内扎外剥缝合加环切横缝术在混合痔治疗中的应用价值

杨丽丽，翟文炜,常 青

1.西安市中医医院肛肠科(西安 710001),2.西安市第四医院普外科(西安710004)

内扎外剥缝合加环切横缝术在混合痔治疗中的应用价值

杨丽丽1，翟文炜1,常 青2△

1.西安市中医医院肛肠科(西安 710001),2.西安市第四医院普外科(西安710004)

目的：探讨混合痔(IV期)采用内扎外剥缝合加环切横缝术治疗的临床疗效。方法：选取128例混合痔患者,随机分为对照组和治疗组各64例,对照组采用环切术,治疗组采用内扎外剥缝合加环切横缝术,即环状混合痔内扎外剥术、部分外痔环形切除加整形缝合术。结果：治疗组伤口愈合时间比对照组短[(14.2±1.1)与(30.5±2.3),P<0.01]；治疗组术后肛门狭窄、疼痛、肛缘水肿发生率低于对照组[肛门狭窄Ⅰ度：治疗组3例,对照组25例；Ⅱ度：治疗组0例,对照组12例；Ⅲ度：治疗组0例,对照组3例(P<0.05)；疼痛轻度：治疗组48例,对照组32例；中度：治疗组12例,对照组20例；重度：治疗组4例，对照组12例(P<0.05)；肛缘水肿轻度：治疗组2例,对照组25例；中度治疗组0例,对照组8例,重度治疗组0例,对照组4例(P<0.05)]。结论：采用内扎外剥缝合加环切横缝术治疗混合痔, 可明显缩短伤口愈合时间，降低并发症的发生率。

混合痔是肛肠科的常见疾病,IV期是混合痔发展的最后阶段,主要临床表现为环状脱出、嵌顿坏死等,严重影响患者的生活和工作[1],且药物治疗效果不佳,只有手术才能消除混合痔(IV期)的症状和体征[2]。混合痔(IV期)环切术,治疗彻底,但肛管皮肤缺损严重,易遗留肛门狭窄、肛缘水肿等后遗症；由于疾病自身的复杂性,对手术要求较高,既要保证肛门功能的完整性,又要美观。2012年1月至2016年3月我科对混合痔(IV期)患者施行内扎外剥缝合加环切横缝术,发现术后愈合时间短,并发症明显减少,现总结报告如下。

资料与方法

1 一般资料 混合痔(IV期)患者128例,诊断符合2009年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的混合痔诊断标准,全部患者均为混合痔围绕肛门直肠一周,不能回纳。128例患者随机分为对照组和治疗组各64例，对照组中男25例，女39例，平均年龄(42.3±5.5)岁，平均病程(4.5±1.5)年；治疗组中男28例,女36例,平均年龄(42.6±5.2)岁,平均病程(4.7±1.3)年；两组患者性别、年龄、平均病程比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 手术方法 对照组采用环切术：截石位3、7、11点,弯钳钳夹7点内痔,外痔部分环形切除,清除皮下扩张静脉丛及结缔组织,将外痔剥离至齿线上0.5 cm, 4号线结扎内痔基底部, 切除2/3痔核。同法处理3点、11点痔疮。治疗组采用内扎外剥缝合加环切横缝术：截石位3、7、11点,弯钳钳夹7点内痔及部分外痔，环形切除9～11点外痔皮肤，切除皮下静脉及结缔组织，修剪皮缘，里外对合，皮肤对黏膜缝合创面。在7点外痔远端皮肤作一小形切口向上至齿线0.5 cm,剥离皮下静脉及结缔组织，在“V”形切口两底端即齿线部两切缘虚挂一针,修剪皮缘，对合皮缘，依次间断向外全层缝合创面。4号线结扎内痔部分，剪掉痔体的2/3。弯钳钳夹11点内痔及部分外痔，环形切除11～3点外痔皮肤,切除皮下静脉及结缔组织，修剪皮缘,里外对合,皮肤对黏膜缝合创面。在11点外痔远端皮肤作一小形切口向上至齿线0.5 cm,剥离皮下静脉及结缔组织，在“V”形切口两底端即齿线部两切缘虚挂一针,修剪皮缘，对合皮缘，依次间断向外全层缝合创面。4号线结扎内痔部分,剪掉痔体的2/3。弯钳钳夹3点内痔及部分外痔,环形切除3～7点外痔皮肤,切除皮下静脉及结缔组织，修剪皮缘，里外对合，皮肤对黏膜缝合创面。在3点外痔远端皮肤作一小形切口向上至齿线0.5 cm,剥离皮下静脉及结缔组织，在“V”形切口两底端即齿线部两切缘虚挂一针,修剪皮缘，对合皮缘，依次间断向外全层缝合创面。4号线结扎内痔部分，剪掉痔体的2/3。

3 术后处理 两组术毕,查无出血,肛内置入安尔碘纱条, 伤口塔形纱布加压包扎，丁字带固定。术后使用抗生素及止血药2 d, 控制大便5 d,术后48 h更换肛门伤口敷料, 肛门伤口换药1次/d, 换药前均用痔炎冲洗灵(院内制剂)冲洗伤口。治疗组7～14 d拆线,治疗组与对照组结扎线均自行脱落,脱落后肛安栓及九华膏药捻纳肛换药至伤口痊愈。

4 疗效评定标准 临床疗效：参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[3]。痊愈：症状和体征均消失，痔消失或明显缩小，伤口愈合良好，肛门形态功能正常，大便通畅，无便血、无痔脱出；显效：症状及体征基本消失，痔基本消失或缩小，伤口未完全愈合，肛门形态功能基本正常，排便无便血、痔脱出；有效：症状改善，痔缩小；无效：症状及体征无变化。痊愈与显效均为治愈，有效为好转，治愈率为治愈人数/总人数×100%。

5 观察项目 ①伤口愈合时间。②术后并发症。肛门狭窄[4]：0 度,不狭窄；Ⅰ度,肛门指检时第二食指关节能通过，有勒紧感；Ⅱ度,第一食指关节能通过；Ⅲ度,第一食指关节不能通过,有孔状感。疼痛[5]：轻度,肛门轻度疼痛, 无需处理；中度,肛门疼痛,表情无明显痛苦, 服一般止痛药物可缓解；重度,肛门疼痛重, 表情痛苦, 需用杜冷丁止痛。肛缘水肿[6]：轻度,1处水肿或面积 <1/4 肛周；中度,1处以上水肿或面积在1/4～1/2； 重度,水肿呈弥漫或面积>1/2。

结 果

1 两组疗效比较 治疗组治愈61 例(96.8%)，好转3例(3.2%)；伤口愈合时间(14.2±1.1) d。对照组治愈60例(93.7%)，好转4例(6.3%)； 伤口愈合时间(30.5±2.3) d。两组治愈率之间差异无统计学意义 (P>0.05)，伤口愈合时间差异有统计学意义(P<0.01)。

2 术后并发症 ①术后肛门狭窄：治疗组3例出现肛门Ⅰ度狭窄,61例无肛门狭窄,肛门狭窄率为4.69%。对照组3例出现肛门Ⅲ度狭窄；12例出现肛门Ⅱ度狭窄；25例出现肛门Ⅰ度狭窄；21例无肛门狭窄。肛门狭窄发生率为67.19%。治疗组术后肛门狭窄发生率低于对照组(P<0.05)。②疼痛：治疗组重度疼痛4例(6.25%),中度疼痛12例(18.75%),轻度疼痛48例(75.00%)。对照组重度疼痛12例(18.75%),中度疼痛20例(31.25%),轻度疼痛32例(50.00%)。治疗组术后疼痛发生率低于对照组(P<0.05)。③术后肛缘水肿：治疗组轻度水肿2例(3.13%),无中、重度水肿；对照组重度水肿4例(6.25%),中度水肿8例(12.50%),轻度水肿25例(39.06%),水肿发生率57.81%。治疗组术后肛缘水肿发生率低于对照组(P<0.05)。

讨 论

混合痔是临床常见病，发病初期多自行用药缓解，大多患者就诊时已为混合痔(IV期)。多数学者认为痔是肛垫的病理性肥大, 并且认为肛垫上皮具有一定的免疫及内分泌功能、精细的辨别、多种化学性和机械性受体, 可引发保护肛门反射,对维持正常排便活动有极其重要的意义[7]。因此,混合痔(IV期)的手术要求高,既要消除病变组织,又要减轻术后并发症,还要保护肛管的正常解剖与肛门功能。

目前对混合痔(IV期)的手术方法较多，如环切术、PPH、TST等,但这些术式均有其优缺点。环切术切除彻底，但创面大，愈合缓慢，疼痛甚，肛门水肿、肛门狭窄等后遗症多见[8]。PPH与TST均恢复快，创面小，疼痛轻，但痔体的切除不彻底。

本文对内扎外剥缝合加环切缝合术和环切术治疗混合痔(IV期)进行比较，结果证实, 两者在伤口愈合时间、术后肛门狭窄、术后水肿、术后疼痛程度均有统计学差异。环切术是将内痔结扎，外痔环形切除，损伤肛管皮肤多，痛苦大，愈合时间长，易致肛门狭窄。而内扎外剥缝合加环切横缝术选择在3点、7点、11点进行内扎外剥，外痔皮缘对合整形缝合，三点之间痔体环形切除，皮肤对黏膜里外缝合创面，内痔缝扎时连带两边皮缘,将部分肛垫向上悬吊和牵拉，创面美观平整, 恢复较快, 大大减少了术后并发症。该术式最大限度的保留了肛管皮肤,术后创面美观平整,拆线后形同“原装肛门”,肛门功能不受影响，并发症少。

[1] 周方民,冯 强.改良外剥内扎术治疗环状混合痔的效果观察[J].医学理论与实践, 2015, 28(22): 3038-3042.

[2] 孙 燕.六味能消胶囊治疗环状混合痔吻合器手术后患者排便障碍疗效观察[J].陕西中医,2014,35(4)：416-418.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京: 南京大学出版社,1994: 76-78.

[4] 刘持旺. 痔核陶除痔上皮原位留植治疗环状混合痔的疗效观察[J]. 医学综述, 2015, 21(22)：4222-4224.

[5] 付欢欢,余苏萍.超声刀加皮桥横向转移治疗环状混合痔的临床观察[J].世界华人消化杂志, 2016, 24(8)：1294-1295.

[6] 王时国.分段缝扎加括约肌松解术治疗环状混合痔的临床观察[J].中医药临床杂志, 2015, 8(27): 1122-1123.

[7] 蒋 宇.外剥内扎后正中括约肌部分切断治疗环状混合痔的临床疗效[J]. 江苏医药, 2015, 41(18): 2205-2206.

[8] 申连东.内扎外剥皮瓣转移与内扎外切治疗重度环状混合痔130例对比研究[J].陕西医学杂志,2015,44(8)：1071-1072.

(收稿：2016-11-16)

*陕西省科学技术研究发展计划项目(2011K12-08)

痔/外科学 痔切除术/方法 @环切横缝术

R574.62

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.027

△通讯作者