咬伤动物的急诊处理

李祥林 （山东省龙口市下丁家镇畜牧兽医工作站 265719）

孙 磊 （山东省龙口市畜牧管理办公室）

吴振华 （山东省龙口市畜牧兽医工作站）

咬伤动物的急诊处理

李祥林 （山东省龙口市下丁家镇畜牧兽医工作站 265719）

孙 磊 （山东省龙口市畜牧管理办公室）

吴振华 （山东省龙口市畜牧兽医工作站）

在临床就诊病例中经常遇到小动物被咬伤，小动物被咬伤后如果不及时采取有效的治疗措施，往往死亡。因此，采取有效的急救措施为进一步治疗赢得了宝贵的时间。笔者对临床上常用的咬伤动物的急诊处理做简单介绍。

1 咬伤的特点

咬伤是小动物临床的常见急诊病例。被咬伤的动物皮肤上可见牙齿撕咬形成的小的孔道，但皮下脂肪组织和肌肉可能会有严重的损伤，并形成很大面积的死腔。如果犬的咬伤发生在四肢，被咬患畜有骨折的可能。犬的咬合力量很大，常常发生穿透胸腔或腹腔的伤口。除了物理创伤外，犬猫口腔细菌和环境中的污物、植物碎屑、动物毛发也会污染伤口的表面或深部。猫咬伤会留下直径很小但具有一定深度的伤口。在咬伤数小时内，皮肤刺穿伤口闭合，来自口腔及进入伤口的碎屑及毛发包埋在伤口内，发生感染，形成蜂窝织炎或脓肿。

2 咬伤的紧急处理及身体评估

2.1 呼吸的评估 （1）如果被咬伤的部位包括颈部，首先要确认上呼吸道通畅，被咬伤患畜可能会发生各种上呼吸道的问题，包括血液流入上呼吸道、喉头血肿、气管压伤、气管撕裂或穿孔等。如果发现有以上问题应该马上做气管插管术并输氧，若经口气管插管受阻应该做紧急的气管切开术。（2）确认气道开放后接着应做呼吸评估，做仔细的胸部听诊。气胸可能是因为胸部穿刺伤或通气道撕裂。血胸也是明显的胸腔问题而造成呼吸抑制。横膈疝也会造成呼吸抑制。当被咬伤后呼吸困难的患畜，听诊呼吸音减弱即可证明有胸腔问题，要尽快做胸腔穿刺术，既可帮助诊断也是急救的治疗方式。患畜胸腔创伤也可能发生肺挫伤，肺挫伤可能会阻碍气体交换，结果会造成低血氧症和呼吸困难。当怀疑有肺脏挫伤存在，最好马上供给氧气。

2.2 血液循环的评估 （1）给患畜输氧及确定呼吸道通畅后，接着应评估心血管系统和血液灌流状况，粘膜颜色、毛细血管再充盈时间、脉搏速率、脉搏性质和心音等。明显的黏膜苍白或充血、毛细血管再充盈时间延长、脉搏微弱、跳脉、脉搏短缺或心跳速度不正常表示可能组织灌流不良。大多数被咬伤的患畜在急性期发生灌流不良，可能需要在30~60min内经静脉输入平衡的电解质溶液，以补充血管内之总血量(犬70~90ml/kg，猫40~60ml/kg)，对大部份无并发症性的休克的咬伤患畜，上述量的1/2可适当的补回血管内的总血量和改善组织灌流状况。如果改善灌流的总液体量超过上述的液体量，应该怀疑有持续性的血管内液体流失，红细胞压积和总蛋白量测定可以判断是否有出血。创伤患畜，有五处主要的区域容易发生血液流失，包括腹腔、胸腔、会阴部、大腿内侧肌肉区和外阴部出血，最常发生的是腹腔内出血。（2）静脉输液应继续进行，直到灌流状况稳定。依液体流失种类和速度之不同，可能需要静脉注射平衡电解质溶液、类胶体溶液和/或血液制品。患畜有灌流不良和头部伤害时，有些临床医生推荐给予5min以上的高张生理盐水/胶体溶液(4~6ml/kg，大约浓度7%的氯化钠)，比给予大量的平衡电解质溶液效果好。（3）状况非常危急的咬伤患畜，应该要继续评估红细胞压积、血清总蛋白质量、尿素氮、血糖等。灌流不良患畜应考虑放入导尿管以帮助正确评估尿量。

2.3 泌尿系统的评估 身体检查时要评估泌尿系统，包括触诊肾脏和膀胱以及做外阴部视诊。即使触诊膀胱充盈也不能完全排除膀胱破裂的可能性。在腰部咬伤的病例，曾有过肾脏破裂和脱落、输尿管破裂和漏尿到腹腔的情况，这种情况在急诊期间很难检查出来，必要时需要做泌尿系统造影来确诊。

3 咬伤的治疗

3.1 抗生素治疗 （1）首选头孢维星钠，犬猫8mg/kg，q14d。（2）给予头孢唑林，初始剂量为40mg/kg IV，然后每6~8h给予20mg/kg。或者氨苄西林钠(10~50mg/kg IV、IM、SC q6-8h)、抑或氨苄西林-舒巴坦20~50mg/kg IV、IM，q8h。（3）如果伤口伤及脊髓、鼻窦、脑部，除了给予头孢唑林和氨苄西林外，还要给予恩诺沙星(犬5~20mg/kg IV、IM、SC、PO q24h；猫5mg/kg IV、IM、SC、PO q24h）或其他氟喹诺酮类药物。（4）若胃肠道、口腔、上呼吸道有伤口的话，除了头孢唑林外，还要给予甲硝唑(10mg/kg IV q8h)，或者直接用第二代头孢，比如头孢西丁。（5）对于肾脏病的患畜应避免给予氨基糖甙类类抗生素，对于脱水的患畜，也要等肾脏血液灌流恢复正常后再给予这类抗生素。

3.2 给予止痛剂，但咬伤患畜不要在初期就给非类固醇抗发炎药 （1）吗啡：犬0.5~1mg/kg IM，SC q2~6h；0.05~0.1 mg/kg IV ql~4h；0.1~1mg/kg/hIV CRI。猫：0.005~0.2mg/kg IM，SC q2~6h。（2）芬太尼犬：2~10μg/kg IV至产生效果，接着以1~10μg/kg/h IV CRI；猫：1~5μg/kg/h至产生效果，接着以1~5μg/kg/h IV CRI。（3）丁丙诺啡犬：0.005~0.02mg/kgIV，IM q4~8h；2~4μg/kg/h IV CRI；猫：O 005~0.01mg/kg IV、IM q4~8h；1~3μg/kg/h IV CRI。（4）待纠正脱水后，可以用非甾体类抗炎镇痛药，常用的包括美洛昔康、托芬那酸、非罗考昔等。

3.3 咬伤伤口的处理 （1）咬伤患畜的麻醉：在保证气道通畅、纠正脱水、给予抗生素预防感染和给予止痛剂止痛后，就要进行麻醉，进行伤口的处理与缝合。①局部利多卡因阻断麻醉。②注射行麻醉剂：若病患心血管功能有问题，可使用舒泰 IV进行诱导麻醉，然后用异氟烷或七氟烷维持麻醉；如病患心血管功能稳定，则可以使用丙泊酚诱导麻醉，然后以异氟烷或七氟烷维持麻醉。（2）咬伤部位的清创：一旦把动物麻醉，伤口内应该先覆盖无菌水溶性的胶体溶液(例如超音波用胶体溶液)，以防止手术准备工作造成伤口进一步的污染。伤口周围要做大范围的剃毛消毒。然后用大量的无菌生理盐水冲洗伤口，并小心的用灭菌纱布和镊子去除伤口内的草、被毛、土垢等污物。咬伤伤口处理要成功的关键点，就是采用扩创术切除所有的坏死和已感染的组织。扩创做切除时从伤口浅部表面开始，然后进行伤口深部做切除。组织的存活性判定可在手术时看会不会出血来决定，活的肌肉当轻轻的挟住就会颤动或痉挛，肌肉即使切掉很大块也很少发生功能丧失现象。扩创术最好是采用锐性分离，存活的组织构造如神经和筋腱，无论采用任何方法都尽可能保护和保存。（3）咬伤并有骨折的处理方法：骨折应该要手术整复和固定，拿掉无血管的小骨片，比较大的骨片可用于骨折的重建。对于是否马上做骨折修复，当然是依骨折分类和其周围软组织伤害的范围决定。骨折固定要做到很牢固可选择多面性的骨外固定器或骨板固定。（4）咬伤伤口的关闭：咬伤的伤口经过扩创和冲洗后，是否关闭伤口是由下列因素来决定，包括伤口的部位、污染的程度、血液供应情况、伤口张力、患畜的身体状况。如果有任何组织存活性或伤口内感染的怀疑时，应该延迟关闭伤口。当胸腹壁做扩创术切掉坏死组织而留下缺陷应该要做重建手术。咬伤初期关闭要严格遵守外科基本原则。经扩创术和灌洗后应该只看到健康组织，止血技术必须非常好，因为血凝块是细菌生长最好的培养基，各组织层应该要轻轻对齐缝好并尽量减少死腔，尽量采用比较细的可吸收缝合线。最好是缝合伤口无张力，如有死腔最好放置引流管，引流管应该从消毒区其他部位造新伤口引出来，并把引流管在皮肤做固定缝合，手术后应做无菌包扎。许多咬伤伤口，延迟关闭是最好的伤口处理方法，在初次扩创后让伤口开放，用无菌而有浸透性的包扎方式覆盖，例如凡士林纱布等，其周围用厚的吸收层做衬垫，再加定型的绷带层，最外面是用自粘的弹性绷带层。延迟关闭伤口让我们能继续评估伤口愈合情形，除非需要做进一步的扩创或处理，通常在最初手术后3~5d做伤口关闭。有些区域例如四肢远端，大范围的皮肤丧失时甚至要做皮肤移植手术，请注意一定要有健康的肉芽组织发育，才能做皮肤移植手术。

S857.18

B

1007-1733(2017)07-0028-02

2017–03–13）