神经导航系统引导下卵圆孔定位穿刺在半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛中的作用

董涛，王大堃，刘金道，陈琛，王江峰

神经导航系统引导下卵圆孔定位穿刺在半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛中的作用

董涛a，王大堃b，刘金道a，陈琛a，王江峰a

目的：分析在神经导航系统的引导下，通过卵圆孔定位穿刺，在半月神经节行射频热凝术治疗三叉神经痛的疗效。方法：原发性三叉神经痛26例纳入研究。所有患者术前均采用CT技术对其颅脑进行薄层扫描，通过工作站给予颅底重建，分析测定卵圆孔并选其为靶点，采用导航棒辅助，对其进行定位穿刺，行半月神经节射频热凝治疗。结果：本组26例患者穿刺均一次性即成功，术中平均阻抗500 Ω，其运动刺激平均值0.88 V，感觉刺激平均值0.53 V。本组患者视觉模拟评分（VAS）术前为（9.3±0.5）分，术后为（1.5±0.9）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。根据BNI评分，术后“疗效显著”19例，“有效”5例，“无效”2例。结论半月神经节射频热凝治疗原发性三叉神经痛的过程中，借助神经导航对卵圆孔进行定位穿刺，有助于提高卵圆孔穿刺准确率，提高疗效。

神经导航系统；卵圆孔；半月神经节；射频热凝术；三叉神经痛

原发性三叉神经痛的首选疗法为药物治疗，部分患者药物治疗无效或对药物副反应无法耐受，需要外科治疗[1]，主要有射频热凝术、微血管减压术和立体定向放射术[2]。三叉神经损毁性手术中，采用经皮半月神经节射频热凝术的安全性高、患者耐受性好、并发症发生率低[3,4]。进行射频热凝时，穿刺需经由卵圆孔向上方进入其半月神经节，其临床疗效与卵圆孔的定位有关[5-7]。因此，定位精准且可实时监控穿刺方向，以达到卵圆孔可视的方法尤为重要。神经导航系统可实现这一目标[8,9]。本研究通过卵圆孔进行定位穿刺，在神经导航系统的引导下，在半月神经节行射频热凝术，治疗三叉神经痛，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年8月至2016年12月收治的三叉神经痛患者26例，男10例，女16例；年龄46～76岁，平均为（68.3±10.2）岁。所有患者符合以下纳入标准：原发性三叉神经痛，视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）＞8分，初次发病后即采用药物治疗且治疗时间＞6个月，一般状况好，无发热、凝血功能障碍及频内占位，认知功能正常。排除继发性三叉神经痛，VAS评分＜ 8分，未采用药物治疗，存在心、肝、肾脏疾病或凝血功能障碍的患者。

其中左侧疼痛9例，右侧疼痛17例；1、2支疼痛3例，2、3支疼痛7例，仅第2支疼痛的有7例，仅第3支疼痛9例；合并高血压病16例，脑梗死1例，直肠癌手术史2例。

所有患者术前均服用得理多或卡马西平等药物进行治疗。疼痛未得到较好控制7例，无法进行正常的生活；发生较严重副反应19例，表现为气短、头晕、胸闷、心慌等症状；为微血管减压术后复发2例；有外周神经剥落术史3例。所有患者均自愿参加本研究，并签署由本院伦理委员会制定的知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前1日或手术当天采用螺旋轴位连续薄层CT扫描获得头部影像学资料并传入计划程序，行颅底三维立体重建，在其骨窗位划出其卵圆孔的具体位置，测定其孔出口的长径和宽径以及前后壁内外的长度、轴位夹角等，并将其定为靶点，将口角外周约3 cm处作为入手点制定手术计划。患者头部采用定位标志球固定，将神经导航系统（Brain LAB公司生产提供，型号Vector Vision）的导航工具及其相应器件对穿刺针的尾部进行固定，在程序中进行注册。采用进针点对患者进行局部麻醉，联合采用Hartel法，在导航程序的引导下，按上述设计的手术方案对其卵圆孔进行穿刺。采用射频电生理仪（Radionic公司提供，型号RFG-3MF）在患者清醒状态下进行感觉和运动刺激，并采用语言沟通的方式分析其穿刺针的准确位置。联合采用导航系统图像，探测其穿刺进入卵圆孔的深度，判断其针尖的位置以进行靶点验证。将其温度慢慢升至75℃时热凝开始，持续时间为80 s，并观察患者面部与之对应的痛觉变化。通常热凝损毁3次，当其对应的痛觉减弱或消失，且简单的触觉不消失，表明靶点比较合适，损毁的范围准确，结束手术。

1.3 指标监测

于手术前、后采用VAS测评疼痛程度，0～10分，VAS评分＜3分为镇痛有效；采用巴罗神经学研究所（BNI）评分系统对其疼痛的缓解程度进行评估：I级为无疼痛且无需用药，II级为偶尔疼痛且无需用药，Шa级为无疼痛且需继续用药；Шb级为用药后其疼痛可控制；IV级为用药后其疼痛有所缓解，但无法控制；V级为疼痛无缓解。I级为“疗效显著”；II级、Шa级、Шb级为“有效”；IV级、V级为“无效”。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 卵圆孔影像学测定结果

影像学检测结果显示，本组患者左侧卵圆孔长径为（6.831±0.973）mm，宽径为（4.031±0.668）mm；右侧卵圆孔长径为（6.707±0.895）mm，宽径为（3.972±0.701）mm。卵圆孔轴与水平面的夹角左侧的外倾角为（29.21±4.62）°，前倾角为（43.04±4.84）°；右侧的外倾角为（31.50±4.25）°，前倾角为（44.58±4.78）°。

2.2 手术前后疼痛评分对比

本组患者VAS评分术前为（9.3±0.5）分，术后为（1.5±0.9）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。根据BNI评分，术后“疗效显著”19例；“有效”5例，其中II级3例，Шa级1例，Шb级1例；“无效”2例，其中IV级和V级各1例。

2.2 临床有效性和安全性

本组26例患者在神经导航系统的引导下进行卵圆孔定位穿刺均一次性成功，其术中的阻抗分布为400～715 Ω，平均阻抗500 Ω，其运动和感觉刺激的平均值分别为0.88 V和0.53 V。术后19例患者的痛觉消退，触觉均保留。发生心动过缓3例；在穿刺时血压发生剧烈上升16例，经及时治疗，血压均于术后2～4 h恢复正常。术后随访6～12个月，未出现复发的患者。

3 讨论

三叉神经痛在是指患者的面部发生短暂的周期性疼痛，分布在第5对脑神经的单支，具有爆发性、刺激性等特征，发病率较高，且随着年龄增长而升高。需要与中枢性疼痛、周期性偏头痛性神经痛、三叉神经的神经病或带状疱疹性面痛等鉴别[10]。本次研究中，所有患者均经过神经内、外科医师的确诊。

对患者进行卵圆孔射频热凝穿刺时，必须经由此孔并向上，方可靠近其半月神经节。后部外侧是棘孔，前部内侧是圆孔，后部是颈内动脉，前部是眶下裂。有学者测得国人的卵圆孔长径均值是7.53 mm，宽径均值是3.65 mm。将本研究影像学资料与其进行统计学分析（P左=0.91，P右=0.92），提示本影像学资料准确、可信。本次研究中，左、右侧卵圆孔进行配对t检验，差异无统计学意义。

通常半月神经节的卵圆孔穿刺是前入路法，由于徒手穿刺往往会损坏其神经或血管。而颅底解剖学发生变异或发生畸形的患者，定位更不容易，有时即使顺利穿过卵园孔，也难以准确把握进针深度[11,12]。目前常见的卵圆孔定位方法主要是卵圆孔定向仪、X射线或CT等设备。笔者采用导航程序，将患者的头颅固定，降低了头架在固定过程中对患者头皮造成的损害，采用Softtuch法注册可达40个注册点，与传统导航仪的6～9个注册点相比，注册精度显著升高，大大降低了系统误差。在图像的实时引导下，针头进入卵圆孔后的深度可精确测定。

当射频针进入患者的卵圆孔时，可采用电生理方法测定其三叉神经的分支，本次研究采用的射频仪，神经损毁平均电阻为505 Ω，与文献报道一致[13]。使用微电极技术，痛觉纤维可被标定，有效减少痛觉不相关的神经节段及纤维的受损。损毁前反复对其感觉电生理和运动电生理进行测评，并详细询问患者的感觉，确保仅损毁责任纤维[14,15]。本研究中，单纯损毁痛觉传导纤维，保留触觉传导纤维的功能，降低触觉受损引发角膜炎和角膜溃疡的可能性。本次研究采用的损毁温度是75℃，增强了患者的耐受。

进行射频热凝治疗前，还需要考虑从社会学、心理学和期望值等方面对患者进行评估。对于射频热凝复发的患者来说，采用外周神经切断的方法最佳[16]。本研究发现，穿刺过程中患者的血压会明显上升，部分患者发生心动过缓，推测与其手术过程中麻醉或其对疼痛的敏感性较低有关。手术过程中发生心血管方面的不良反应可能与疼痛的刺激上传至患者中脑，并刺激其迷走神经背核有关，所以手术过程中需对其进行实时监测。

综上所述，神经导航引导下卵圆孔定位明显提升了卵圆孔定位的精确度，其穿刺的首次成功率为100%，减少了多次穿刺产生的伤害，缩短了手术时长，还可对穿刺的深浅情况进行动态监测，提高临床有效性和安全性。对于高龄或合并患有内科疾病的患者，这种手术方法的创伤较小，疗效确切可靠，是良好的手术方式。

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Clinical Study on the Treatment of Trigeminal Neuralgia with Radiofrequency Catheter Abla⁃tion Guided by Neuronavigation System

DONG Taoa,WANG Da-kunb,LIU Jin-daoa,CHEN Chena,WANG Jiang-fenga.a.Department of Neurosurgery,b.Department of CT,The Second Affiliated Hospital of Shanxi TCM University,Shanxi 712000,China

Objective:To analyze the clinical effect of treatment for trigeminal neuralgia with radiofrequency catheter ablation guided by neuronavigation system.Methods:Twenty-six patients with trigeminal neuralgia were enrolled.LTC scanning was used to get the relevant brain imaging data to reconstruct the skull base and to locate the foramen ovale.Guided by the neuronavigation system,radiofrequency catheter ablation was used to treat trigeminal neuralgia.Results:All the puncture operations were succeed for the first time.The average impedance was 500 Ω,the average value of the motion stimulation was 0.88 V and the average value of sensory stimulation was 0.53 V.The visual analogue scale(VAS)was(9.3±0.5)before and(1.5±0.9)after operation(P＜0.05).After operation,19 out of 26 cases completely recovered.Conclusion:It is a good way to treat trigeminal neuralgia with radiofrequency catheter ablation guided by neuronavigation system.

neuronavigation system;foramen ovale;semilunar ganglion;radiofrequency thermocoagulation;trigeminal neuralgia

R741；R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.014

陕西中医药大学第二附属医院a.神经外科，b.CT室陕西咸阳712000

2017-05-09

王大堃929928236@qq.com

（本文编辑：唐颖馨）