿瘤较大者，也可选用D2根治术。

[1] Blot WJ,Devesa SS,Kneller RW,et al.Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia[J].JAMA,1991,265(10):1287-1289.

[2] Johnston BJ,Reed PI.Changing pattern of esophageal cancer in a general hospital in the UK[J].Eur J Cancer Prev,1991,1(1):23-25.

[3] 中国早期胃癌内镜筛查及内镜诊治共识意见(2014年,长沙)[S].中华消化杂志,2014,34(7):433-448.

[4] Endoscopic Classification Review Group.Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract[J].Endoscopy,2005,37(6):570-578.

[5] Sierra A,Regueira FM,Henandez-Lizoain JL,et al.Role of the extended lymphadenectomy in gastric cancer surgery:experience in a single institution[J].Ann Surg Oncol,2003 10(3):219-226.

[6] Shimoyama S,Sere Y,Yasuda H,et al.Concepts,rationale and current outcomes of less invasive surgical strategies for early gastric cancer: data from a quarter·century of experience a single institution[J].World J Surg,2005,29(1):58-60.

[7] Holscher AH,Drebber U,Monig SP,et al.Early gastric cancer:lymph node metastasis starts with deep mucosal infiltration[J].Ann Surg,2009,250(5):791-797.

[8] 上海市早期胃癌临床协作组.上海不同等级10个医疗机构早期胃癌的筛选结果比[J].中华消化内镜杂志,2007,24(1):19-22.

[9] Mandai K,Yasuda K.Accuracy of endoscopic ultrasonography for determining the treatment method for early gastric cancer[J].Gastroenterol Res Pract,2012,2012:245390.

[10] Yamamoto S,Nishida T,Kato M,et al.Evaluation of endoscopic ultrasound image quality is necessary in endosonographic assessment of early gastric cancer invasion depth[J].Gastroenterol Res Pract,2012,2012:194530.

[11] De Angelis C,Pellicano R,Manfre SF,et al.Endoscopic ultrasound in the 2013 preoperative evaluation of gastric cancer[J].Minerva Gastroenterol Dietol,2013,59(1):1-12.

[12] Tsendsuren T,Jun SM,Mian XH.Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2006,12(1):43-47.

[13] 刘相文,孙波,国同歌,等.16排螺旋CT在胃癌诊断中的应用[J].中国实验诊断学,2010,14(6):958-959.

[14] 孙蕴伟,诸琦,谭继宏,等.低频超声小探头联合螺旋CT检查对胃癌术前分期的评价[J].中华消化内镜杂志,2003,20(3):170-174.

[15] 严超,朱正纲,燕敏,等.磁共振成像和多层螺旋CT对胃癌术前分期的比较研究[J].中国现代医学杂志,2005,15(19):2951-2955.

[16] Dassen AE,Lips DJ,Hoekstra CJ,et al.FDG-PET has no definite role in preoperative imaging in gastric cancer[J].Eur J Surg Oncol,2009,35(5):449-455.

[17] Choi KS,Jung HY,Choi KD,et al.EMR versus gastrectomy for intramucosal gastric cancer:comparison of long-term outcomes[J].Gastrointest Endosc,2011,73(5):942-948.

[18] Chi PW,Teoh AY,To KF,et al.Endoscopic submucosal dissection(ESD)compared with gastrectomy for treatment of early gastric neoplasia:a retrospective cohort study[J].Surg Endosc,2012,26(12):3584-3591.

[19] Tada M,Shimada M,Murakami F.Development of the strip-off biopsy[J].Gastroenterol Endosc,1984,26(6):833-839.

[20] Takekoshi T,Baba Y,Ota H,et al.Endoscopic resection of early gastric carcinoma:results of a retrospective analysis of 308 cases[J].Endoscopy,1994,26(4):352-358.

[21] Gotoda T,Kondo H,Ono H,et al.A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions:report of two cases[J].Gastrointest Endosc,1999,50(4):560-563.

[22] Lian J,Chen S,Zhang Y,et al.A meta-analysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,2012,76(4):763-770.

[23] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014(ver.4)[S].Gastric Cancer,2016.

[24] Ajani JA,Bentrem DJ,Bosh S,Gastric cancer,version 2.2013:feature updates to the NCCN Guidelines[S].J Natl Compr Canc Netw,2013,11(5):531-546.

[25] Waddell T,Verheij M,Allum W,et al.Gastric cancer:ESMO-ESSO-ESTR0 clinical practice guidelines for diagnosis,treatment and follow-up[S].Ann Oncol,2013,24 Suppl 6:vi57-vi63.

[26] Allum WH,Blazeby JM,Griffin SM,et al.Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer[S].Gut,2011,60(11):1449-1472.

[27] Yahagi N,Fujishiro M,Kakushima N,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using the tip of an electrosurgical snare (thin type)[J].Dig Endosc,2004,16(16):34-38.

[28] Oda I,Saito D,Tada M,et al.A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer[J].Gastric Cancer,2006,9(4):262-270.

[29] Nakamoto S,Sakai Y,Kasanuki J,et al.Indications for the use of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer in Japan:a comparative study with endoscopic submucosal dissection[J].Endoscopy,2009,41(9):746-750.

[30] Kang HY,Kim SG,Kim JS,et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosa dissection for undifferentiated early gastric cancer[J].Surg Endosc,2010,24(3):509-516.

[31] Gotoda T,Yamamoto H,Soelikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J].J Gastroenterol,2006,41(10):929-942.

[32] Katai H,Sasako M,Fukuda H,et al.Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with supra-pancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer:a multicenter phase II trial (JCOG 0703)[J].Gastric Cancer,2010,13(4):238-244.

[33] Hiki N,Sane T,Fukunaga T,et al.Survival benefit of pylorus-preserving gastrectomy in early gastric cancer[J].J Am Coll Surg,2009,209(3):297-301.

1009-6612(2017)01-0001-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.001

2016-10-10)

①*通讯作者：燕 敏，E-mail:ym10299@163.com