双侧颈动脉狭窄行单侧内膜剥脱术治疗的安全性和有效性分析

朱耀祖，达全，陈锋，彭鹏，周有东，蔡利，刘汉东，黄星，敖祥生，王志勇

双侧颈动脉狭窄行单侧内膜剥脱术治疗的安全性和有效性分析

朱耀祖，达全，陈锋，彭鹏，周有东，蔡利，刘汉东，黄星，敖祥生，王志勇

目的：探讨颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧轻、中度狭窄的安全性和有效性。方法收集接受CEA治疗的一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧轻、中度狭窄患者62例的临床资料，进行回顾性分析。结果：全部患者接受重度狭窄侧CEA治疗，手术操作均在显微镜下进行，术中B超检查血管再通情况，术后给予监护、抗凝及控制血压等治疗。术后患者脑缺血临床症状明显改善，其中1例（1.6%）出现迷走神经损伤症状，2例（3.2%）出现脑过度灌注现象，对症处理后症状好转，无围手术期死亡及新发脑梗死等并发症发生。术后随访平均（15.2+8.8）个月，患者恢复满意。结论：CEA治疗一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧轻、中度狭窄安全、有效。借助显微镜及术中B超有助于提高手术成功率，减少手术并发症。

重度狭窄；颈动脉内膜剥脱术；显微镜；术中B超

颈动脉重度狭窄（狭窄率≥70%）患者的年卒中发病率高达13%[1]，且部分患者对单纯的药物治疗效果不佳。在临床中，一侧颈动脉重度狭窄患者合并对侧病变者并不少见。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是目前治疗重度颈动脉狭窄的有效治疗手段，可快速改善狭窄患者的临床症状，降低脑卒中发生率，是手术治疗颈动脉狭窄的“金标准”[2,3]。目前对双侧颈动脉狭窄患者采用单侧CEA治疗的研究偏少。本研究对接受CEA手术治疗的一侧颈动脉重度狭窄伴对侧轻、中度狭窄患者62例的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集湖北省襄阳市中心医院2010年1月至2014年6月采用CEA治疗的一侧颈动脉重度狭窄伴对侧轻、中度狭窄患者62例的临床资料。纳入标准：一侧颈动脉分叉处重度狭窄，狭窄率≥70%且未完全闭塞，伴对侧颈动脉轻、中度狭窄（狭窄率＜70%）；存在与重度狭窄血管相符合的临床症状；患者遵嘱性强，接受随访；患者及家属知情同意，签署知情同意书。排除标准：严重侧血管狭窄率＜70%或完全闭塞，或对侧血管完全正常；术前1周内有与病变相关的急性脑梗死发作；有严重的出血倾向或有口服抗凝药物禁忌症；患侧颈动脉系统多部位狭窄，难以采用手术完全剥除；合并颅内动脉瘤、动静脉畸形等疾病；合并严重心肺疾病、肝肾功能衰竭等手术禁忌症。

1.2 方法

收集患者临床资料，并进行回顾性分析。

2 结果

2.1 基本资料

本组患者男36例，女26例；年龄52～69岁，平均为（58.0±6.9）岁。全部患者均表现出重度狭窄侧脑供血不足症状，主要包括：眩晕、头痛、恶心、一过性黑矇、偏侧肢体无力或麻木及言语不清等症状；病程持续20 d～12年；均有颈动脉狭窄的高危因素：单纯高血压20例，单纯糖尿病18例，高血压合并糖尿病18例，糖尿病合并高脂血症3例，高血压合并高脂血症2例，高血压、糖尿病合并高脂血症患者1例。

2.2 检查及诊断

全部患者术前均行颈动脉超声、经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）、颈部CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）检查，血管狭窄率的计算参考欧洲与北美权威性缺血性脑血管疾病协作中心经验（NASCE）[4]。本组患者术前明确诊断为一侧颈动脉重度狭窄（狭窄率70%～99%），且对侧血管狭窄率＜70%。

2.3 治疗方法

术前准备：控制血压和血糖平稳，尽可能控制于正常水平；控制围手术期血浆纤维蛋白原水平于(1.0～3.0)g/L；术前1周常规口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，德国，国药准字J20080078），100 mg/次，1 次/天。

麻醉及手术过程：麻醉前30 min常规应用0.5 mg阿托品，0.1 g苯巴比妥钠肌肉注射诱导麻醉，入手术室后选择血压较高一侧的桡动脉进行穿刺置管，监测血压、心电图、心率及血氧饱和度等生命体征[5]。头部及上身均抬高约10°，减少头部静脉压力及术中出血。患侧肩部及颈部垫高，采用气管插管下全身麻醉，采取耳肩位充分暴露术侧颈部。取胸锁乳突肌前缘斜切口，长约7 cm，避免损伤面神经、舌下神经和迷走神经等重要结构。游离暴露出颈总

动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，全身肝素化（l mg/kg体重）后，分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。提高患者术中血压（在血压基础值上提高15%～20%），在显微镜下纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，切口恰过动脉斑块即止。完全剥离颈动脉及分叉处斑块，彻底清除血管腔内创面的残留内膜及碎屑。将远端内膜修剪整齐，6-0Prolene丝线（Ethicon Inc，美国）连续缝合颈动脉切口。然后降低患者术中血压（在血压基础值上下降15%～20%），依次开放颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉的阻断夹，确定血管缝合严密，无出血。借助术中B超（Philip，HDI 5 000超声仪，15～7 MHz探头）对血管进行检测，确定血栓清除干净且血流通畅，皮肤切口用负压引流管作常规引流。

术后处理：术后常规在ICU监测血压和神经系统状况，每隔15 min观察神经系统症状，每8 h给予20%甘露醇250 mL静脉注射，共3 d。手术当天给予拜阿司匹林肠溶片（100 mg，1次/天）或氯吡咯雷（75 mg，1次/天）口服；保证术后复苏过程的血压平稳，合理控制血糖等。

2.4 随访方法

如患者无不适，每6个月采用电话、门诊等方式随访；如患者出现缺血的临床症状，随时复诊。检查方法有颈部血管超声检查，CT及磁共振平扫+血管造影，必要时复查颅脑DSA。

2.5 疗效

2.5.1 近期疗效 62例患者的血管平均阻断时间（26.2±7.4）min，术中未使用转流管，术后未出现因血管阻断发生的脑缺血症状。全部患者临床症状明显改善，短期内未发生脑缺血症状。TCD检查显示脑血流量明显提高，CTA显示颈动脉狭窄消失，无夹层及血栓形成等情况。

2.5.2 手术并发症 麻醉清醒后对患者进行评估，发现1例（1.6%）患者出现迷走神经损伤症状，表现为轻微的声音嘶哑、饮水呛咳，给予营养神经治疗后症状缓解；2例（3.2%）患者术后24 h内出现头痛、呕吐等不适，其中1例自觉视物模糊，考虑与脑过度灌注有关，及时给予严格控制血压、镇静及脱水等治疗后症状逐渐好转。余59例（95.2%）患者未出现明显不适；全部患者未出现新发脑梗死、脑出血及死亡等严重并发症，预后满意。

2.5.3 随访情况 本组患者随访时间为12月～3年，平均（15.2+8.8）月；对出现术后并发症的3例患者进行重点随访，结果显示全部患者恢复满意；其中有33例患者于术后1年复查CTA显示血管再通良好。全部患者未出现术侧颈动脉狭窄复发病例。

3 讨论

颅外颈动脉斑块形成是中老年患者缺血性脑血管病的常见原因，约占全部脑缺血的25%[6]，斑块形成常位于颈总动脉与颈内动脉、颈外动脉分叉处，当此处血管严重狭窄累及颈内动脉时，入颅血流量明显减少。当入颅血量不能达到脑组织的生理需要量，患者就会表现出脑供血不足的症状，出现脑梗死、脑萎缩等，遗留偏瘫、发音不清、癫痫等后遗症，严重者可导致患者死亡[7]。颈内动脉狭窄的内科治疗主要为抗血小板聚集和降脂治疗，但部分患者对单纯药物治疗效果不佳，且部分药物起效慢、副作用大，此类患者一般需要接受手术治疗。目前主要的手术治疗方式有CEA和颈动脉支架植入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）治疗，2种治疗方式对颈动脉狭窄的治疗效果相近，但最新一项随访达4.1年的对照研究显示，患者接受CEA治疗后发生卒中的风险较CAS降低6.5%（95%CI:1.53-7.53）[8]。CEA通过切除造成颈动脉狭窄的内膜斑块不仅可以增加脑组织的供血量，而且能防止因斑块脱落引起的急性脑栓塞，可有效地预防或减少缺血性脑血管病的发生。目前CEA手术主要存在2种术式：标准CEA与翻转式CEA。翻转式CEA是在颈动脉分叉处斜行切断颈内动脉，用神经剥离子将斑块形成处的内膜与动脉管壁钝性分离，用镊子将血管壁向上翻卷至内膜薄弱处，然后将内膜完整切除。此种手术方法血管阻断时间较短，但对于斑块累及范围大的患者，常常不能完全暴露整个斑块，很难做到完整切除，且因环行切断颈动脉分叉处，破坏了颈动脉窦压力感受器对血压的调节功能，容易引起术后高血压或血压难以调控等情况[9]。标准CEA可以更完整的暴露斑块，手术视野充分，便于使用显微镜，采用神经剥离子钝性分离斑块，且不影响颈动脉窦压力感受器，术后容易控制血压，防止并发症发生。

本组患者全部采用标准CEA术式治疗，且神经分离、斑块切除及血管缝合全部在显微镜下操作完成，血管缝合完毕后采用术中B超对血管进行检测，手术的成功率达到100%，术后并发症低，大大改善预后，减低脑缺血的发作。显微镜下操作具有以下优势：动脉切口缝合更严密，有效的控制缝合后切口渗血；缝合更精细，有效的降低血管再狭窄的几率；可发现小的斑块残余，斑块切除更彻底；扩大手术视野，可更迅速、准确地找到粥样斑块与外层动脉的界面，使斑块可获完全切除；有效保护小的神经纤维，降低了神经损伤的可能性，减少并发症。术中B超对血管进行检测的好处：检测术后血管血流通过情况；发现是否有斑块残余、血栓形成或血管夹层形成等问题；发现因缝合不当造成的血管狭窄。

本研究为一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧轻、中度狭窄的患者，术前需对患者进行充分评估，防止术中出现因一侧颈动脉夹闭而出现严重脑供血不足情况，另外术中严格控制血压对夹闭颈动脉后的脑供血情况也是至关重要的，本研究中患者未出现因术中阻断血流而发生脑梗死的情况。手术患者术后仅1例出现迷走神经损伤症状，神经损伤发生率较低，这与手术在显微镜下操作，术中仔细解剖，分离出动脉后方的迷走、舌下神经并予以保护密不可分；2例患者出现高灌注情况，考虑与长期狭窄导致血管自动调节功能下降及术后血压控制不佳有关[10]。全部患者术后血压控制基本平稳，未出现采用常规降压治疗（口服或静滴降压药物）难以控制血压的情况。

CEA术前准备应该做到：术前患者应行全脑DSA检查，观察双侧脑血管供血及对侧动脉代偿情况；术前血压、血糖控制稳定；心理疏导缓解紧张情绪。术中显微操作细致，减少组织牵拉，尽量缩短动脉夹闭时间，合理调控血压。术后及时口服抗凝药物；正确控制血压（控制收缩压在110-130 mmHg）、血糖（术后血糖控制在6.0-11.0 mmol/L）、血脂；合理应用镇静药物，术后的正确处理，可有效的减少并发症，改善患者预后[11]。

综上所述，CEA治疗一侧颈内动脉重度狭窄伴对侧轻、中度狭窄安全、有效，在显微镜及术中B超的辅助下，可提高手术成功率，减少并发症。本研究纳入样本偏少，可继续增加样本量进行手术安全性、有效性及进一步减少术后并发症的研究。

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R741；R741.05；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.026

湖北省襄阳市中心医院神经外科湖北襄阳441021

2016-12-09

王志勇liyongtao1118@163.com

（本文编辑：唐颖馨）