妊娠期及分娩期子宫不同部位破裂11例临床特点及防治

张玲玲, 任卫娟, 荀生丽

(江苏省扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州, 225002 )



妊娠期及分娩期子宫不同部位破裂11例临床特点及防治

张玲玲, 任卫娟, 荀生丽

(江苏省扬州市妇幼保健院, 江苏 扬州, 225002 )

子宫破裂; 瘢痕子宫; 宫角妊娠; 临床特点

子宫破裂是产科严重的并发症，因为子宫手术及宫腔操作增多，往往症状不典型，增加诊断难度。为探讨子宫破裂的临床特点，本文将本院2003年4月—2015年1月收治的11例子宫破裂病例的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2003年4月—2015年1月本院子宫破裂患者11例。年龄24～36岁; 孕周孕21+5～孕40+2周; 妊娠次数2～5次; 产次0～2次; 经产妇7例，初产妇4例; 社会因素剖宫产3例，臀位剖宫产2例，乡镇医院剖宫产2例，腹腔镜下宫角切除术2例; 距前次剖宫产时间为2～11年。所有患者均经手术明确诊断。子宫下段疤痕破裂6例: 1例孕40+2周临产入院，未能做B超立即手术，术中见子宫下段全层破裂，出血200 mL, 新生儿评分10′-10′。1例孕32+5周，雷引术后2 d阵发性腹痛伴腹胀、呕吐1 d入院，入院后查P: 110次/min; 血压: 80/50 mmHg, 腹部有压痛，反跳痛、肌卫、移动性浊音可疑。B超：横位，胎心0次，提示子宫破裂可能，术中见子宫下段切口全层裂开，内出血1 800 mL。1例孕38+2周，阵发性腹痛5 h办理住院过程中，突然一阵撕裂样剧痛而后缓解，腹部仅有压痛，胎心逐渐听不到，阴道检查先露回缩上升，宫口缩小。B超：胎心变慢，横位，宫颈内口上方见杂乱高回声: 110×50×48 mm3。立即手术，术中见子宫下段疤痕处完全裂开，前壁向上延伸裂开4 cm, 出血400 mL, 新生儿评分0′-0′。1例孕38+6周，宫口开全后胎心持续60次/min, 产钳助娩，新生儿评分1′-3′-8′, 分娩镇痛腹痛不明显，产后第1天腹部压痛不明显; 轻反跳痛、轻肌卫，无移动性浊音。B超示子宫前壁下段回声不均匀，见不均稍高回声盆腹腔大量游离液区。术中子宫下段原疤痕全层裂开，右侧向下延伸约4 cm, 盆腔内有淡红血液800 mL。 1例孕32+5周，腹部切口疼痛1 d，耻骨上压痛(+)，无反跳痛、肌卫、移动性浊音。B超：子宫下段菲薄，肌层回声不明显，子宫不全破裂不排除，术中子宫下段局部区域仅见浆膜层，出血200 mL, 新生儿评分10′-10′。1例孕39周入院待产, B超：子宫前壁下段厚2.8 mm, 术中见子宫下段仅见浆膜层，出血200 mL, 新生儿评分10′-10′。宫角破裂3例: 1例孕21+5周，下腹剧痛伴有呕吐四小时入院，入院后查P: 120次/min, 血压80/40 mmHg, 腹部有压痛、反跳痛、肌卫、移动性浊音。B超：腹腔大量积液，术中子宫右侧角破口3×4 cm2, 于此取出胎儿并修补，内出血2 400 mL。1例孕27+2周持续性下腹隐痛20 h伴胎动消失入院于2014年09月，2013年1月右侧输卵管间质部妊娠，腹腔镜下右侧宫角部分切除术。产前检查时未闻及胎心，宫底部有压痛, B超：子宫宫底偏右侧肌层及浆膜层连续性中断约21 mm, 可见胎儿下体从缺损处伸出达腹腔。提示死胎，子宫破裂。立即手术，术中见右侧宫角一长约4 cm横行破口，胎儿一足及部分脐带嵌顿在破口取出并修补，盆腔少量暗红色积血约30 mL。 1例孕40+2周临产入院于2015年01月, 2011年2月因“左侧输卵管异位妊娠”外院行腹腔镜下保守治疗, 2012年11月因“左侧输卵管异位妊娠”腹腔镜下行左侧输卵管切除术, 2014年1月因“左侧输卵管残端重复异位妊娠腹腔镜下宫角切除术。入院后产程进展顺利，宫口开全后胎心持续60～70次/min, 产钳助娩，新生儿Apgar评分6′-8′, 胎盘不能自娩，B超提示产后子宫破裂，盆腹腔大量积血，急查血红蛋白 78.00 g/L, 术中见子宫底左侧角有一直径3 cm破口，胎盘于腹腔内，取出胎盘及胎膜组织并修补，清理出腹腔内积血约2 000 mL。其他部位破裂2例: 1例宫底部破裂，孕26+3周，先兆流产入院，入院后予保胎，保胎1周出现下腹隐痛伴呕吐逐渐加剧, P: 122次/min, BP: 80/30 mmHg, 腹部有压痛，反跳痛、肌卫、移动性浊音可疑。B超：胎盘前壁及后壁覆盖整个宫颈口，腹腔大量液体，腹部穿刺不凝血，术中见宫底部破口8 cm, 腹腔内出血3500 mL, 新生儿Apgar评分0-0, 征求家属意见行子宫次全切除。1例子宫后壁下段破裂，孕36+5周，孕5月引产史，总产程3小时50分，产后经阴道发现子宫后壁下段破裂约8.0 cm予修补，新生儿Apgar评分10′-10′。11例子宫破裂患者，经腹子宫修补9例; 宫底部破裂的1例经腹次全切除子宫; 阴道分娩发现子宫后壁下段破裂的1例，经阴道子宫修补，均痊愈出院。

2 讨 论

2.1 子宫破裂原因

2.1.1 子宫下段疤痕破裂：为本组子宫破裂的主要原因，占54.5 %。剖宫产后阴道试产(TOLAC)，文献[1]报道成功率为60%～80%, 国外统计报道[2]TOLAC中完全子宫破裂发生率为0.5%～1%, 若发生子宫破裂往往是灾难性的，因此TOLAC者试产前评估很重要，目前并无可靠手段来预测是否会发生子宫破裂[3]。陈倩[4]虽阐述了TOLAC的有利因素及增加风险的因素，但本研究可提供一定的临床资料及经验。剖宫产术后再次妊娠时机选择：本研究中7例有子宫下段剖宫产史, 6例子宫下段疤痕破裂, 1例距前次剖宫产时间为2年，其余距前次剖宫产时间6～11年。 剖宫产术后2～3年，子宫瘢痕肌化达到最佳愈合状态。此后，肌化程度越来越差，瘢痕明显失去弹性。因此，剖宫产术后2～3年子宫切口愈合最佳[5], 再次妊娠TOLAC子宫破裂风险相对最低，本组资料也表明随着妊娠间隔时间延长到6～11年时，子宫破裂概率反而增加，这与王云霞[6]报道术后8年尤其是10年以上妊娠者，子宫破裂风险明显增加一致，但是即使妊娠间隔时间2年，也需警防子宫破裂。前次剖宫产术中切口的选择及缝合: 4例完全破裂、2例不全破裂均有1次剖宫产史，社会因素剖宫产2例，臀位剖宫产2例，乡镇医院剖宫产2例。社会因素剖宫产孕妇无产兆，子宫下段未形成或形成欠佳，切口位置易在子宫体部或与下段交界处，缝合时易出现上下切缘解剖对合不良而影响愈合。1例子宫下段疤痕处完全裂开，前壁中部向上延伸裂开4 cm与前次剖宫产倒“T”有关，据报道[7], 古典式或倒“T”形子宫切口者TOLAC子宫破裂发生率为4%～9%。臀位子宫畸形率增高，子宫下段狭窄，再次妊娠时瘢痕会限制子宫下段形成，也易发生破裂。对于这3种前次剖宫产的孕妇阴道试产需慎重。既往剖宫产切口单层缝合的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率为3.1%, 而采用双层缝合的孕妇其发生率仅为0.5%[8]。由此看来切口的选择及缝合是再次妊娠阴道试产的重要因素，影响手术的因素很多，这就需要医生真实描述当时术中情况，同时告知患者以利于再次妊娠分娩方式的选择。

2.1.2 子宫角部破裂：为本组子宫破裂的第2大原因，占30%, 主要为宫角妊娠及宫角部手术史。宫角妊娠：由于宫角处内膜和肌层较薄，容易出现胎盘植入，胎盘向输卵管间质部扩展者，使宫角膨胀外突，最后导致宫角破裂，出现腹痛和腹腔内出血征，严重威胁生命[8]。1例孕21+5周，宫角妊娠破裂，腹腔内出血2 400 mL, 病情危急。宫角部腹腔镜下手术史：腹腔镜技术日益成熟，增加了腹腔镜下输卵管间质部妊娠手术的可行性，但术中应加强子宫切口缝合的技术。输卵管间质部妊娠或宫角妊娠靠近子宫肌层，术中可先切开排胚缩小包块后，再行输卵管切除术及宫角创面缝合术，不但可减少出血量，也最大限度地保留了输卵管及宫角的完整性，在一定程度上减少再次妊娠后宫角妊娠破裂的风险[10]。为减少输卵管残端妊娠的发生，首次手术治疗，应该按规范行输卵管完全切除手术，避免输卵管残留和残端瘘口的产生[11]。术后2～3年为最佳受孕时机，因宫角肌层内有丰富的子宫及卵巢血管，腹腔镜术中难免会用单极或双极电凝止血，且手术累及子宫黏膜，建议严格避孕6个月以上[12], 再次妊娠以剖宫产为宜。本研究1例输卵管间质部妊娠行腹腔镜下宫角切除术15月再次妊娠，孕27+2周右侧角破裂，检查腹腔镜下宫角切除记录创面无缝合描述。1例输卵管残端重复异位妊娠腹腔镜下宫角切除术后，虽然建议其避孕，但孕妇术后3月妊娠并坚持维持妊娠，严密监护下妊娠足月，由于分娩方式选择错误，导致子宫破裂。其他因素：多次妊娠及分娩可使子宫壁纤维增生，肌纤维退行性变，子宫平滑肌的弹性及扩张性减弱，或因子宫血管有过栓塞而引起子宫肌壁变性或坏死，再次妊娠时易发生非疤痕子宫破裂。1例孕4产0孕36+5周，总产程3小时50分钟，多次流产及孕5月引产，产程时间短，造成子宫后壁下段破裂。1例孕26+3周，剖宫产史1次，子宫破裂口在宫底部，而不在下段疤痕处，该妇有葡萄胎多次清宫史造成宫底部肌层受损，发生子宫破裂。本研究中无1例因阻塞性难产和滥用缩宫素造成子宫破裂。

2.2 诊断及处理

充分了解病史, 11例患者7例有1次剖宫产史、2例腹腔镜下宫角切除史。子宫破裂的识别, TOLAC子宫破裂患者出现典型临床症状者不到10%[13], 本研究多数发生在分娩期，可表现为腹痛腹胀、呕吐，腹部切口疼痛，也可首先出现胎心率的改变，孕妇心率增快、血压下降; 查体瘢痕部位压痛，或全腹压痛、反跳痛及肌紧张; B超可见腹腔游离液。胎心监护异常是TOLAC子宫破裂最常见的临床征象(70%)[14]。而宫角破裂及非疤痕破裂病情凶险，孕周小妊娠期发生居多，腹腔大量内出血，腹膜刺激症明显，早期鉴别诊断有利于及时救治。B超评估子宫瘢痕厚度与阴道分娩的关系目前尚存在争议, 2013年更新的欧洲指南[15]也明确指出，通过子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险还无法证实其有效性。本研究中2例急诊未做B超, 4例提示大量腹腔积液, 3例提示子宫破裂, 1例提示下段厚度2.8 mm, 1例提示胎心变慢伴宫颈内口上方杂乱高回声。B超对已破裂的子宫有一定的临床价值。子宫破裂的处理: TOLAC的医院需具备产程持续胎心中央监护、即刻剖宫产术、新生儿急救的综合条件，需要产科、麻醉科、新生儿科医生以及输血科密切配合。一旦怀疑或诊断子宫破裂，应立即行剖宫产，从决定手术至胎儿娩出时间应≤30 min[16]。妊娠子宫破裂的患者尽快手术治疗，积极抗休克，对于年轻患者，若无感染，尽可能行子宫破裂修补术, 11例患者仅1例行子宫次全切除，其余均行修补术，痊愈出院。产后发现子宫破裂，目前认为，通过徒手探查宫腔诊断子宫完全破裂和不全破裂的准确性低，对无症状的子宫破裂常规手术修补并不能改善结局，仅出现伴随症状(如出血)的子宫破裂才考虑手术修补[15]。1例产后第1天发现子宫破裂，生命体征稳定，征求家属及孕妇意见，其有再次妊娠的需要，再有第1例疤痕子宫试产子宫破裂，经验不足，故经腹行子宫修补，该患者病情已趋于稳定可尝试动态观察。

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2017-01-10

R 711.74

A

1672-2353(2017)09-202-03

10.7619/jcmp.201709067