胸部X线检查无明显异常的社区获得性肺炎患者的临床特点分析

邓国升，黎教武，周彩燕，黄金华，陈 颖，李明霞，张婷婷

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患感染性肺实质(含肺泡壁，即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病而导致的肺炎[1]。CAP的临床表现：(1)新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和/或闻及湿啰音；(4)外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核细胞左移。目前，胸部X线检查对CAP的诊断价值较高，诊断准确率约为62%[2]。临床工作中部分CAP患者胸部X线检查无明显异常，需经胸部CT检查确诊，但目前国内有关胸部X线检查无明显异常的CAP患者临床特征分析的研究报道较少。本研究旨在分析胸部X线检查无明显异常的CAP患者的临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月—2017年5月广州医科大学附属顺德医院收治的CAP患者248例，均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)修订要点》[1]中的CAP诊断标准，其中男129例，女119例；平均年龄(64.2±15.3)岁。排除标准：(1)合并肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等[1]；(2)出现呼吸衰竭、脓毒血症、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能障碍综合征(MODS)者[2]。本研究经广州医科大学附属顺德医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料 回顾性分析胸部X线检查无明显异常的CAP患者的一般资料，包括性别、年龄、临床表现〔发热，咳嗽、咳痰，干咳、胸痛及肺部啰音(干啰音、湿啰音)〕、诊断与转归情况。腋下温度≥37 ℃定义为发热。转归判断标准：治愈：行抗生素规范治疗1周，2周后复查胸部CT提示病灶完全吸收、临床表现消失；好转：行抗生素规范治疗1周，2周后复查胸部CT提示病灶部分吸收、临床表现减轻；无效：行抗生素规范治疗1周，2周后复查胸部CT提示病灶未吸收或出现增加、临床表现未缓解或出现加重。

1.2.2 实验室检查指标 采用2支含乙二胺四乙酸(EDTA)的抗凝管采集所有患者清晨空腹静脉血，各4 ml，其中1支使用普朗XFA6100全自动血液细胞分析仪检测WBC、中性粒细胞分数；另1支以3 000 r/min离心5 min，取血清，使用免疫荧光定量检测仪检测降钙素原(PCT)水平。

1.2.3 影像学检查 所有患者行胸部X线检查，结果显示斑片状浸润影、肺叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液均归为胸部X线检查明显异常，否则为无明显异常；胸部X线检查无明显异常的CAP患者进一步行胸部CT检查。

2 结果

2.1 胸部X线检查结果 胸部X线检查无明显异常者46例(占18.5%)。

2.2 临床表现 46例胸部X线检查无明显异常的CAP患者中发热31例(占67.4%)，咳嗽、咳痰41例(占89.1%)，干咳5例(占10.9%)，胸痛3例(占6.5%)；伴湿啰音32例(占69.6%)，干啰音12例(占26.1%)。

2.3 实验室检查指标 46例胸部X线检查无明显异常的CAP患者WBC为(7.88±2.82)×109/L，中性粒细胞分数为(69.4±2.3)%，PCT水平为(0.14±0.05)μg/L。

2.4 胸部CT检查结果 46例胸部X线检查无明显异常的CAP患者胸部CT检查结果示双肺纹理增粗7例(占15.2%)，双肺结节1例(占2.2%)。

2.5 诊断与转归 46例胸部X线检查无明显异常的CAP患者中误诊40例(占86.9%)，其中误诊为急性上呼吸道感染30例(占65.2%)、急性气管-支气管炎10例(占21.7%)；经治疗后治愈40例(占86.9%)，好转5例(占10.9%)，无效1例(占2.2%)。

3 讨论

CAP是临床呼吸内科常见感染性疾病之一，是指在医院外罹患感染性肺实质炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病而导致的肺炎[2]。胸部X线检查是诊断CAP的重要手段之一，具有操作简便、检查时间短、费用少等优点。部分CAP患者常因咳嗽、咳痰、发热而就诊，但胸部X线检查未见明显异常，进一步行胸部CT检查示肺部感染，因此，仅根据胸部X线检查判定是否患有CAP易造成漏诊[3-4]。

国内研究表明，CAP患者的临床症状有发热、咳嗽、咳痰等，部分患者会出现胸痛不适，最常见的临床体征为肺部湿啰音[5]。本组CAP患者中胸部X线检查无明显异常者46例(占18.5%)，其中31例表现为发热(占67.4%)，41例表现为咳嗽、咳痰(占89.1%)，5例表现为干咳(占10.9%)，3例表现为胸痛(占6.5%)；32例伴有湿啰音(占69.6%)，12例伴有干啰音(占26.1%)，与既往研究结果基本一致[6-7]，提示发热、咳嗽、咳痰、干咳、胸痛是胸部X线检查无明显异常的CAP患者常见临床症状，湿啰音是其常见临床体征。

WBC具有吞噬异物并产生相应抗体的作用，健康人WBC为4～10×109/L，感染性疾病患者WBC迅速升高，是临床诊断CAP的常用指标之一。既往研究表明，WBC受病原体毒素、机体应激反应等影响较大，其对CAP的诊断特异性较低，因此，WBC不能作为单独诊断CAP的理想指标[8-9]。中性粒细胞分数是反映全身炎性反应的重要指标之一[10]。PCT由116个氨基酸组成，相对分子质量为13 kD。研究表明，健康人PCT水平较低，细菌感染时PCT水平明显升高，且不受体内激素水平影响，可反映CAP患者病情[11]。目前，WBC、中性粒细胞分数、PCT的检测方法简单、迅速，且价格低廉。本研究结果显示，46例胸部X线检查无明显异常CAP患者WBC为(7.88±2.82)×109/L，中性粒细胞分数为(69.4±2.3)%，PCT水平为(0.14±0.05)μg/L，提示胸部X线检查无明显异常的CAP患者常伴有炎性反应，存在细菌感染。

研究表明，典型CAP患者胸部X线检查示影斑片状浸润影、肺叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变等[12]。本研究结果显示，46例胸部X线检查无明显异常的CAP患者胸部CT检查结果示双肺纹理增粗7例(占15.2%)，双肺结节1例(占2.2%)，提示部分CAP患者胸部X线检查虽无典型CAP征象，但仍存在肺功能损伤；本组患者误诊率为86.9%，经治疗后治愈40例(占86.9%)，好转5例(占10.9%)，无效1例(占2.2%)，提示胸部X线检查无明显异常的CAP患者误诊率较高，但经治疗后转归良好。

综上所述，胸部X线检查无明显异常的CAP患者的临床表现无特异性，误诊率较高，但经治疗后转归良好。因此，临床对存在CAP临床表现但胸部X线检查无明显异常患者应进一步完善胸部CT检查以明确诊断，避免漏诊。此外，C反应蛋白是目前临床诊断CAP的常用指标之一，且灵敏度和特异度较高[12]，但本组患者未进行C反应蛋白检查，所得结果、结论仍有待进一步验证。

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