髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定治疗腰椎间盘突出症效果的Meta分析

韩雪馨，许红梅，任佳彬

(滨州医学院附属医院，山东滨州256603)

髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定治疗腰椎间盘突出症效果的Meta分析

韩雪馨，许红梅，任佳彬

(滨州医学院附属医院，山东滨州256603)

目的 系统评价髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定治疗腰椎间盘突出症(LDH)的临床疗效。方法 计算机检索建库至2016年7月Cochrane Library、PubMed、Medline、Academic Search Premier、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普和万方数据库文献，同时辅助手工检索，收集采用髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定与单纯髓核摘除治疗LDH的临床对照研究(分别为观察组和对照组)。采用Revman5.3软件对相关数据进行Meta分析。结果 纳入11篇文献，共675例LDH患者，其中观察组312例、对照组363例。Meta分析结果显示，两组手术时间、切口长度、术中出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；观察组术后1年疼痛视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数问卷表评分均低于对照组，术后1年及2年JOA评分、术后优良率、术后责任节段椎间高度均高于对照组(P均<0.01)。结论 髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定治疗LDH疗效好，患者术后责任节段椎间高度维持好、腰背痛残留少。

腰椎间盘突出症；髓核摘除；棘突间分离系统；动态固定；Meta分析

腰椎间盘突出症(LDH)是引起腰腿痛的常见原因[1]，对于保守治疗无效者需行外科手术治疗。目前单纯髓核摘除术被认为是治疗LDH的标准术式之一，但髓核摘除后会导致节段活动度增大，造成腰椎不稳定甚至滑脱，引起腰背痛残留，严重影响术后疗效。许多学者认为，在髓核摘除后应一期行椎间融合术，以避免术后腰椎不稳[2]。但是，节段融合后因其活动功能丧失，可能会引起邻近节段退变[3]。腰椎动态固定技术不仅可以限制椎体的活动，保护腰椎稳定性，且允许椎体存在一定的活动范围，可减少邻近节段的应力[4]。其中棘突间分离系统动态固定技术应用较成熟，并取得了良好的疗效[5,6]。本研究对髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定与单纯髓核摘除治疗LDH的临床效果进行综合分析。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Medline、Academic Search Premier、中国生物医学文献数据库、 CNKI、 维普资讯和万方数据知识库。英文检索词：interspinous fixation，elastic internal fixation，dynamic stabilization，wallis，coflex，x-stop，discectomy，laminectomy,lumbar disc herniation，lumbar disc prolapsed。中文检索词：棘突间固定、棘突间分离系统、动态稳定、弹性内固定、髓核摘除术、椎间盘切除术、腰椎间盘突出症。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，并辅助手工检索中文核心骨科杂志，若存在文献无法获取的情况，与作者进行联系。文章出版语言为中、英文，检索时间为建库至2016年7月。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①国内外公开发表，比较髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定与单纯髓核摘除治疗LDH的临床对照试验，其中观察组采用髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定治疗，对照组采用单纯髓核摘除治疗；②患者具有典型的腰腿痛或麻木症状， 神经损害或直腿抬高试验阳性体征，影像学检查提示为与症状、体征完全一致的单节段椎间盘突出；③经过至少3个月严格保守治疗后未见明显改善。排除标准：①影像学检查提示腰椎滑脱、感染、肿瘤及畸形；②既往有腰椎手术史。

1.3 文献筛选与质量评价 由2位研究员对获得的文献进行独立整理，首先将重复研究排除，然后按照纳入标准和排除标准严格筛选文献。若有分歧出现，需经讨论或经第3位研究员判断是否纳入。纳入资料的质量评价由2位研究员利用Cochrane风险偏倚评估工具独立完成。评价内容：①随机分配序列的产生及隐藏方法是否正确；②对研究者及受试者实施盲法情况；③对结果评价者实施盲法情况；④是否明确报道了失访及退出试验的人数、原因及处理方式；⑤是否完整报道了预先设定的所有结果；⑥其他偏倚情况。

1.4 资料提取 提取纳入研究的相关资料，包括纳入文献的一般情况及各项分析指标，即切口长度、手术时间、术中出血量、术后1年疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后1年JOA评分、术后1年Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分、术后2年JOA评分、术后优良率、术后责任节段椎间高度。

1.5 分析方法 采用RevMan5.3软件。首先检验各研究间的异质性，无异质性的研究(P≥0.1，I2≤50%)采用Fixed模型进行分析，有异质性的研究(P<0.1，I2>50%)应对其异质性来源进一步分析，若异质性为统计学性质而非临床性质则采用Random模型分析，若各研究间异质性过大则采用描述性分析。计数资料以比值比(OR)及其95%CI表示；计量资料若同一评价指标单位相同则以均数差(MD)及其95%CI表示，否则使用标准化均数差替代以消除不同单位的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况 初检文献519篇，其中中文文献508篇、英文文献11篇。去除重复文献209篇、与纳入标准和排除标准不符的文献227篇、非对照试验的文献22篇、数据重复发表的文献4篇、干预措施不符的文献39篇、专家笔谈及综述7篇。最终纳入文献11篇[7～17]，其中10篇为前瞻性研究、1篇为回顾性研究，共纳入LDH患者675例，观察组312例、对照组363例。纳入研究的偏倚风险评价结果显示：在实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚以及其他偏倚方面，纳入文献的偏倚风险均为低风险；在选择偏倚中的分配隐藏方面，2篇文献[15,16]的偏倚风险为低风险，其余均没有充足信息判断为低风险或者高风险；而在选择偏倚中的随机序列生成方面，2篇文献为高风险[13,17]，2篇文献[15,16]为低风险，其余各篇没有充足信息判断为低风险或者高风险。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 切口长度 共纳入3篇文献[14～16]，各研究间无异质性(P=0.34，I2=7%)，采用Fixed模型进行Meta分析。两组切口长度比较差异无统计学意义(MD=0.04，95%CI：-0.16～0.24，Z=0.43，P=0.67)。

2.2.2 手术时间 共纳入4篇文献[13～16]，各研究间存在异质性(P<0.01，I2=99%)，采用Random模型进行Meta分析。两组手术时间比较差异无统计学意义(MD= 10.87，95%CI：-42.24～63.99，Z=0.40，P=0.69)。

2.2.3 术中出血量 共纳入4篇文献[13～16]，各研究间存在异质性(P<0.01，I2=100%)，采用Random模型进行Meta分析。两组手术时间比较差异无统计学意义(MD=35.22，95%CI：-43.80～114.23，Z=0.87，P=0.38)。

2.2.4 术后1年VAS 共纳入7篇文献[7,10,12～14,16,17]，各研究间存在异质性(P<0.01，I2=93%)，采用Random模型进行Meta分析。观察组术后1年VAS明显低于对照组(MD=-0.58，95%CI：-0.99～-0.17，Z=2.78，P=0.01)。

2.2.5 术后1年JOA评分 共纳入5篇文献[7,8,10,13,17]，各研究间存在异质性(P<0.01，I2=73%)，采用Random模型进行Meta分析。观察组术后1年JOA评分明显高于对照组(MD=3.45，95%CI： 2.27～4.64，Z=5.71，P<0.01)。

2.2.6 术后1年ODI评分 共纳入8篇文献[7,9,10,12～14,16,17]，各研究间存在异质性(P<0.01，I2=91%)，采用Random模型进行Meta分析。观察组术后1年ODI评分明显低于对照组(MD=-4.54，95%CI：-6.60～-2.49，Z=4.33，P<0.01)。

2.2.7 术后2年JOA评分 共纳入2篇文献[8,10]，各研究间存在异质性(P<0.1，I2=83%)，采用Random模型进行Meta分析。观察组术后2年JOA评分明显高于对照组(MD=3.65，95%CI： 1.83～5.46，Z=3.94，P<0.01)。

2.2.8 术后优良率 共纳入2篇文献[11,15]，各研究间存在异质性(P=0.15，I2=52%)，采用Random模型进行Meta分析。观察组术后优良率明显高于对照组(OR=7.69，95%CI： 1.93～30.58，Z=2.90，P=0.004)。

2.2.9 术后责任节段椎间高度 共纳入3篇文献[7,10,17]，各研究间存在异质性(P<0.01，I2=94%)，采用Random模型进行Meta分析。观察组术后责任节段椎间高度明显高于对照组(MD=2.97，95%CI： 0.93～5.01，Z=2.85，P<0.01)。

3 讨论

LDH手术髓核摘除后是否需要行椎间融合固定一直以来都是争论的焦点。髓核摘除后随着时间推移，手术节段椎间隙会逐渐变窄，稳定性变差，局部活动度增大，可出现椎体移位等；椎间融合术虽能解决术后椎体不稳定问题，但融合节段生物学功能完全丧失，会加速相邻节段的退变，引起疼痛、椎管狭窄等。近年来许多学者提出应用动态固定装置解决上述问题，包括棘突间分离系统、棘突间压缩系统、椎弓根钉联合韧带系统和经椎弓根半坚强固定系统等。

本研究结果显示，两组手术时间、切口长度、术中出血量比较差异均无统计学意义，说明髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定并不会增加手术时间，对患者的影响也比较小，具有操作简便、创伤小等特点。观察组术后1年VAS及Oswestry评分均低于对照组，术后1年及2年JOA评分、术后优良率及责任节段椎间高度均高于对照组；证实髓核摘除结合辅助棘突间分离系统动态固定治疗LDH的效果优于单纯髓核摘除术。棘突间分离系统辅助技术的优势是在髓核摘除后给予动态固定，一方面可保持腰椎即刻稳定性，限制导致疼痛的节段异常活动；另一方面可保留腰椎节段的部分活动度，改善相邻节段的应力传导，从而避免邻近节段退变。有研究发现，动态固定后有利于椎间盘远期修复和维持椎间高度[18，19]。

综上所述，与单纯髓核摘除术比较，髓核摘除结合棘突间分离系统动态固定治疗LDH术后责任节段椎间高度维持好、腰背痛残留少、疗效更好。但是，本研究存在一定的局限性：①完全随机对照及盲法在脊柱外科实际工作中应用起来比较困难，因此关于棘突间分离系统辅助治疗LDH的研究多为临床对照试验或无对照研究，使本研究纳入文献的数量有限，质量也受到影响；②纳入研究的随访时间大多为2年以内，缺乏长期疗效及安全性评价。因此，本研究结论仍需更多高质量、长期随访的随机对照试验进一步验证。

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任佳彬(E-mail： renjiabin200890@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.019

R687.3

B

1002-266X(2017)16-0059-03

2016-07-13)