腰椎侧前方入路一期植骨融合联合经皮椎弓根钉治疗腰椎结核患者的疗效

许宏俊, 陈思进

(1. 南京医科大学附属无锡市人民医院 骨科, 江苏 无锡, 214000;2. 东南大学医学院附属江阴医院 骨关节中心, 江苏 无锡, 214400)

腰椎侧前方入路一期植骨融合联合经皮椎弓根钉治疗腰椎结核患者的疗效

许宏俊1, 陈思进2

(1. 南京医科大学附属无锡市人民医院 骨科, 江苏 无锡, 214000;2. 东南大学医学院附属江阴医院 骨关节中心, 江苏 无锡, 214400)

侧前路清创术; 经皮椎弓根螺钉; 腰椎结核

腰椎结核目前是最常见的肺外结核之一，同时也是在骨骼系统结核中发生率最高的部位[1]。目前，在药物抗结核的基础上，积极手术治疗已被接受并认为能有效缩短治疗周期，促进结核病的治愈，降低并发症，提高生活质量[2]。本研究应用前外侧入路彻底清创加I期自体髂骨植骨融合联合经皮椎弓根螺钉固定治疗了20腰椎结核患者，现报告如下。

1 资料与方法

纳入标准: 患者选取自2013年1月—2016年7月在南京医科大学附属无锡市人民医院骨科诊断为腰椎结核的患者，病椎范围为L1～L5椎体，受累椎体节段均为2个及以下椎体，共计20例，手术指征: ① 进行性神经功能受累; ② 严重的后凸畸形或者有可能进一步进展的后凸; ③ 保守治疗无效患者。其中男9例，女11例; 术前Cobb′s角度29～48°，平均(38.3±5.7)°; 手术前的神经功能损害程度依据Frankel分级: 其中B级2例 ,C级4例, D级5例, E级9例; 术前X片、MRI显示椎间隙遭到破坏或有死骨、椎旁脓肿形成，或形成脊髓压迫; 术前均存在腰背部疼痛。

方法: 术前准备: 所有患者接受常规胸片及相关生化检查用以排除活动性肺结核。术前3～4周采取异烟肼、利福平、乙胺丁醇与链霉素的正规四联疗法控制结核中毒症状。同时，加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症及贫血。一般来说，术前血沉小于40 mm/h, 而血红蛋白(Hb)不应小于100 g/L。

所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者取侧卧位，根据术前影像学测量，取相应大小自体髂骨，腰椎结核从病变严重侧采用肾切口或低肾切口暴露至椎前，应用湿纱布充分保护周围组织，彻底清除脓肿及死骨，彻底清创后植入自体髂骨融合，并植入引流管一根。后转俯卧位，应用强生(Depuy)经皮椎弓根螺钉系统于伤椎上下未感染椎体植入椎弓根螺钉，并弯棒矫形。

术后常规应用3～5 d抗生素，直至血象正常，术后根据引流量酌情拔管。从术后的第1天开始使用抗结核药物，例如异烟肼、利福平、乙胺丁醇，就一直长期服用，同时予以检测肝肾功能。骨科门诊每月复查1次腰椎X片，椎间融合之后每3个月到半年门诊随访1次。同时评估门诊患者神经损伤恢复情况及血沉情况。

评估患者术前、术后功能恢复情况、手术出血量、手术时间、术前术后Cobb′s角度变化情况、术后融合情况。

2 结 果

术后随访患者均无明显盗汗、低热等不适，术后疼痛均缓解。手术时间(251.5±25.3) min, 手术出血(780.5±250.6) mL, 21例患者均未发生手术并发症，如脊髓、神经损伤，术后患者病理均证实为结核。术后1年随访, 2位Frankel分级为B患者神经损害恢复至D级, 4位Frankel C级患者神经损害2位恢复至D级, 2位至E级, 5位D级患者术后1位维持在D级，其余患者均恢复至E级。

患者术前Cobb′s角度29～48°, 平均(38.3±5.7)°, 术后Cobb′s角为(8.5±1.6)°, 较术前显著改善(P<0.05); 患者随访时间1.0～2.5年，末次随访Cobb′s角为(9.0±1.2)°, 较术后丢失不大。患者X片最快从术后3月开始出现融合征象, 21例患者X片椎间均融合，平均融合时间6.2月。患者术前平均血沉(40.2±9.5) mm/h, 术后3 d血沉为 (54.2±5.6) mm/h, 术后6个月为(7.0±2.5) mm/h, 较术前均有显著下降(P<0.05)。术后3 d升高原因考虑手术后坏死物质的吸收联合手术应激引起。

3 讨 论

自从脊柱椎弓根螺钉发明以来，前路彻底清创植骨融合联合后方的固定对治疗脊柱结核的十分有效[3]。Schulitz等[4]报道了虽然前路的固定可以减轻后凸，但是后期轻度的后凸会随着长期慢性的矫正丢失而形成。对于后路椎弓根螺钉固定是否存在远期的角度丢失，目前并没有一个可靠的研究。Wang Xiyang等[5]也做过类似研究，在其采用前路彻底清创加后路开放椎弓根螺钉固定融合术治疗脊柱结核的50余例患者，节段均为累计2个及以下，其手术平均时间(231.4±27.3) min, 平均出血(1 023.8±197.7) mL。其标准术式较本研究经皮螺钉术式手术平均时间短(251.5±25.3) min, 但出血多出(780.5±250.6) mL。其术后3个月后血沉(10.2±3.2) mm/h与本研究结果相似。Chen Zhaohui等[6]也利用前路清创后路椎弓根螺钉固定治疗脊柱结核，其病患组43例，后期椎间融合率也达100%, 平均单节段融合时间在4～6个月，多在6～8个月内融合，与术式融合时间相近。

目前，脊柱结核最佳手术方案及固定方法仍有争议[7], 结核病变常常涉及前和中柱的脊柱。前路或前外侧入路的清创是直观的和彻底的，尤其是伴有神经损伤，多节段受累，严重脓肿形成的患者，如果前路彻底清创，后方植入椎弓根螺钉的坚强固定，可以有效的纠正脊柱后凸或者阻止其继续发展[8]。虽然脊柱前方或者后方的固定可以治疗脊柱结核，但前方固定脊椎弯曲校正功能有限，容易引起术后的角度丢失[9]。

本研究认为，腰椎侧前方入路一期植骨融合联合经皮椎弓根钉治疗腰椎结核有以下优点: ① 暴露椎体外侧切口可以避免打开胸腔和腹腔，更直接进行病灶清除和减压，大大减少了其他入路造成的手术创伤和术后并发症; ② 随着经皮内固定系统的发明，患者的腰背部肌肉创伤减少，利于术后的早期康复锻炼; ③ 椎弓根螺钉并不直接接触结核病变椎体，通过避开伤椎而固定正常椎体可以降低后期运动损伤的风险，防止感染扩散; ④ 经皮椎弓根固定可提供更强大的和可靠的融合，可有效恢复脊柱的正常生理弯曲，避免引起迟发性脊髓损伤及后期角度过多的丢失[10]。当然这种手术也存在手术时间长、脊髓后方减压不彻底、多节段固定融合是否确切等缺点[11], 因此，临床上需要对这些缺点进行进一步研究和探讨。

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R 681.5

A

1672-2353(2017)24-065-02

10.7619/jcmp.201724022

2017-06-26

陈思进