腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的护理措施

程 茹

(天津医科大学第二医院 泌尿外科,天津,300211)



腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的护理措施

程 茹

(天津医科大学第二医院 泌尿外科,天津,300211)

腹腔镜; 胆道镜; 胆囊结石; 护理; 并发症

近年来，随着生活水平的提高、饮食习惯的改变及卫生状况的改善，胆囊结石发生率呈升高趋势，成为消化科常见疾病之一[1]。腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊结石较为推崇的一种治疗方式，但术后并发症发生率高达40%，且患者对保留胆囊的愿望越来越强烈[2]。腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术在不破坏胆囊功能的前提下能有效清除胆囊结石，不仅操作简单，还可避免手术期间对胆囊、胃肠道、血管造成的损伤，从而减少胆囊切除术后引起的并发症[3-4]。本研究对56例行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的胆囊结石患者进行了术前、术中及术后相关护理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月—2015年8月收治的胆囊结石患者56例，其中男38例，女18例; 年龄25～62岁，平均(39.2±7.4)岁; 病程5个月～8年，平均(3.4±0.7)年; 合并症：高血压11例，糖尿病7例，冠心病4例。术前B超检查示，急性胆囊炎伴胆囊结石20例，单纯胆囊结石14例，单纯胆囊息肉13例，结石合并息肉9例。

1.2 方法

所有患者均行腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术，具体方法如下：全身麻醉后，采用常规四孔法穿刺进腹，方法同腹腔镜胆囊切除术; 人工气腹建立后，放置腹腔镜，在其引导下进行穿刺，从底部切开提起的胆囊，吸尽胆汁，置入胆道镜，采用胆道镜网篮套取结石，并将结石放入取石袋; 取尽胆囊结石后，撤出胆道镜进行修整、缝合。术毕于肝下放置引流管1根，及时予以抗炎、对症治疗。

1.2.1 术前措施：术前1天，护理人员应备好手术器械、调好手术室温度及湿度等手术相关准备，认真校对，确保所有仪器性能均处于完好状态; 术前常规清洁脐部后，用松节油溶解脐部污垢，而后用酒精进行消毒，避免腹腔感染[5],同时告知患者及时用清水清洗脐部，减少松节油对皮肤的刺激。

1.2.2 术中措施:① 巡回护理应指导患者摆放正确体位，取安全、舒适的平卧位，全麻患者涂眼膏以保护球结膜; 测量血压的右上肢自然放于体侧，防止袖带管道折叠，在行静脉穿刺时不可过度外展，以免损伤臂丛神经; 将沙枕放于患者左侧髋旁和右侧腋下，软垫放于双膝下，避免患者滑动; 体位摆好后，调好灯光，充分暴露术野，将负极板贴于离术野较近的肌肉丰满处; 备好提前调试好的腹腔镜和胆道镜，使气腹压力调至13～15 mmHg,建立静脉通路，连接心电监护仪，协助麻醉师监测生命体征。② 器械护士应快速安装好手术器械，使其按顺序摆放于无菌器械台上。通过电视屏幕，及时、准确地将所需器械递给术者。当胆囊底部切口做好后，协助医生在剑突下切口内将胆道镜置入，递钳并配合医生使胆道镜顺利通过胆囊开口，协助医生取出结石、冲洗腹腔; 证实创面无出血、胆漏后，关闭二氧化碳(CO2)阀门，排尽腹腔内CO2气体，撤出腹腔镜。

1.2.3 术后措施:① 体位护理。协助患者去枕，取平卧位，头偏向一侧; 待彻底清醒后，采取半卧位，告知患者可于术后6 h下床活动，以防止发生下肢深静脉血栓、肺不张等并发症[6]。② 引流管护理。使引流管妥善固定，以保持引流通畅，密切观察引流液性质、颜色及量，引流量第1天通常为100～200 mL,之后逐渐减少,<10 mL时立即拔管。引流期间为避免逆行感染，应采用无菌操作更换引流袋。③ 并发症护理。恶心、呕吐：术后患者一旦发生恶心、呕吐，应快速将患者头偏向一侧，以避免呕吐物误吸入气道，在清理呕吐物时告知患者及时漱口以清洁口腔，缓解不适。胆漏：由胆漏引发的疼痛与切口疼痛明显不同，一旦发现患者右上腹持续胀痛，并向肩背部放射，伴低热、恶心、呕吐等全身症状时，应考虑胆漏。同时，询问患者有无腹膜刺激征，切口有无渗出及引流液有无变化，若发现引流管内每小时有>50 mL的黄绿色胆汁样液，则可证实为胆漏，立即报告医生，以便采取相应措施。胆漏患者需绝对卧床3～5 d，并使引流保持通畅[7]。出血：严密观察患者各项生命体征，及时更换切口敷料，保持敷料干燥; 观察腹腔引流液有无发生变化，若发现引流管在短时间内引流出大量鲜红色液体，立即告知医生，配合抢救[8]。

2 结 果

56例患者中,51例成功行微创保胆术，成功率达91.07%,其余5例由于腹腔黏连而转为腹腔镜胆囊切除术，术后切口愈合良好,B超检查示无结石残留，住院时间为(5.09±1.76)d。随访6～12个月，所有患者恢复良好，未见胆囊结石复发。

3 讨 论

作为较为理想的一种手术方式，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术覆盖范围更广，具有更高的结石取出率，既能缓解对患者胆道壁黏膜造成的损伤，又能对肝外胆道进行全程探查，了解胆管直径、结石及胆管有无其他病变等[9-10]。该手术不仅能保留胆囊的生理功能，还能避免因胆囊切除造成的腹泻、消化不良等并发症，利于术后生活质量的改善[11]。

与常规腹腔镜胆囊切除术相比，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术对手术操作要求更高[12]。作为护理人员，必须懂得腹腔镜的理论知识和操作技巧，熟悉胆道镜技术及手术流程，才能积极配合医生完成各项工作。本组患者中有3例因松节油未及时清洗干净而致脐周皮肤发红，伴烧灼感，予以清水反复冲洗后症状消失; 所有患者术后切口均出现不同程度的疼痛，脐部较为明显，且多发生在术后18 h内，护理人员采用音乐疗法转移患者注意力，使疼痛得到明显缓解[13]。对于疼痛难忍者，遵医嘱给予杜冷丁、凯纷等镇痛药物缓解疼痛。由于麻醉、手术操作、精神紧张等因素，腹腔镜术后恶心、呕吐的发生率高达53%～72%,且多见于术后12 h内[14]。本组患者中有3例术后发生恶心、呕吐，给予心理疏导及相关护理，同时遵医嘱给予洛赛克、多巴胺2受体阻断剂治疗后症状缓解。胆漏是腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术最常见的严重并发症之一，多由电灼伤、缝合口未完全缝合引起[15]。为减少术后因进食而致的胆囊收缩缝线脱落，建议患者于术后24 h进流食，同时积极与患者沟通，密切观察腹部体征。本组患者无1例发生胆漏，考虑与医生技术熟练、操作细致有关。

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2016-11-27

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-192-02

10.7619/jcmp.201706061