胫后动脉单一穿支双叶皮瓣修复皮肤软组织缺损的护理

盖玉宁

（中国人民解放军第153中心医院 全军创伤骨科中心，河南 郑州 450000）

手、足部等多区域软组织缺损的修复一直以来是临床医生面临的比较棘手的难题，自从双叶或多叶皮瓣的出现[1]，给此类创面的修复带来了曙光，但对于肢体洞穿性创面、两邻近创面以及不规则形状的创面修复，采用单一完整皮瓣进行修复难以完成，如切取两个皮瓣分别进行修复，会给患者造成更大的创伤。2010年6月-2015年6月，我科对13例复杂创面采用胫后动脉单一穿支双叶皮瓣进行修复，现将护理方法报道如下。

1 一般资料

本组13例，男8例，女5例；年龄7～46岁，平均33.5岁。受伤原因：机械挤轧伤4例，交通伤3例，电锯伤2例，热压伤4例。创面分布：手部洞穿性创面4例，手部合并前臂创面2例，小腿创面3例，小腿合并足部创面 1例，踝部“T”形、“L”形等创面3例。创面面积：2 cm×4 cm～5 cm×6 cm。所有创面均采用胫后动脉单一穿支为蒂的穿支双叶皮瓣进行修复。本组中9例供区直接缝合，4例采用游离植皮闭合创面。26叶皮瓣全部成活，1例双叶皮瓣在游离移植术后1 d出现血管危象，经手术血管探查后皮瓣顺利成活。术后14 d拆线，皮瓣移植区伤口愈合良好，供皮区游离植皮全部成活。随访6～12个月，皮瓣外形、质地、色泽均较满意，供区植皮无溃疡及磨损。

2 护理

责任护士术前详细介绍手术方法及穿支皮瓣的必要性和优越性，术后耐心讲解需严格卧床7～10 d的意义、注意事项及缓解疼痛的方法。给患者分享成功手术病例，增强患者治疗的信心，消除不良心理因素，减少顾虑，保证患者在良好的心态下接受手术。

2.1 皮瓣的血循环观察与护理

术后3 d内皮瓣极易出现血管危象[2]，也是影响手术成功率的主要因素，临床中不仅要注意观察皮瓣下引流情况，预防积血、积液压迫血管蒂，还要通过视觉、触觉、听觉来观察血循环的五项指征：色泽、张力、毛细血管反应、皮温和滴血测试。通常情况下我们主要通过表格记录单的方式动态观察，也可使用便携式多普勒探测血流情况。这些往往带有较大的主观性与经验性，没有充分的客观数据，不能满足临床需要，而且难以预防血管危象的发生。我科曾研制出了显微外科血循环自动监测仪，此监测仪可同时对4位患者进行监测，每位患者可同时进行5个监测点的监测，具有定时记录、适时监测、及时报警等功能，在临床中较为实用。Stone等[3]采用经皮氧分压（TCPO2）测定对游离皮瓣等进行监测，此方法可精确了解移植组织的血运状况。Daberning等[4]的实验显示移植组织PH值的变化是皮瓣灌注状况的可靠指标。在临床中我们需要加以借鉴使用[5]，做到及时发现并正确处理血管危象。

2.2 明确血管危象的诱因及对策

⑴切取皮瓣较大时，根据术中出血及术后渗血情况进行血常规检查，避免因血容量不足造成皮瓣动脉供血不足或动脉危象；⑵术后患者因伤口和手术切口产生疼痛，刺激交感神经兴奋性增加，致血管紧张素Ⅱ增加，小血管收缩明显，皮瓣发生动脉危象的几率增加[6]。因此术后1～2 d我们预防性给予镇痛药物，一直持续到术后3～4 d，避免疼痛的发生，确保患者无痛；⑶术后常规给予抗感染及抗痉挛药物治疗，游离移植皮瓣时加用抗凝药物；⑷术后每日给予供区和受区两次高能波红蓝光治疗仪照射，不仅可以促进供区植皮的成活，而且也促进了受区皮瓣的血循环通畅和伤口的愈合；⑸术后平卧位或健侧卧位，患肢抬高，促进静脉回流；桥式转移患者将两侧小腿平行固定，蒂部保持松弛，避免压迫血管蒂部；⑹告知患者戒烟，吸烟后尼古丁迅速进入血循环，刺激交感神经和嗜铬细胞释放肾上腺活性因子，诱使血浆中血管紧张素、血管活性素显著增加导致动脉痉挛，血管阻力增加。室温保持在20℃～22℃，病房保持无烟、安静、整洁；⑺情绪不稳定等不良心理因素通过心理-神经内分泌调节轴的作用，使人体血液中肾上腺素、儿茶酚胺等缩血管物质水平显著升高，血液粘稠度升高，凝血机制启动，导致血管痉挛或栓塞。责任护士适时与患者进行沟通，发现有情绪变化及时疏导；⑻根据患者的年龄、体重指数、营养状态制定符合时令的早、中、晚营养餐。

2.3 康复指导

术后7～10 d皮瓣危险期过后，指导患者进行功能锻炼[7]。手部早期可利用健手进行指间关节被动屈曲、伸指活动，循序渐进进行患指主动活动。下肢进行肌力训练，嘱患者先行股四头肌等长收缩运动；非桥式皮瓣患者指导直腿抬高健侧下肢，再直腿抬高患侧下肢，然后协助双下肢一并抬起，2～3次/d，5～10 min/次。当下肢肌力达4级时，护士用前臂阻挡患者抬起下肢，使下肢抬起力量和阻挡的力量形成对抗，以增加下肢的力量。尽早下床活动，并行生理状况下的下肢功能锻炼。桥式皮瓣患者在皮瓣断蒂后即可进行如上的双下肢功能锻炼。

3 讨论

胫后动脉单一穿支为蒂的穿支双叶皮瓣修复复杂的皮肤软组织缺损具有外形满意、质地优良、供区植皮无溃疡及耐磨损的优点。与传统皮瓣比较，该穿支为蒂的穿支双叶皮瓣设计灵活，血供可靠，且不损伤主要血管，对供区破坏小，部分供区创面可直接闭合。因此，在护理方面，要求在围手术期提供更为全面可行的护理措施，避免或及早发现血管危象的发生，提高皮瓣的成活率。皮瓣成活后全程指导患者进行康复锻炼，尽早活动肢体的各个部位。出院后注重对患者进行护理随访，促其尽快恢复[8]。

[1]王欣，潘佳栋，胡皓良，等.分叶型穿支皮瓣在四肢皮肤软组织缺损修复中的临床应用[J].中华显微外科杂志,2013，36(4)：327-330.

[2]凌素舫，杨瑛艳，杜开丽，等.游离穿支皮瓣移植术后血管危象的观察及护理[J].中国实用医药，2013，8（3）:206-207.

[3]Stone CA,Dubb ins PA,M orrisRJ.Use of colour dup lex Dopp ler im ag ing in the postoperative assessment of buried free flaps[J].Microsurgery,2001,21(5):223.

[4]Daberning S,Schumacher O,Dabernig W,et al.The reverseddermisflapina homodigitalorcross finger manner for soft tissue reconstruction indorsal finger defects[J].Ann Plast Surg(United States),2004,53(3):299-231.

[5]刘惠书，沈雪卿，王萍，等.微血管危象早期护理监测及临床应用[J].实用护理杂志，2002，18(1):31-32.

[6]何建玲.皮瓣修复小腿复杂软组织缺损的护理体会[J].实用手外科杂志，2015,29（3）：335-336.

[7]何立宏，单乐群，张云飞.足踝部皮肤软组织缺损游离皮瓣修复的护理体会[J].解放军护理杂志，2011，28(1):43-44.

[8]张艳.手外伤皮瓣移植术的护理[J].实用手外科杂志，2015,29（2）：227-228.